Formation pour la rédaction de demandes de subventions en recherche translationnelle - programme BRiDGES de la

FIDBRiDGES, un projet de la FID soutenu par une bourse d'études accordée par Eli Lilly and CompanyFormation et supports développés par K. M. Venkat Narayan et Mary Beth Weber Rollins School of Public Health, Emory University

Remerciements

• Pour leurs idées, leurs commentaires, leurs diapositives et leur aide, nous tenons à remercier :– Frank Vinicor– Edward Gregg– Carol Mangione– Monique Hennink– Russell Glassgow– Michael Engelgau– David Williamson– Ping Zhang– Mark Hutcheson

Introduction à la recherche translationnelle

RECHERCHEFONDAMENTALE

EFFICACITÉ POTENTIELLE

EFFICACITÉ RÉELLE

EFFICIENCE

DISPONIBILITÉ

DISTRIBUTION

DETSKY, 1990

La recherche translationnelle convertit les connaissances actuellement disponibles en mesures utiles pour la pratique clinique et en santé publique au quotidien. Elle a pour but d'évaluer la mise en œuvre des standards de soin, de comprendre les obstacles à leur application et d'intervenir à tous les niveaux des soins et de la santé publique afin d'améliorer la qualité des soins et l'état de santé, en ce compris la qualité de vie.

Narayan et al. Ann Intern Med, 2004

Comparaison entre recherche étiologique et translationnelle• Comprendre la cause

• Efficacité potentielle

• Facteurs au niveau du patient (essentiellement biologiques)

• Validité interne

• Cible : cas rares

• Bienfait relatif

• Qualité = facteur absolu et statique

• Santé parfaite pour quelques-uns

Changer la pratique

Efficacité réelle

Facteurs au niveau du patient, du prestataire et du système

Généralisabilité

Cible : cas courants

Bienfait absolu

Qualité = facteur relatif et dynamique

Santé optimale pour beaucoupNarayan et al. Diabetes Care

Types de recherche translationnelle

• La translation de phase 1 (dite "du banc d'essai au chevet") applique des découvertes scientifiques élémentaires aux soins de santé dans des conditions contrôlées, c'est-à-dire dans le cadre de la recherche clinique.

• La translation de phase 2 encourage l'adoption des résultats de recherches cliniques prometteuses par le système de soins de santé de la communauté dans des conditions non contrôlées et (souvent) non contrôlables.

http://www.niddk.nih.gov/fund/other/Diabetes-Translation/conf-publication.pdf

Principes posés par un observateur raisonnable

• Toute nouvelle science biomédicale et comportementale prometteuse doit être proposée de manière rapide et universelle à tout patient susceptible d'en bénéficier

• L'amélioration de la condition humaine rendue possible grâce à la nouvelle science doit être suffisante pour favoriser l'adoption de cette dernière à grande échelle par notre système de soins de santé et les patients concernés

C'est malheureusement rarement le cas• Dans le monde réel, la

translation de phase 2 tâtonne avec, pour résultat, une situation très inégale, extrêmement fragmentaire et décevante d'un point de vue social

Les choses peuvent toutefois changer

• Mise en œuvre de projets de recherche translationnelle bien conçus

• Ce séminaire vise à vous donner :– Des informations sur les composantes

nécessaires d'un projet– Des conseils pour la rédaction d'une

demande de subvention– Des solutions pour éviter les pièges

courants

Rédaction d'une demande de subvention pour la recherche

translationnelle

Vue d'ensemble de la présentation

1. Objet et objectifs de l'étude

2. Contexte

3. Plan de la recherche

4. Durabilité

5. Budget

1. Objet et objectifs de l'étude

Objet et objectifsObjet : Évaluer l'efficacité, la rentabilité et la durabilité d'un programme communautaire de prévention du diabète à Chenaï, en Inde, au moyen d'un essai contrôlé randomisé englobant 700 personnes au stade du pré-diabète bénéficiant soit de conseils standard sur le style de vie, soit d'une intervention sur le style de vie intensive, peu coûteuse et adaptée au contexte culturel

– Objectif 1 : Évaluer l'efficacité de l'intervention sur le style de vie en mesurant les changements entre les groupes par rapport à : • Résultat principal : incidence du T2DM • Résultats secondaires : poids, pourcentage de graisse

corporelle, indice de masse corporelle, rapport taille-hanches, glycémie à jeun, pression artérielle, lipides dans le plasma, activité physique et régime alimentaire

Objet : Évaluer l'efficacité, la rentabilité et la durabilité d'un programme communautaire de prévention du diabète à Chenaï, en Inde, au moyen d'un essai contrôlé randomisé englobant 700 personnes au stade du pré-diabète bénéficiant soit de conseils standard sur le style de vie, soit d'une intervention sur le style de vie intensive, peu coûteuse et adaptée au contexte culturel

– Objectif 1 : Évaluer l'efficacité de l'intervention sur le style de vie en mesurant les changements entre les groupes par rapport à : • Résultat principal : incidence du T2DM • Résultats secondaires : poids,

pourcentage de graisse corporelle, indice de masse corporelle, rapport taille-hanches, glycémie à jeun, pression artérielle, lipides dans le plasma, activité physique et régime alimentaire

Objet : Précise la finalité de l'étude de manière explicite, en incluant des détails essentiels sur la recherche. Cet objet peut également prendre la forme d'une question ou d'une hypothèse.

