Formulaire d'isncription pour LA OFF 2012A remplir très lisiblement en majuscule et à joindre au dossier.

PrénomNomAdresseCode PostalVillePaysNuméro de SIRETCode APENuméro MDATéléphoneE-mailNationalitéAnnée de naissanceFormation

Nom des œuvres envisagées pour l'exposition et désignation (peinture, scultupre, installation, photo, vidéo, autre).

Centre culturel Saint-Exupéry Reims