Faut il encore monter des Faut il encore monter des cathéters de Swan Ganz :cathéters de Swan Ganz :

POUR !!! POUR !!!

Part I : Swan Ganz :

Bénéfice ou Maléfice ?

Cyril Besnard. DESC Réanimation médicale. Nice, Juin 2004

Le cathéter de Swan Ganz Le cathéter de Swan Ganz (PAC) entraîne t’il une (PAC) entraîne t’il une

surmortalité ?surmortalité ?

Le cathéter de Swan Ganz Le cathéter de Swan Ganz entraîne t’il une surmortalité ?entraîne t’il une surmortalité ?

1. Complications classiques

2. 2 Essais concluant à une surmortalité chez les patients porteurs d’un PAC

3. 3 Essais récents prospectifs

4. Conclusions

Complications classiquesComplications classiques

Liées à l’accès veineux centralLiées à la mise en place du cathéterLiées à l’artère pulmonaire

Complications classiquesComplications classiquesaccès veineux centralaccès veineux central

PneumothoraxPonction artérielleHémorragie d’un site non compressible

Embolie gazeuseLésions nerveuses

Pulmonary artery catheter (PAC) complications, Cruz Lopez 2004

Complications classiquesComplications classiques mise en place du cathéter mise en place du cathéter

Arythmies ventriculaires malignes (0,3%)BBdt et BAVlésion artère pulmonaire (0,5%), mortalité

53%

Pulmonary artery catheter (PAC) complications, Cruz Lopez 2004

Complications classiquesComplications classiques cathéter = corps étranger cathéter = corps étranger

Thrombose sous clavièreThrombus intracardiaqueEmbolie pulmonairerupture artère pulmonaireSepsisNœud du cathéter

Pulmonary artery catheter (PAC) complications, Cruz Lopez 2004

Certes les complications potentielles sont nombreuses et graves

mais leur incidence est mal connue.Elles dépendent en partie de l’expérience du

médecin

Complications classiques

Essais concluant à une Essais concluant à une surmortalité chez les patients surmortalité chez les patients

porteurs d’un PACporteurs d’un PAC

2 études rétrospectives de grande échelle sur les IDM

Swan Ganz Swan Ganz Surmortalité ? Surmortalité ?

Rétrospective, descriptive. 3263 IDM entre 19751984Si insuffisance cardiaque ou hypotension

– Surmortalité dans le groupe PAC (p<0.001)

Si choc cardiogénique- Tendance moindre mortalité dans le groupe PAC (NS)

A community…. Gore, Chest 1987;92:721-27

Rétrospective, descriptive. 3263 IDM entre 19751984 Si insuffisance cardiaque ou hypotension

– Surmortalité dans le groupe PAC (p<0.001)

Si choc cardiogénique- Tendance moindre mortalité dans le groupe PAC (NS)

Swan Ganz Swan Ganz Surmortalité ? Surmortalité ?

A community…. Gore, Chest 1987;92:721-27

Rétrospective, descriptive. 3263 IDM entre 19751984 Pratiques évoluent

Si insuffisance cardiaque ou hypotension– Surmortalité dans le groupe PAC (p<0.001)

Si choc cardiogénique- Tendance moindre mortalité dans le groupe PAC (NS)

Swan Ganz Swan Ganz Surmortalité ? Surmortalité ?

A community…. Gore, Chest 1987;92:721-27

Rétrospective, descriptive. 3263 IDM entre 19751984 Pratiques évoluentSi insuffisance cardiaque ou hypotension

– Surmortalité dans le groupe PAC (p<0.001) PAC chez les patients les plus sévères ?

Si choc cardiogénique- Tendance moindre mortalité dans le groupe PAC (NS)

Swan Ganz Swan Ganz Surmortalité ? Surmortalité ?

A community…. Gore, Chest 1987;92:721-27

Une différence statistiquement significative ne préjuge pas du lien de causalité

Swan Ganz Swan Ganz Surmortalité ? Surmortalité ?

A community…. Gore, Chest 1987;92:721-27

Une différence statistiquement significative ne préjuge pas du lien de causalité

D’ailleurs les auteurs ne concluent pas à un effet délétère du catheter de swan Ganz mais à un bénéfice non démontré

Swan Ganz Swan Ganz Surmortalité ? Surmortalité ?

A community…. Gore, Chest 1987;92:721-27

Use of pulmonary artery catheters in Use of pulmonary artery catheters in patients with acute myocardial infarction. patients with acute myocardial infarction. Analysis of experience in 5841 patients in Analysis of experience in 5841 patients in

the SPRINT registry. Zion, Chestthe SPRINT registry. Zion, Chest

Swan Ganz Surmortalité ?