Objet : Évaluer l'efficacité, la rentabilité et la durabilité d'un programme communautaire de prévention du diabète à Chenaï, en Inde, au moyen d'un essai contrôlé randomisé englobant 700 personnes au stade du pré-diabète bénéficiant soit de conseils standard sur le style de vie, soit d'une intervention sur le style de vie intensive, peu coûteuse et adaptée au contexte culturel

– Objectif 1 : Évaluer l'efficacité de l'intervention sur le style de vie en mesurant les changements entre les groupes par rapport à : • Résultat principal : incidence du T2DM • Résultats secondaires : poids,

pourcentage de graisse corporelle, indice de masse corporelle, rapport taille-hanches, glycémie à jeun, pression artérielle, lipides dans le plasma, activité physique et régime alimentaire

Objet : Évaluer l'efficacité, la rentabilité et la durabilité d'un programme communautaire de prévention du diabète à Chenaï, en Inde, au moyen d'un essai contrôlé randomisé englobant 700 personnes au stade du pré-diabète bénéficiant soit de conseils standard sur le style de vie, soit d'une intervention sur le style de vie intensive, peu coûteuse et adaptée au contexte culturel

– Objectif 1 : Évaluer l'efficacité de l'intervention sur le style de vie en mesurant les changements entre les groupes par rapport à : • Résultat principal : incidence du T2DM • Résultats secondaires : poids,

pourcentage de graisse corporelle, indice de masse corporelle, rapport taille-hanches, glycémie à jeun, pression artérielle, lipides dans le plasma, activité physique et régime alimentaire

Objet : Évaluer l'efficacité, la rentabilité et la durabilité d'un programme communautaire de prévention du diabète à Chenaï, en Inde, au moyen d'un essai contrôlé randomisé englobant 700 personnes au stade du pré-diabète bénéficiant soit de conseils standard sur le style de vie, soit d'une intervention sur le style de vie intensive, peu coûteuse et adaptée au contexte culturel

– Objectif 1 : Évaluer l'efficacité de l'intervention sur le style de vie en mesurant les changements entre les groupes par rapport à : • Résultat principal : incidence du T2DM • Résultats secondaires : poids,

pourcentage de graisse corporelle, indice de masse corporelle, rapport taille-hanches, glycémie à jeun, pression artérielle, lipides dans le plasma, activité physique et régime alimentaire

Objet : Évaluer l'efficacité, la rentabilité et la durabilité d'un programme communautaire de prévention du diabète à Chenaï, en Inde, au moyen d'un essai contrôlé randomisé englobant 700 personnes au stade du pré-diabète bénéficiant soit de conseils standard sur le style de vie, soit d'une intervention sur le style de vie intensive, peu coûteuse et adaptée au contexte culturel

– Objectif 1 : Évaluer l'efficacité de l'intervention sur le style de vie en mesurant les changements entre les groupes par rapport à : • Résultat principal : incidence du T2DM • Résultats secondaires : poids,

pourcentage de graisse corporelle, indice de masse corporelle, rapport taille-hanches, glycémie à jeun, pression artérielle, lipides dans le plasma, activité physique et régime alimentaire

Objet : Évaluer l'efficacité, la rentabilité et la durabilité d'un programme communautaire de prévention du diabète à Chenaï, en Inde, au moyen d'un essai contrôlé randomisé englobant 700 personnes au stade du pré-diabète bénéficiant soit de conseils standard sur le style de vie, soit d'une intervention sur le style de vie intensive, peu coûteuse et adaptée au contexte culturel

– Objectif 1 : Évaluer l'efficacité de l'intervention sur le style de vie en mesurant les changements entre les groupes par rapport à : • Résultat principal : incidence du T2DM • Résultats secondaires : poids, pourcentage

de graisse corporelle, indice de masse corporelle, rapport taille-hanches, glycémie à jeun, pression artérielle, lipides dans le plasma, activité physique et régime alimentaire

Objectif : Décrit la manière dont les chercheurs

répondront à la question de la recherche

Objet et objectifs

• Objet 1 :

L'éducation des pairs et les groupes de soutien peuvent-ils être utilisés pour influencer les choix liés au style de vie et prévenir l'obésité chez les hommes vivant à Karachi ?

Exemple d'objet

• Objet 1 :

L'éducation des pairs et les groupes de soutien peuvent-ils être utilisés pour influencer les choix liés au style de vie et prévenir l'obésité chez les hommes vivant à Karachi ?

• Problèmes :– Conception de l'étude ?– Le résultat concernant les choix liés au

style de vie est vague

Objet et objectifs : informations générales

• Commencez par un résumé de la nécessité de cette recherche

• Indiquez clairement l'objectif principal de vos recherches sous la forme de buts à atteindre ou d'une hypothèse

• Décrivez brièvement le déroulement du projet au travers d'objectifs ou d'un paragraphe

• Longueur : 1-2 pages

Objet et objectifs : informations générales

• Après avoir lu la section Objet, le lecteur doit être en mesure de :– Établir la nécessité de votre projet– Reconnaître la nécessité du projet– Résumer l'objectif principal et les

méthodes générales de votre projet– Être impatient et intéressé à l'idée de

lire le reste de votre proposition

Questions et discussion

2. Contexte

Contexte

• Résumé de la littérature pertinente– Le problème auquel s'attaque votre

projet– D'autres études abordant ce problème– Mise en exergue des lacunes de la

littérature– La recherche au cœur de la translation– Défense des théories et des méthodes

que vous utilisez– Terminer par un résumé clair

• Recherche préliminaire• Longueur : 1-2 pages

Contexte

• La section Contexte doit être :– Complète mais succincte– Bien écrite– Facile à lire et à suivre

• Sous-titres

– Pertinente

Questions et discussion

3. Plan de la recherche

Composantes du plan de la recherche

a. Conception de l'étude

b. Résultats

c. Test de l'étude

d. Échantillon de l'étude

e. Calendrier

f. Intervention

g. Plan d'analyse des données

h. Personnel clé

i. Problèmes éthiques

Composantes du plan de recherche

a. Conception de l'étude

b. Résultats

c. Test de l'étude

d. Échantillon de l'étude

e. Calendrier

f. Intervention

g. Plan d'analyse des données

h. Personnel clé

i. Problèmes éthiques

Choix de la conception de l'étude la plus pertinente

• Conception de l'étude– Doit être étroitement liée à l'objet de

l'évaluation

– Doit reposer sur un cadre théorique de changement comportemental

– Doit d'abord envisager des conceptions randomisées

– Des conceptions non randomisées ou dans le cadre desquelles l'unité de randomisation n'est pas le participant peuvent s'avérer plus appropriées pour les questions qui touchent à la recherche translationnelle

Choix de la conception de l'étude

• L'un des défis de la recherche translationnelle est que les interventions sont généralement complexes (plusieurs facettes avec des changements simultanés en divers endroits de l'organisation)

