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Formulaire de présentation d’un projet
APPEL DE PROJETS APPROPRIATION DU NUMÉRIQUE EN CULTURE DANS LES RÉGIONS DE L'OUTAOUAIS, DE L'ABITIBI-TÉMISCAMINGUE ET DU NORD-DU-QUÉBEC
1. Identification
2. Description du projet
Nom de l’organisme :
Numéro d’entreprise du Québec (NEQ) au Registraire des entreprises :
Discipline ou secteur d’activité :
Adresse du siège social : Code postal :
Nom de la personne responsable de la demande :
Fonction :
Téléphone : Poste : Courriel :
Titre du projet :
Date prévue de réalisation Du (année-mois-jour) : Au (année-mois-jour) :
Coût total du projet : Montant de l’aide financière demandée :
Description du projet (résumé) :
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2. Description du projet (suite)
Contexte et justification :
Objectifs :
Secteur et champ d’intervention visés par le projet
Liste des partenaires associés au projet
Secteur d’intervention :
Champ d’intervention :
1 :
2 :
3 :
4 :
5 :
6 :
7 :
8 :
9 :
10 :
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2. Description du projet (suite)
Équipe de réalisation
Nom Fonction Organisation
1 :
2 :
3 :
4 :
5 :
6 :
7 :
8 :
9 :
10 :
Expérience et compétences de l’équipe de réalisation :
3. Données
Durée du projet (nombre de semaines) :
Nombre de personnes équivalentes temps complet (ETC) qui seraient affectées au projet :
Nombre d’heures de bénévolat prévues pour la réalisation du projet (s’il y a lieu) :
Pourcentage du projet réalisé en sous-traitance (s’il y a lieu) :
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Revenus
Subventions (provenance) Aide confirmée Somme prévue ($)
Municipalité (préciser)
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Instance ou organisme régional (préciser)
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Gouvernement provincial (préciser)
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Gouvernement fédéral (préciser)
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Autres (préciser)
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Sous-total A
Identification des autres partenaires (préciser) Aide confirmée Somme prévue ($)
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Sous-total C
Organisme demandeur Aide confirmée Somme prévue ($)
Participation financière : Oui Non
Services : Oui Non
Sous-total B
Total des revenus ( A + B + C )
4. Budget
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4. Budget (suite)
Dépenses
Dépenses admissibles Description Somme prévue ($)
Main d’œuvre incluant les avantages sociaux
Location d’équipement ou de locaux
Achat de matériel ou d’équipement
Étude et expertise-conseil
Sous-traitance
Promotion
Déplacement
Administration
Frais imprévus
Autres (préciser)
Sous-total D
Dépenses non admissibles (préciser) Description Somme prévue ($)
Sous-total E
Total des dépenses ( D + E )
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5. Retombées du projet
Retombées escomptées dans le secteur d’intervention visé :
Retombées escomptées sur le territoire visé, notamment auprès de la population :
6. Documents numérisés à joindre au formulaire de demande
7. Signature
8. Envoi de votre formulaire
Formulaire du budget
CV des membres de l’équipe du projet ou notices biographiques
Calendrier de réalisation
États financiers les plus récents (s’il s’agit d’un organisme)
Résolution adoptée par les autorités compétentes sur la demande d’aide financière et sur le mandataire (s’il s’agit d’un organisme)
Lettre d’engagement des partenaires (pour l’aide financière confirmée)
J’ai pris connaissance des critères d’admissibilité et des règles applicables pour l’appel de projets. J’accepte les conditions du programme et je conviens de respecter la décision du comité. Je confirme que les renseignements fournis à l’appui de la présente demande d’aide sont exacts et complets.
Remplir le formulaire, joindre les documents requis numérisés et les transmettre par courriel, au plus tard le 15 janvier 2019, en inscrivant dans l’objet du courriel « Appel de projets – Numérique ».
Renseignements : 819 763-3517, poste 229
Signature : Date (année-mois-jour) :