Rétrospective, descriptive. 3263 IDM371 PAC.Si insuffisance cardiaque

– Surmortalité dans le groupe PAC (p<0.001)

Si hypotension ou choc cardiogénique- Pas de différence de mortalité dans le groupe

PAC

Use of PAC in patients with AMI. Analysis of…Zion, Chest, 1990

Swan Ganz Swan Ganz Surmortalité ? Surmortalité ?

Après ajustement et analyse en sous groupes– PAC utilisés chez les patients les plus graves– Pas de différence de mortalité après ajustement

Les auteurs concluent à une surmortalité attribuable à une plus grande sévérité, sans lien avec le PAC

Swan Ganz Swan Ganz Surmortalité ? Surmortalité ?

Use of PAC in patients with AMI. Analysis of…Zion, Chest, 1990

3 Essais récents prospectifs3 Essais récents prospectifs

Pas de surmortalité attribuable au catheter de Swan Ganz

The effectiveness of right heart The effectiveness of right heart catheterization, Connors JAMA 1996catheterization, Connors JAMA 1996

Essais récents prospectifs

Prospective, multicentrique5700 patients de réanimation polyvalentesurvie, durée de séjour, cout.Analyse statistique complexe (régression

logistique multivariée, appariement).

The effectiveness of RHC, Connors JAMA 1996

Essais récents prospectifs

PAC : surmortalité.– OR 1,24 (1,03-1,49)

PAC : surcoût 13600 $PAC : durée séjour +1,8 pts

Essais récents prospectifs

The effectiveness of RHC, Connors JAMA 1996

PAC : surmortalité.– OR 1,24 (1,03-1,49) limite significatif

PAC : surcoût 13600 $ PAC : durée séjour +1,8 j limite significatif

Effet nombre de patients ??? Propensity score discutable ? (ici, n’est pas le reflet

d’une thérapeutique mais celui de la gravité initiale)

Essais récents prospectifs

The effectiveness of RHC, Connors JAMA 1996

Pulmonary artery catheterizationPulmonary artery catheterizationand mortality in critically ill patientsand mortality in critically ill patients

Murdoch, British Journal of Anaesthesia 2000: 611-615

Essais récents prospectifs

Monocentrique, 4200 pts de 19901996Objectif : mortalité accrue chez les porteurs de

PAC.Analyse statistique complexe

– Nombreuses variables recueillies prospectivement– Propensity score– Analyse multivariée par modélisation et

régression logistique

PAC and mortality in critically ill patients. Murdoch, BJA 2000

Essais récents prospectifs

Pas d’ajustement sur la sévérité initiale  surmortalité.

Après ajustement, pas de différence significative Pas de surmortalité attribuable au PAC

PAC and mortality in critically ill patients. Murdoch, BJA 2000

Essais récents prospectifs

Relationship of pulmonary artery catheter use to Relationship of pulmonary artery catheter use to mortality and resource utilization in patients with mortality and resource utilization in patients with

severe sepsissevere sepsis

Tony Yu, Critical care Médicine 2003 Vol 31, n°12: 2734-41

Essais récents prospectifs

2 critères Sepsis sévère

+ Hémocultures positives

1 autres critère Collapsus tensionnel

ou Défaillance respiratoire

ou Défaillance rénale

Relationship of PAC use to mortality, YU, CCM 2003

Essais récents prospectifs

Mortalité hospitalière

Durée de séjour

Relationship of PAC use to mortality, YU, CCM 2003

Essais récents prospectifs

Résultats « non ajustés »Mortalité : 45 % vs 38 % NS (p 0,06)

Durée séjour ICU : PAC + 9,2j (p<0.001)Durée séjour hôpital : PAC +5j (p<0.001)

Relationship of PAC use to mortality, YU, CCM 2003

Essais récents prospectifs

Résultats « ajustés » : Mortalité : 41 % vs 47 % NS (p 0,34)Défaillance rénale chez PAC

– OR 3,5 (1,8-6,7)

Pas d’autre défaillance viscérale corrélées

Relationship of PAC use to mortality, YU, CCM 2003

Essais récents prospectifs

ConclusionsPas de surmortalité liée à la Swan Ganz

mise en évidence dans cet essai. Pas de bénéfice clair non plus ….