• Le contrôle exercé par le chercheur sur la mise en œuvre de l'intervention est variable

Eccles M, et al. Qual Saf Health Care 2003 ; 12 ; 47-52

Étapes clés du plan de la recherche avant l'étude définitive• Développement d'une base

théorique pour l'intervention

• Définition des composants de l'intervention

• Études préliminaires des données observationnelles + recherche qualitative afin de peaufiner l'intervention et l'évaluation planifiée

• Évaluation définitiveEccles M, et al. Qual Saf Health Care 2003 ; 12 ; 47-52

Types d'études

• Conceptions non expérimentales quantitatives

• Conceptions expérimentales quantitativeso Randomisation

• Conceptions qualitatives • Interventions multifactorielles à

plusieurs niveaux• Recherche communautaire

participative

Conceptions non expérimentales quantitatives• Conceptions transversales

• Non contrôlées avant et après (études de cohorte observationnelles longitudinales)

• Contrôlées avant et après

• Analyses chronologiques

• En recherche translationnelle, il peut y avoir des obstacles politiques, pratiques et éthiques aux conceptions randomisées – celles-ci doivent néanmoins être envisagées en premier

Conceptions non expérimentales quantitatives• Le contrôle sur la mise en œuvre de

l'intervention peut être limité…– Point fort : très "monde réel"– Point faible : difficile de déterminer ce qui s'est

réellement passé ou les "résultats" qui auraient changé

– Le chercheur doit documenter la mise en œuvre à travers des environnements hétérogènes

• L'absence de contrôles randomisés constitue toujours une menace pour la validité interne, mais ce choix doit être replacé dans le contexte de la question de la recherche et des objectifs de l'étude

Non contrôlées avant et après

• Faciles à réaliser

• Les tendances séculaires font qu'il est difficile d'imputer les changements à l'intervention

• Surestimation probable du bienfait des interventions visant à améliorer la qualité

Contrôlées avant et après

• Une population de contrôle présentant des caractéristiques similaires est identifiée

• Des données de référence et post-intervention sont recueillies auprès des populations de contrôle et ayant fait l'objet de l'intervention

• Protège contre les tendances séculaires

• Les caractéristiques de base peuvent différer, même au sein de groupes bien équilibrés

Contrôlées avant et après

• L'examen de l'ampleur des changements au sein du groupe n'est pas pertinent

• Les analyses de ces données doivent prendre en compte le regroupement par site, en particulier si l'intervention se fait au niveau organisationnel

Conceptions chronologiques

• L'intervention améliore-t-elle les soins davantage que la tendance séculaire observée ?

• Exige la collecte de données à de multiples reprises tant avant qu'après l'intervention afin de comprendre l'ampleur de la tendance séculaire

• L'analyse doit expliquer l'auto-corrélation de données recueillies en de multiples points dans le temps

• Point fort : aucun groupe de contrôle n'est nécessaire– Points faibles : vous devez recueillir des données à plusieurs

reprises et la conception n'empêche pas la survenue d'autres événements en même temps que l'intervention

Types d'études de l'intervention

• Essais randomisés ou quasi randomisés• Série chronologique interrompue

– Intervention définie– 3 points dans le temps avant et après

• Études non randomisées avec des contrôles sur un deuxième site– Données recueillies avant et après

l'intervention– L'interprétation dépend de la comparabilité

des sites• La plupart consistent en des évaluations

intra-systèmes plutôt qu'inter-systèmes

Conceptions expérimentales quantitatives

• Essais contrôlés randomisés au niveau de patients individuels

• Essais contrôlés randomisés par grappes

• Conceptions plus solides pour l'établissement d'une relation causale

• Souvent difficiles à mettre en œuvre…mais il est important de les envisager

Essais contrôlés randomisés

• Considérés comme la solution idéale– Répartition aléatoire entre le groupe de contrôle et celui

faisant l'objet de l'intervention– Meilleure façon de s'assurer que les facteurs connus et

inconnus susceptibles d'influencer l'efficacité de l'intervention sont équilibrés au sein des deux groupes de comparaison

• En plus d'être longs, coûteux et complexes, ces essais peuvent exiger un grand nombre de groupes et les critères d'inclusion stricts limitent la capacité de généralisation

• Ne permettent pas toujours de déterminer si une intervention est à même d'améliorer la pratique d'usage

Randomisation et échantillonnage aléatoire

• Randomisation = processus consistant à répartir des personnes au hasard entre différents groupes d'étude– Contrôle de la confusion

• Échantillonnage aléatoire = processus de sélection d'un groupe aléatoire au sein d'une population plus large– Capacité de généralisation

Niveau de randomisation

• Patient

• Professionnel de la santé

• Cabinet/hôpital

• Groupe de prestataires

• Plan de santé

• Communauté

NIVEAU BAS CONTAMINATIONNIVEAU ÉLEVÉ CAPACITÉ, LOGISTIQUE

Niveau de randomisation

• À des niveaux de randomisation supérieurs, la mesure des caractéristiques pré-intervention revêt une importance cruciale

• Il est impératif de prendre en compte la stratification des caractéristiques de base susceptibles d'influencer l'efficacité de l'intervention

• La randomisation par grappes risque de violer le principe d'indépendance des observations au sein d'une grappe– Deux patients fréquentant le même cabinet ont plus de chances

de présenter des similitudes plus nombreuses que trois patients de cabinets différents

– Nécessité de pouvoir estimer le coefficient de corrélation intra-grappe (ICC)

Randomisation par grappes

• De nombreuses interventions visant à améliorer la qualité se déroulent au niveau du prestataire ou du système, la randomisation au niveau du patient risquant d'entraîner une contamination.

• La randomisation à un niveau supérieur réduit la contamination, mais affecte votre capacité et votre aptitude à détecter des différences de résultats significatives d'un point de vue clinique. Le risque de biais est en outre beaucoup plus grand.

• Il faut donc randomiser à un niveau supérieur, mais recueillir les données au niveau du patient.

Analyse de la randomisation par grappes

• L'analyse au niveau de la grappe utilise celle-ci en tant qu'unité de randomisation et d'analyse.– Chaque groupe est traité en tant que point de donnée

unique (inefficace !)

