Post on 16-Dec-2015
Fiche clients pour personne ge
Aides Humaines
Aide technique
( Aide Humaines
( Cannes
( Hospitalisation a domicile
( Dambulateur
( Service de soins infirmiers a domicile
( Fauteuil roulant
( Auxiliaire de Vie
( Se dplace t-il en fauteuil( AIDe domicile
( lve personne
( Aide mnagre
( Monte escalier
( Kinsithrapeute
( Vhicule adapte
( Famille
( Vehicule PMR
tat fonctionnel maitrise seul (e)
( Mange
( Shabiller
( Fait sa toilette
Transfert( assis/debout
( Debout/ coucher
( Aucune Mobilit
Se dplace( Intrieur
( Extrieur
( Conduit
( Possde un vhicule
tat Somatique Actuel( Troubles de dglutition
( Sonde naso-gastrique
( Sonde de Gastrotomie( Incontinence anale
( Poche de colostomie
( Incontinence urinaire
( Protection
( Jour
( Nuit
( Sonde Urinaire
( Dialyses
Pulmonaire( Oxygnothrapie
( Continue
( Discontinue
( Trachotomie
Cardiovasculaire
( Pace MakerFonctions SensoriellesVue
( Sans difficult
( Avec difficult( Perte totale
Oue sans difficult( Sans difficult
( Avec difficult( Perte totale
Parole
( Sans difficult
( Avec difficult( Perte totale
Prothses
( Dentaire
( Bas
( Avec difficult
Prothses
( Auditives
( Gauche
( Droite
( Lunettes
( Lire
( Voir
Fonctions Cognitives
( Troubles amnsiques
Troubles d lorientation
( Bien orient (e) dans le temps et lespace
( Est quelquefois dsoriente (e)
( Dsorientations complte Trouble de jugement
( value les situations et prend des dcisions senses
( value mal les situations
Trouble du comportement
( Bien adapte (e) a lenvironnement
( trouble du comportement mineurs
( Troubles du a comportement qui ncessite une surveillance plus intense
( Tendance a la fugue
( Agitation le jour
( agitation la nuit
Trouble de comprhension
( Comprend bien ce quon lui demande ou explique
( Comprend partiellement mme aprs les explications
( ne comprend pas du tout ce qui se passe autour de lui
tat neuropsychique
( Maladie neurologique connue
Existe-t-il une dpression
( Lgre
( Svre
Existe-t-il une angoisse
( Oui
( Non
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Autres( Escarres
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( Ulcres
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( Hmorrodes
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_______________________________________________________________Personne Aide
Le numro de tlphone dici___________________________________________________________
Le numro durgence_________________________________________________________________
Celui de mon Medecin________________________________________________________________
Prfrence
Quest que vous prfre? _________________________( Sale ( Sucre
( Ptisserie_____________( Laitire / Fromage ___________ ( Fculent______________
( Lgume_____________________ Dteste__________________________________________
tat Civil
Prnom _________________________Nom _______________________________
Date de Naissance_________________Date Naissance__________________________
Sexe ( Fminin ( Masculin
Profession________________________ Tlphone_____________________________
Tlphone Portable_________________
Pathologie
Pathologie _________________________Mdecin _______________________________
No. Mdecin________________________Mdicaments____________________________
Allergie ____________________________Rendez Vous_____________________________
Les Espaces Dintervention
Heure dintervention: ____________________
( Chambre( Salon( Bureau
( Salle Manger( Salle de Bain( Toilette
( Vitre
Aides Actuelles