Relationship of PAC use to mortality, YU, CCM 2003

Essais récents prospectifs

The incidence of major morbidity in The incidence of major morbidity in critically ill patients managed with critically ill patients managed with

pulmonary artery catheters : a meta-pulmonary artery catheters : a meta-analysisanalysis

Ivanov; Critical Care Médicine. 28(3)615-19, march 2000

Essais récents prospectifs

Données poolées de 12 essais cliniques entre 1970 et 1996.

Concerne 1610 patients.Analyse de la mortalitéAnalyse des défaillances d’organes

Ivanov, Crit Care Med 2000

Essais récents prospectifs

Pas de surmortalité chez les patients porteurs de PAC.

Ivanov, Crit Care Med 2000

Essais récents prospectifs

CONCLUSIONSCONCLUSIONS

ConclusionsConclusions

L’idée d’une surmortalité imputable au cathéter de Swan Ganz provient de quelques études rétrospectives anciennes.– (Sans SVO2, sans débit continu)

ConclusionsConclusions

L’idée d’une surmortalité imputable au cathéter de Swan Ganz provient de quelques études rétrospectives anciennes.– (Sans SVO2, sans débit continu)

De nombreuses études prospectives, plus récentes, avec de puissantes analyses statistiques concluent à une «relative innocuité » de la technique.

ConclusionsConclusions

Même si un bénéfice direct n’est à ce jour pas démontré

Les connaissances hémodynamiques acquises depuis 30 ans sont elles inutiles ?

ConclusionsConclusions

Un essai clinique multicentrique, randomisé en double aveugle n’est clairement pas envisageable

BibliographieBibliographie Pulmonary artery catheter (PAC) complications…Cruz Lopez, Rev Hosp Clin Fac

Med S.Paulo 2004 59(2):77-85, 2004 A community wide assessment of the use of pulmonary artery catheters in patients

with acute myocardial infarction. Gore, Chest 1987;92:721-27 Use of pulmonary artery catheters in patients with acute myocardial infarction.

Analysis of experience in 5841 patients in the SPRINT registry. Zion, Chest 1990;98:1331-35

The effectiveness of right heart catheterization in the initial care of critically ill patients. Conors, JAMA 1996, Sep 18;276(11): 889-97.

The incidence of major morbidity in critically ill patients managed with pulmonary artery catheters : a meta-analysis. Ivanov; Crit Care Médicine Vol 28(3):615-19, march 2000.

Relationship of pulmonary artery catheter use to mortality and resource utilization in patients with severe sepsis. Tony Yu, Crit Care Méd 2003Vol 31, n°12: 2734-41

Faut-il encore monter des cathéters de Swan-Ganz : POUR!!!

PART II: intérêts de la Swan en clinique.

N.Mewton, DESC Réa Med, Nice 06/2004

IndicationsIndications

L’exploration hémodynamique par cathétérisme pulmonaire fait partie des recommandations d’experts pour la prise en charge des patients graves de réanimation.

Bernard GR. JAMA 2000 « Pulmonary Artery Catheterization and Clinical Outcomes »

Recommandations de la SFAR 1996.

Conditions d’utilisationConditions d’utilisation

Utilisation du CAP seulement chez les malades les plus graves.

Recueil et interprétation des données fiables. Connaissance des principes de la physiologie

cardio-vasculaire. Retirer le CAP le plus rapidement possible. Nécessité d’une démarche intellectuelle cohérente

et systématique. C.Perret « Le KT droit en SI » Arnette 1992

« Intensive care physicians' insufficient knowledge of « Intensive care physicians' insufficient knowledge of right-heart catheterization at the bedside: Time to act? »right-heart catheterization at the bedside: Time to act? »

Gnaegi AGnaegi A. ;. ;CriticalCritical CareCare MedicineMedicine. 25(2):213-220, February 1997. 25(2):213-220, February 1997

Enquêtes aux USA et en France sur l’utilisation et la réalisation des mesures avec un CAP:

50% des médecins interrogés ne savent pas bien interpréter les mesures effectuées.

Etudes CliniquesEtudes Cliniques Patients à haut risque chirurgical: (études où

l’utilisation du CAP s’inscrit dans une stratégie d’optimisation bien précise.)

Crit Care Med 2000

Objectif: évaluer l’effet dune stratégie thérapeutique visant à maximaliser le transport en O2 pendant la période per-et post-opératoire immédiate.

Population à risque: (au moins 2 des 3 critères suivants)

- âge > 60 ans

- chirurgie à haut risque (tumorectomie,AAA)

- maladie chronique grave (IC/CMI/BPCO/cirrhose)

Conditionnement: - cathéter artériel et Swan-Ganz

- prélèvement de GDS et sg veineux mêlé réguliers.