• Les analyses au niveau du patient sont ajustées en fonction de la grappe.

• Les analyses au niveau du patient permettant d'établir une corrélation entre les grappes sont modélisées de manière explicite ; la nature hiérarchique des données est prise en compte dans l'analyse.

• L'unité de randomisation doit être prise en compte dans toutes les analyses.

Études qualitatives

• Les résultats des études qualitatives peuvent fournir des informations cruciales pour la translation, dans des environnements réels, d'interventions qui se sont avérées efficaces lors d'essais cliniques

• Significations, définitions et caractéristiques du phénomène

• Accroître l'acceptabilité, la pertinence culturelle et la faisabilité

• S'appuyer sur la littérature existante peut ne pas être suffisant

Types de recherche qualitative

1. Observation directe– Observer sans interagir

Types de recherche qualitative

1. Observation directe

2. Documents écrits

Types de recherche qualitative

1. Observation directe

2. Documents écrits

3. Interviews en profondeur– Interviews individuelles– Réunions de groupe

Questions à poser avant d'intégrer la recherche qualitative dans votre étude

• La recherche qualitative est-elle la meilleure solution pour répondre à la question de la recherche ?

• La méthodologie est-elle adaptée à la question de la recherche ?– Justifiez votre méthode de recherche

Études combinant plusieurs méthodes

• "La recherche quantitative excelle pour ce qui est de résumer de gros volumes de données et de faire des généralisations sur la base de perceptions statistiques. La recherche qualitative est quant à elle particulièrement efficace pour ce qui est de "raconter l'histoire" du point de vue du participant, en fournissant de nombreux détails descriptifs qui replacent les résultats quantitatifs dans leur contexte humain."

Trochim, W. M. K., Research Methods Knowledge Base : www.socialresearchmethods.net

Contexte des interventions multifactorielles à plusieurs niveaux• Nous vivons dans des contextes :

patients, familles, prestataires de soins, cliniques, systèmes de santé, sociétés

• Il est difficile de changer les comportement et d'améliorer la qualité

• Des interventions multiples sont plus efficaces qu'une intervention unique

• Le diabète et l'obésité sont des conditions chroniques : modèles de soins chroniques / maladie chronique

Recherche communautaire participative

• Cible au sein de la communauté : populations généralement vulnérables et difficiles à atteindre

• Collaboration : partenaires communautaires et académiques

• Relations d'égalité

• Bienfait de la communauté– Mise en œuvre d’interventions en fin de

compte– Réduction des disparités

Composantes du plan de recherche

a. Conception de l'étude

b. Résultats

c. Test de l'étude

d. Échantillon de l'étude

e. Calendrier

f. Intervention

g. Plan d'analyse des données

h. Personnel clé

i. Problèmes éthiques

Résultats de l'étude

• Un résultat principal

• Un ou plusieurs résultats secondaires

• Résultats à court, moyen et long terme

Objet : Évaluer l'efficacité, la rentabilité et la durabilité d'un programme communautaire de prévention du diabète à Chenaï, en Inde, au moyen d'un essai contrôlé randomisé englobant 700 personnes au stade du pré-diabète bénéficiant soit de conseils standard sur le style de vie, soit d'une intervention sur le style de vie intensive, peu coûteuse et adaptée au contexte culturel

– Objectif 1 : Évaluer l'efficacité de l'intervention sur le style de vie en mesurant les changements entre les groupes par rapport à : • Résultat principal : incidence du T2DM • Résultats secondaires : poids, pourcentage

de graisse corporelle, indice de masse corporelle, rapport taille-hanches, glycémie à jeun, pression artérielle, lipides dans le plasma, activité physique et régime alimentaire

Continuum des résultats au niveau des soins de santé

Résultats immédiats

ApprentissageConnaissancesAcquisition de compétences Changement

decomportement

Résultats intermédiaires

Amélioration des indicateurs

cliniques

Résultats post-intermédiaires

Amélioration de l'état de santé

Résultats à long terme

Résultats de l'étude

• Peuvent avoir un caractère quantitatif ou qualitatif

• Doivent être rationnels par rapport à la conception de l'étude et à la question de recherche

• Doivent être concrets

Que signifie "concret" ?

• Fiable et valide

• Succinct et/ou intéressant

• En rapport avec l'environnement et la question

• Applicable à grande échelle : alphabétisation, culture, langue

• Fardeau raisonnable sur les participants à l'étude

Complexité : la pilule amaigrissante magique

Phase de dissémination Concept % affecté

50 % d'utilisation clinique Adoption 50 %

50 % des cliniciens prescrivent le médicament Adoption 25 %

50 % des patients acceptent le médicament Portée 12,5 %

50 % suivent le régime correctement

Mise en œuvre 6,2 %

50 % de ceux qui le prennent y trouvent des avantages corrects

Efficacité réelle 3,2 %

50 % continuent d'y gagner après 6 mois Maintenance 1,6 %

Dimensions et définitions selon Re-aim

DIMENSION DÉFINITION

PORTÉE

• Taux de participation parmi les personnes éligibles

• Représentativité des participants

EFFICACITÉ POTENTIELLE /

EFFICACITÉ RÉELLE

• Effets sur le résultat principal recherché

• Impact sur la qualité de vie et résultats négatifsA

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www.re-aim.org

Dimensions et définitions selon Re-aim

www.re-aim.org

DIMENSION DÉFINITION

ADOPTION

• Taux de participation au sein des environnements possibles

• Représentativité des environnements participants

MISE EN ŒUVRE• Degré de déroulement de

l'intervention comme prévu• Durée et coûts de l'intervention

MAINTENANCE

• (Individu) Effets à long terme de l'intervention ( 6 mois)

• (Individu) Impact de l'abandon sur les résultats

• (Environnement) Degré de poursuite ou de modification du traitement

Au

niv

eau

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Pourquoi des mesures multiples ?

• Les cliniciens et les décideurs politiques mettent l'accent sur différents problèmes pour plus d'efficacité

• Recherche– Résultats biologiques / économiques– Court terme / long terme– Centrée sur le patient / le prestataire de

soins/système– Au niveau du patient / de l'environnement

Exemples de résultats

• Mesures quantitatives

• Mesures qualitatives

• Types de résultats– Biologiques– Psychosociaux– Comportementaux– Économiques

Mesures quantitatives

• Incidence - pourcentage de nouveaux cas d'une maladie ou d'une condition apparaissant au cours d'une période donnée– Par exemple, 20 % des contrôles et 10 % des

participants du groupe faisant l'objet de l'intervention ont développé le diabète au cours de l'étude

• Prévalence - pourcentage de cas existants d'une maladie ou d'une condition à un moment donné dans le temps– Par exemple, 7,8 % de la population américaine sont

atteints de diabète

Mesures quantitatives

• Risque absolu (différence de risque) - la probabilité qu'un événement survienne chez des personnes non soumises au traitement moins la probabilité d'une telle survenue chez les individus soumis au traitement– Dans le programme de prévention du diabète :

• Incidence du diabète dans le groupe placebo = 11 %

• Incidence du diabète dans le groupe faisant l'objet de l'intervention = 4,8 %

• Risque absolu = 11 % - 4,8 % = 6,2 %

Mesures quantitatives

• Risque relatif - risque de développer une maladie ou un événement en cas d'exposition

Probabilité de survenue chez les personnes exposées Probabilité de survenue chez les personnes non exposées

– La probabilité de développer un cancer est de 20 % chez les fumeurs.

– La probabilité de développer un cancer est de 1 % chez les non-fumeurs.

– Risque relatif = 20. En d'autres termes, les fumeurs ont 20 fois plus de risques que les non-fumeurs de développer un cancer.

=

Mesures quantitatives

• Rapport de cotes - probabilité qu'un événement se produise dans un groupe (p) par rapport à la probabilité que ce même événement se manifeste dans un autre groupe (q)

p/(1-p) p*(1-q)

q/(1-q) q*(1-p)

– Si 90 hommes sur 100 et 20 femmes sur 100 fument, le rapport de cotes du tabagisme chez les hommes par rapport aux femmes sera de 36.

= =

Mesures qualitatives

• Thèmes de discussion

• Opinions

• Connaissances

• Acceptabilité du programme

Résultats biologiques

• Exemples– Incidence du diabète– Glycémie– Hémoglobine A1c

– Poids– Pression artérielle

Résultats psychosociaux

• Exemples– Qualité de vie– Intégration au sein de la communauté– Dépression– Anxiété

Qualité de vie (QV)

• Face à l'augmentation des maladies chroniques, l'importance accordée aux mesures de santé objectives (mortalité et morbidité) diminue au profit de mesures subjectives (santé sexuelle et génésique, QVLS)

• L'image de la personne/du patient gagne en importance

• Importance croissante des aspects économiques

• Changements au niveau de l'organisation et de la fourniture des soins de santé

De quelle manière la qualité de vie est-elle mesurée ?

• La qualité de vie est un concept multidimensionnel correspondant à la perception subjective que se fait un individu de son bien-être physique, émotionnel et social et incluant à la fois des éléments cognitifs (satisfaction, par exemple) et émotionnels (bonheur, par exemple)

Campbell A, et al. The Quality of American Life, New York, Russell Sage, 1976

Mesure de la qualité de vie

• Spécifique à la maladie– Concentration sur des problèmes

spécifiques– Hypoglycémie, injections d'insuline,

autosurveillance de la glycémie, restrictions alimentaires

– DQOL, Diabetes-39, PAID, DTSR

• Générale – Utilisation au sein de groupes

d'individus en bonne santé et malades

Qualité de vie liée à la santé (QVLS)

• La QVLS fait référence à l'impact de certains aspects de la santé d'un individu sur sa qualité de vie ou son bien-être général ou à la valeur qu'un individu accorde à son état de santé

QVLS générale : méthodes de mesure

• Profil de santé : approche non basée sur les préférences (par exemple, SF-36, SIP)– Ne permet pas de produire de score unique – Ne peut pas être utilisée pour une

évaluation économique

• Mesure de l'utilité : approche basée sur les préférences (par exemple, QWB, HUI, EUROQOL)– Permet de produire un score unique – Conçue pour l'évaluation économique

Mesures globales de la qualité de vie (non basées sur les préférences)• Questionnaire de santé Medical

Outcomes Study Short-Form (SF-36, SF-20, SF-12)– Les mesures des limitations du rôle et

du fonctionnement physique et social permettent de cerner les dysfonctionnements comportementaux

– La santé mentale, la perception de l'état de santé général et la douleur reflètent des éléments subjectifs

– Disponible dans de nombreuses langues

Années de vie ajustées sur la qualité (QALY)

• Mesure récapitulative des résultats intégrant la qualité ou l'utilité d'un état de santé avec la durée de survie

Matrice QALY

• Une maladie ou une intervention peut avoir deux effets possibles :– Prolonger la vie– Améliorer la qualité de vie liée à la

santé

• L'indicateur QALY combine ces deux effets selon un processus multiplicatif

Calcul de l'indicateur QALY

• Attribuez un score correspondant à la qualité de l'état de santé au cours des différentes périodes de la survie– Par exemple :

santé optimale = 1 mort = 0 cécité = 0,8

– La "qualité" de l'état de santé est souvent qualifiée d'utilité

• Additionnez les utilités au cours des différentes périodes

QALY gagnées grâce à une intervention

Décès sans le

programme

sans programme

avec programme

Qu

alit

é d

e vi

e li

ée à

la

san

téSanté

optimale

Durée (années)

0

1

Années de vie gagnées ajustées sur la qualité

Décès avec le

programme

Résultats comportementaux

• Exemples– Respect– Phase de changement– Changement de comportement

Résultats économiques

• Exemples– Coût– Coût-efficacité– Coût-utilité

Coût et coût-efficacité

• Les ressources en soins de santé sont limitées

• Certaines interventions ont plus de valeur que d'autres

• Tous les choix de soins de santé faits ont un "coût d'opportunité"

• Les décideurs politiques, les agences de santé publique, les assureurs, les prestataires de soins, les patients, etc. sont tous amenés à faire des choix de soins de santé

Questions abordées par les analyses économiques

• Quel est le coût d'une maladie ?