Objectifs thérapeutiques fixés dans les deux groupes:

- PAM entre 80 et 110 mmHg - PAPO entre 12 et 16 mmHg

- hématocrite >32% - SaO2 > 94%

- diurèse horaire > 0,5ml/kg

Randomisation et répartition en deux groupes

Groupe Protocole: transport en O2 > 600 ml/min/m2

Groupe contrôle: transport en O2 entre 520 et 600 ml/min/m2

Critère de jugement principal: mortalité post-opératoire à J60, taux de complications cliniques et infectieuses post-opératoires.

Répondeurs: DO2>600 ml/min/m2; VO2>170ml/min/m2; IC >4,5l/min/m2

Résultats:

•37 patients inclus avec absence de différence entre les 2 groupes après randomisation.

•Sur les deux groupes, 13 patients répondeurs et 24 non-répondeurs.

•42% de répondeurs dans le groupe protocole et 27% dans le groupe contôle.

•Mortalité à J60: 50%(9) dans le groupe contrôle contre 15,7%(3) dans le groupe protocole (p<0,05).

•Prévalence des complications cliniques et infectieuses plus importante dans le groupe contrôle (67% contre 37%; p<0,05).

Crit Care Med 2002

Méta-analyse de 21 essais cliniques randomisés où le CAP est utilisé pour optimiser le transport en O2.

populations de chirurgie à haut risque, traumatisés sévères, choc septique.

Objectifs: comparer une prise en charge « normale » à une stratégie d’optimisation « supra-normale » définie par:

- IC > 4,5l/min/m2

- PAPO < 18mmHg

- transport en O2 > 600ml/min/m2

- consommation en O2 > 170ml/min/m2

• Critère de jugement principal: différence entre la mortalité des groupes contrôles et groupes protocole.

Résultats:

Bénéfice statistiquement significatif chez les patients les plus graves, pris en charge précocement et avec optimisation du transport en O2:

différence de mortalité de 23% (p<0,05)

Pas de différence significative chez les patients moins graves, ou pris en charge tardivement et n’améliorant pas leur transport en O2.

Patients en choc septique.Patients en choc septique.

Pas de bénéfice mis en évidence avec le CAP, mais: problème d’hétérogénéité des populations. prise en charge souvent tardive.

« Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock » E. Rivers; NEJM 2001

traitement précoce de malades en choc septique avec stratégie thérapeutique guidée par SVcO2 continue (objectif = SVcO2>70%)

réduction de la mortalité hospitalière de 46,5% à 30,5% (p=0,009)

« Early use of the PAC and « Early use of the PAC and Outcomes in Patients with shock Outcomes in Patients with shock and ARDS. » and ARDS. » Richard.JAMA,2003;290:2713Richard.JAMA,2003;290:2713

Objectif: déterminer les effets sur la survie de l’utilisation précoce d’un CAP chez des patients choqués (sepsis, SDRA ou les 2).

Randomisation et décision de monitorage par PAC ou non. Traitement à la discrétion des soignants.

Patients pris en charge avant 12 heures après le début des premiers signes. PAC mis en place dans les 2h après randomisation.

CJP: mortalité à J28.

Résultats:

-pas de différence significative entre les deux groupes après randomisation

mortalité à J28 = 59,4% gpe PAC vs 61% gpe contrôle (RR=0,97; 95CI=0,86-1,10) p=0,62

Patients en choc cardiogénique /insuffisance cardiaque terminale.

- Très peu d’études sur le sujet, et pourtant utilisation encore importante dans les services d’USIC.

- Outil de monitorage intéressant pour le suivi de l’évolution en continu.

L’utilisation de la Swan-Ganz est L’utilisation de la Swan-Ganz est bénéfique quand:bénéfique quand:

elle est associée à une stratégie d’optimisation hémodynamique pré-définie.(utilisation de cathéter mesurant la SVO2 et le débit cardiaque en continu).

elle s’adresse à des situations cliniques précises et des groupes de patients homogènes (choc septique en phase initiale, patients à haut risque chirurgical)

elle est associée à un traitement précoce.

le tableau hémodynamique initial des patients au moment de la décision de cette stratégie d’optimisation est très anormal.

Faut il encore monter des Faut il encore monter des cathéters de Swan Ganz :cathéters de Swan Ganz :

POUR !!! POUR !!!