• Quel est le coût du traitement ou de la prévention de la maladie ?

• Quels sont les avantages par rapport aux coûts ? (Autrement dit, quelle est la valeur des interventions ?)

C

Alternativemoins efficace et plus coûteuse

E

Alternativemoins coûteuse, maismoins efficace

D

Alternativeplus efficaceet moins coûteuse

COÛT

RÉSULTATA

B

Alternative plus efficace,mais plus coûteuse

Conceptions d'étude générales en économie de la santé• Analyses de coût

• Analyses coût-efficacité

• Analyses coût-utilité

Teutsch and Harris, Prevention Effectiveness, 1996

Analyse de coût

• Quel est le coût d'une intervention, d'un programme ou d'une maladie ?

Analyse coût-efficacité

• Outil analytique au moyen duquel les coûts et les effets d'un programme sont comparés à ceux d'un autre programme ou à l'absence d'intervention

• Exprimée en termes de différence de coût divisée par la différence de résultats

Gold et al. Cost-effectiveness in Health and Medicine, 1996

Exemple de coût-efficacité

• Chez les plus de 25 ans, le dépistage dans le cabinet du médecin coûte chaque année 236 449 dollars par année de vie gagnée en comparaison avec l'absence de dépistage.

CDC Diabetes Cost-effectiveness Group, JAMA, 1998

Analyse coût-utilité

• Type d'analyse coût-efficacité dans le cadre de laquelle le résultat est ajusté afin de refléter l'impact de l'intervention sur la qualité de vie

• Définie comme la différence de coût divisée par la différence d'années de vie gagnées ajustées sur la qualité (QALY)

Exemple de coût-utilité

• Chez les plus de 25 ans, l'utilité du coût d'un dépistage opportuniste du diabète est de 56 649 dollars par année de vie ajustée sur la qualité supplémentaire gagnée, en comparaison avec l'absence de dépistage

CDC Diabetes Cost-effectiveness Group, JAMA, 1998

Techniques de base pour la réalisation d'études de coût-efficacité

• Dans le cadre de l'essai : examen des coûts et des effets à l'aide de données réelles recueillies dans le cadre d'un essai clinique

• Sur la base d'un modèle : simulation des coûts et des effets pendant toute la durée de vie à l'aide de modèles et de données mathématiques issus de la littérature

Perspectives de l'étude

• Qui est affecté par les choix en matière d'affectation des ressources de santé ?

• En faveur de qui les décisions sont-elles prises ?

• Qui en retire des avantages en termes de santé et qui paie pour cela ?

• Les réponses à ces questions définissent les perspectives d'une évaluation économique

Gold MR et al. Cost-Effectiveness in Health and Medicine, Oxford University Press, NY, 1996

Trois grandes perspectives

• Système de santé : une organisation de santé peut ne prendre en compte que les coûts liés aux services cliniques qu'elle propose

• Payeur : un employeur peut prendre en compte d'autres coûts affectant la productivité de ses employés

• Sociétal : les coûts directement encourus par les patients sont également pris en compte

Concepts liés aux coûts

• Coût d'opportunité

• Coût marginal

• Actualisation du temps

• Types de coûts

Définition économique

• Dans la théorie économique, le terme "coûts" fait référence à la valeur des avantages escomptés, lesquels peuvent être ou non mesurables en dollars

Richardson J. Economic evaluation of health promotion : Friend or foe ?Aust NZ J Public Health 1998 ; 22:247-53.

Coût d'"opportunité"

• Dans la mesure où il est impossible de dépenser un même dollar à deux endroits à la fois, le coût d'opportunité est la valeur de l'opportunité escomptée en dépensant les ressources à un endroit et pas à un autre

Coûts "marginaux" ou totaux

• L'évaluation économique des interventions de santé se préoccupe généralement des coûts marginaux et pas des coûts totaux d'une intervention.

Richardson J. Aust NZ J Public Health 1998 ; 22:247-53.

Qu'entend-on par "marginal" ?

• Le terme "marginal" représente simplement la différence entre deux quantités.

• Le coût marginal est calculé en soustrayant du coût total de A le coût total de B :

Coût marginal = $A - $B

Actualisation du temps

• Pratique consistant à réduire la valeur des coûts lorsqu'ils surviennent dans le futur de manière à pouvoir les comparer aux coûts actuels

Richardson J. Aust NZ J Public Health 1998 ; 22:247-53.

Actualisation du temps : pourquoi ?

• Les fonds qui ne sont pas dépensés dans des programmes de santé peuvent être investis et rapporter un intérêt. – Ces fonds pourront être utilisés à une date

ultérieure pour acheter plus de soins de santé. – Mais, une fois cette date ultérieure atteinte,

le même argument pourrait être avancé.– Ces fonds pourraient dès lors ne jamais être

utilisés pour couvrir des dépenses de santé.• D'où la nécessité d'exprimer les coûts en

fonction de la même période de temps, c'est-à-dire la valeur actuelle.

Richardson J. Aust NZ J Public Health 1998 ; 22:247-53

Actualisation du temps : conversion des coûts futurs à la valeur actuelle

Année 1

Année 2

Année 3

Année 4 Valeur actuelle

Projet A

Coût=30 000

30 000

---- ----- ---- 30 000

Projet B

Coût=30 000

6 000 8 000 8 000 8 000 6 000

+8 000/(1+0,03)

+8 000/(1+0,03)2

+8 000/(1+0,03)3

= 28 629

Types de coûts

• Médicaux directs :– Coûts de l'intervention elle-même

• ex. : temps consacré par le médecin, tests de laboratoire – Coûts des soins de routine

• ex. : traitement de complications microvasculaires– Coûts du traitement des effets secondaires

• ex. : hypoglycémie

• Non médicaux directs :– Coûts encourus par le patient

• ex. : tapis roulant, chaussures de sport

• Indirects :– Coût de la perte de productivité due à la

maladie– Coût de la perte de productivité due au décès

Mesures de la "valeur"

• Rapport coût-efficacité

• Année de vie ajustée sur la qualité

• Rapport coût-utilité

Rapport coût-efficacité

• Rapport coût-efficacité = différence de coût divisée par la différence d'efficacité

• Différence de coût = coût avec un programme − coût sans le programme

Que couvre le coût ?

Coût total =

Coûts médicaux directs +

Coûts non médicaux directs +

Coûts indirects

Que couvre l'efficacité ?

• L'efficacité est une mesure des résultats de santé

• Exemples :– Nombre de cas de diabète évités– Nombre de jours de vision épargnés – Nombre d'années de vie gagnées

Composantes du plan de recherche

a. Conception de l'étude

b. Résultats

c. Test de l'étude

d. Échantillon de l'étude

e. Calendrier

f. Intervention

g. Plan d'analyse des données

h. Personnel clé

i. Problèmes éthiques

Mesure des résultats de l'étude

• Vous devez prévoir ce qui suit lors de la conception de votre étude :– La manière dont les résultats seront

mesurés– L'utilisation de tests/instruments

d'étude validés – Le calendrier des tests de l'étude– Attitude raisonnable vis-à-vis de

l'ampleur des changements

Éléments à inclure dans votre demande de subvention• Présentez un tableau de tous les tests de

l'étude et le programme des tests

• Décrivez la procédure que vous suivrez pour mesurer l'ensemble des résultats principaux et secondaires, ainsi que les autres résultats

• Incluez des descriptions des tests de dépistage, de base et de suivi

• Évaluez l'efficacité de la randomisation et du recrutement, ainsi que le respect

Test de l'étude

• Décrivez clairement la procédure de collecte des données– Quelles méthodes utiliserez-vous pour

enregistrer les données ?– Qui collectera les données ?– Quand et où la collecte des données

s'effectuera-t-elle ?– Soyez systématique dans la collecte des

données et la génération de rapports– Expliquez en quoi vos choix sont liés à

la question de la recherche

Composantes du plan de recherche

a. Conception de l'étude

b. Résultats

c. Test de l'étude

d. Échantillon de l'étude

e. Calendrier

f. Intervention

g. Plan d'analyse des données

h. Personnel clé

i. Problèmes éthiques

Échantillon de l'étude

• Votre échantillon doit refléter la communauté cible plus large

• Critères d'exclusion et d'inclusion

• Recrutement– Quelle est la population visée par votre

étude ?– Comment et où entrerez-vous en

contact avec ? – Pour une recherche qualitative, le but

est de recruter un échantillon riche en informations

Taille de l'échantillon

• Capacité - probabilité de rejet d'une hypothèse fausse nulle (1-β)

• Dépend de la conception de l'étude et de la méthode de randomisation, de la capacité souhaitée, du taux d'erreurs de type I et du résultat étudié– Logiciels : SIZ, PASS, Egret– Calculatrices de taille d'échantillon en

ligne

Taille de l'échantillon

• Exemples de calculatrices de la taille de l'échantillon en ligne (voir le polycopié) :

– http://www.openepi.com/Menu/OpenEpiMenu.htm

– http://stat.ubc.ca/~rollin/stats/ssize/

Composantes du plan de recherche

a. Conception de l'étude

b. Résultats

c. Test de l'étude

d. Échantillon de l'étude

e. Calendrier

f. Intervention

g. Plan d'analyse des données

h. Personnel clé

i. Problèmes éthiques

Activité

Mois1 2 3 4 5 6 7 8 9

Recrutement et dépistageTest de base et randomisation

Calendrier de l'étude

Composantes du plan de recherche

a. Conception de l'étude

b. Résultats

c. Test de l'étude

d. Échantillon de l'étude

e. Calendrier

f. Intervention

g. Plan d'analyse des données

h. Personnel clé

i. Problèmes éthiques

Intervention

• Décrivez les groupes de contrôle et faisant l'objet de l'intervention– Ne réinventez pas la roue - utilisez des

interventions déjà testées chaque fois que possible

• Procédures de randomisation

• Cadre théorique

Cadres théoriques pour la recherche comportementale

1. Phases de changement

2. Modèle de croyances en matière de santé

3. Locus de contrôle

4. Diffusion des innovations

1. Phases de changement

http://www.adultmeducation.com/FacilitatingBehaviorChange.html

2. Modèle de croyances en matière de santé

http://en.wikipedia.org/wiki/Health_Belief_Model

3. Locus de contrôle

• Aspect de la personnalité expliquant qui, d'après un individu, contrôle les événements qui se produisent dans sa vie

• Les événements (vie, mort, etc.) peuvent être considérés comme étant contrôlé au niveau interne ou externe :– Interne - l'individu est aux commandes de sa

vie– Externe - quelque chose ou quelqu'un -

l'environnement, d'autres personnes, une puissance supérieure - contrôle les décisions et la vie de l'individu

4. Diffusion des innovations

http://cq-pan.cqu.edu.au/david-jones/Reading/Adoption/onweb/

Composantes du plan de recherche

a. Conception de l'étude

b. Résultats

c. Test de l'étude

d. Échantillon de l'étude

e. Calendrier

f. Intervention

g. Plan d'analyse des données

h. Personnel clé

i. Problèmes éthiques

Logiciels d'analyse et de gestion des données

• Saisie et gestion des données : – Excel, Access

• Analyse des données textuelles :– Nudist, Atlas/ti, MAXqda

• Analyse des données quantitatives :– Epi Info, SAS, SUDAAN, Stata, WesVar, SPSS

Plan d'analyse des données

• Un plan d'analyse des données doit inclure une descriptions des points suivants :– Comment et dans quelles unités les

résultats seront mesurés– Comment la randomisation, le taux de

réponse, la rétention et le respect seront mesurés

– Comment la qualité des données sera assurée et évaluée

– Comment les données seront protégées

Plan d'analyse des données

• Un plan d'analyse des données doit inclure une description des points suivants (suite) :– Comment les données seront analysées

–Données quantitatives : traitement des variables continues et catégoriques et des tests statistiques planifiés

–Données qualitatives : et/ou description de l'analyse des données textuelles

– Répertoriez tous les programmes d'analyse ou de gestion des données qui seront utilisés

Plan d'analyse des données

• Soyez précis à propos des procédures d'analyse des données et fournissez des références

• Pour la recherche qualitative– Soyez clair sur la manière dont les

thèmes sont dérivés– Soyez systématique dans votre analyse

pour éviter tout biais

• Consultez un expert

Biais

• Types de biais– Biais de sélection

• Biais de Berkson– Erreur de classification (biais

d'information)• Biais de mémoire

– Confusion• Alcool et risque de cancer buccal

Comment traiter les biais

• La confusion doit être prise en charge lors de la phase d'analyse

• Le biais de sélection et l'erreur de classification ne peuvent pas être corrigés d'un point de vue statistique et doivent être évités

Composantes du plan de recherche

a. Conception de l'étude

b. Résultats

c. Test de l'étude

d. Échantillon de l'étude

e. Calendrier

f. Intervention

g. Plan d'analyse des données

h. Personnel clé

i. Problèmes éthiques

Personnel clé

• Constituez une équipe qualifiée et harmonieuse

• Rôle au sein du projet

• Recherche pertinente

Composantes du plan de recherche

a. Conception de l'étude

b. Résultats

c. Test de l'étude

d. Échantillon de l'étude

e. Calendrier

f. Intervention

g. Plan d'analyse des données

h. Personnel clé

i. Problèmes éthiques

Problèmes éthiques

• Population de sujets

• Sources des supports de recherche

• Plan de surveillance des données et de la sécurité

• Risques potentiels

• Avantages anticipés

Sujets humains

• Procédures de protection des sujets humains

• Procédures de garantie de la confidentialité

• Procédures de consentement

• Impact de l'étude

Ressources

• http://www.hhs.gov/ohrp/– Liste de contrôle concernant le consentement

éclairé : http://www.hhs.gov/ohrp/humansubjects/assurance/consentckls.htm

• Comités d'évaluation institutionnels/ comités de supervision de la recherche

Questions et discussion

4. Durabilité

Durabilité

La recherche translationnelle est :

"une recherche appliquée approfondie qui s'efforce de traduire les connaissances disponibles afin de les appliquer à la pratique clinique et en santé publique au quotidien"

Narayan KM, et al. Ann Int Med 2004 ; 140: 958-963.

Durabilité

• Éléments à inclure :– La durabilité doit faire partie intégrante

de l'étude – Description détaillée de la manière dont

le programme sera poursuivi• Que signifie "durable" ?• Qui poursuivra le programme au terme

des recherches - des membres de la communauté, l'institut de recherche, etc. ?

• Le projet est-il évolutif ?– Impact futur

Questions et discussion

5. Budget

Budget

• Reportez-vous au polycopié pour obtenir un exemple de budget et de justification du budget

• Commencez le plus tôt possible

• Personnel, déplacements, équipements, test

Justification du budget

• Justifiez les postes du budget

• Expliquez la procédure utilisée pour dériver les coûts– Si l'équipe de l'étude est internationale,

comment le salaire est-il déterminé sur chaque site ?

• Expliquez pourquoi ces postes sont nécessaires

• Ventilez les efforts sous forme de pourcentage

Questions et discussion

Points fondamentaux

Rédaction de la demande de subvention : points fondamentaux• Anticipez les problèmes et prévoyez

des plans pour les éviter

• Réduisez les variations

• Dressez une liste des limitations et expliquez comment elles seront minimisées

• Exposez les coûts et les principales étapes de l'étude de manière claire

Erreurs courantes dans les demandes soumises à la FID : les pièges à éviter 1. Propositions ne relevant pas du

programme BRiDGES

2. Niveau de détail insuffisant

3. Manque de cohérence

4. Lisibilité

2. Niveau de détail insuffisant

• "Pas d'idée claire concernant la portée… les participants et le motif"

• "Manque de clarté concernant les mesures à utiliser"

• "Aucune mention de la manière dont les données seront obtenues"

• "Absence de définitions claires" pour les mesures des résultats

• Aucune description des outils de mesure• "Absence de détails significatifs dans la proposition"• Aucun calcul de la capacité• Absence de documents pour étayer la faisabilité des

tests de l'étude et/ou de l'intervention• "Le cadre théorique… n'est pas défini"

3. Discordances entre les différentes parties de la demande de subvention

• "manque de cohérence entre" les objectifs, les mesures de l'étude et les résultats

• "Le calendrier et les chiffres" ne concordent pas vraiment avec la conception de l'étude

• Les coûts ne reflètent pas tous les éléments de l'étude

4. Lisibilité

• "Les hypothèses ne sont pas articulées correctement"

• "Superficialité de la proposition écrite"

• Incohérences terminologiques

Éviter les pièges courants

• Lisez attentivement l'annonce de la subvention

• Relisez plusieurs fois

• Soumettez votre texte à d'autres lecteurs

Questions et discussion

Activités de groupe et discussion interactive

Critère d'évaluation :dernières réflexions sur la préparation de la demande

de subvention

Listes de contrôle pour les projets de recherche

• Liste de contrôle pour la recherche translationnelle

• STROBE

• QUOROM

Développement de la demande de subvention : dernières réflexions • Commencez le plus tôt possible et établissez un

calendrier• Réfléchissez aux questions spécifiques de

manière claire• Effectuez des recherches documentaires

approfondies sur le sujet• Résumez les objectifs en une page et

soumettez ce résumé à l'avis de vos collègues• Organisez des réunions pour discuter du plan

de l'étude• Formulez et reformulez l'objet et les objectifs

en 1-2 pages

Développement de la demande de subvention : dernières réflexions • Élaborez le plan de l'étude de manière

claire

• Demandez à des tiers de le relire et de le critiquer

• Retravaillez le plan de l'étude

• Rédigez la section Contexte

• Utilisez des tableaux pour les mesures

• Utilisez des diagrammes pour le concept et la conception de l'étude

Développement de la demande de subvention : dernières réflexions

• Rédigez, lisez et relisez plusieurs fois• Demandez à différentes personnes de le lire et de

le commenter• Vérifiez l'orthographe et la grammaire• Évitez les répétitions • Soyez succinct (mais complet) !• Utilisez des résumés et mettez les principaux

points en exergue• Faites en sorte que votre texte suscite l'intérêt de

réviseur• Les deux derniers jours, montrez-vous maniaque

Des questions ?