Part III : • Limites des méthodes alternatives • Conclusion

Jean-Christophe RICHARD. DESC Réanimation médicale. Nice, Juin 2004

Alternatives au cathétérisme Alternatives au cathétérisme artériel pulmonaireartériel pulmonaire

Echocardiographie-doppler: Potentiel

– Évaluation de la précharge (surface, volume)– Evaluation prédictive de la réponse à une expansion volémique

Mesure des variations respiratoires de la Vmax d'éjection dans la CCVG (Vpeak) Feissel. Chest, 2001; 119:867-873Feissel. Chest, 2001; 119:867-873

Mesure des variations respiratoires de la veine cave inférieure/supérieure– Mesure de paramètres corrélés aux pressions de remplissage

=> donne une indication sur la pression hydrostatique: régnant dans les capillaires pulmonaires (Doppler mitral, Doppler veineux

pulmonaire, Doppler tissulaire)– E/A, TDE, TDA– E/Ea– E/Vp– FSFVP, TD onde D pulmonaire, différence entre les durées de l’onde A pulmonaire et

mitrale régnant dans l’artère pulmonaire (Vmax IT, VTD IP)

– Permet d’estimer de façon fiable le débit cardiaque– Permet le + souvent de réaliser le diagnostic positif et étiologique en cas

de défaillance cardiaque

Alternatives au cathétérisme Alternatives au cathétérisme artériel pulmonaireartériel pulmonaire

Echocardiographie-doppler: Potentiel

– Évaluation de la précharge (surface, volume)

Feissel. Chest, 2001; 119:867-873Feissel. Chest, 2001; 119:867-873

Alternatives au cathétérisme Alternatives au cathétérisme artériel pulmonaireartériel pulmonaire

Echocardiographie-doppler: Potentiel

– Évaluation de la précharge (volume, surface)– Evaluation prédictive de la réponse à une expansion volémique

Mesure des variations respiratoires de la Vmax d'éjection dans la CCVG (Vpeak)

Feissel. Chest, 2001; 119:867-873Feissel. Chest, 2001; 119:867-873

Alternatives au cathétérisme Alternatives au cathétérisme artériel pulmonaireartériel pulmonaire

Echocardiographie-doppler: Potentiel

– Évaluation de la précharge (volume, surface)– Evaluation prédictive de la réponse à une expansion volémique

Mesure des variations respiratoires de la Vmax d'éjection dans la CCVG (Vpeak)

– Mesure de paramètres corrélés aux pressions de remplissage régnant dans les capillaires pulmonaires

Combes. ICM, 2004; 30:75-81Combes. ICM, 2004; 30:75-81

Alternatives au cathétérisme Alternatives au cathétérisme artériel pulmonaireartériel pulmonaire

Echocardiographie-doppler: Potentiel

– Évaluation de la précharge (volume, surface)– Evaluation prédictive de la réponse à une expansion volémique

Mesure des variations respiratoires de la Vmax d'éjection dans la CCVG (Vpeak)

– Mesure de paramètres corrélés aux pressions de remplissage régnant dans les capillaires pulmonaires régnant dans l’artère pulmonaire (Vmax IT, VTD IP)

– Permet d’estimer de façon fiable le débit cardiaque

Alternatives au cathétérisme Alternatives au cathétérisme artériel pulmonaireartériel pulmonaire

Echocardiographie-doppler: Limites

– Disponibilité d’échographistes entraînés – Parfois non réalisable

Echogénicité insuffisante (ETT) Contre-indication (ETO)

– Conditions de validité restrictives Tachycardie sinusale, troubles rythmiques auriculaires rapides Valvulopathie sévère Données écho-doppler discordantes

– pas d’étude ayant démontré un bénéfice en terme de mortalité quand cette technique est utilisée pour guider la thérapeutique dans les chocs

– N’est pas stricto-sensu une méthode de monitoring

Alternatives au cathétérisme Alternatives au cathétérisme artériel pulmonaireartériel pulmonaire

Analyse morphologique courbe pression artérielle invasive (pp)

Fournit des informations précieuses pour la prédiction de l’efficacité d’une manœuvre d’expansion volémique

Ne renseigne pas sur le débit cardiaque Ne donne pas d’indication sur la pression hydrostatique régnant dans

les capillaires pulmonaires N’a d’utilité démontrée que chez les patients intubés N’est pas utilisable en cas de trouble du rythme cardiaque Méthode validée principalement:

– Dans le choc septique Michard. AJRCCM, 2000;162:134-138– Au cours de l’ALI Michard. AJRCCM, 1999;159:935-939

pas d’étude ayant démontré un bénéfice en terme de mortalité quand cette technique est utilisée pour guider la thérapeutique dans les chocs

Alternatives au cathétérisme Alternatives au cathétérisme artériel pulmonaireartériel pulmonaire

Thermodilution trans-pulmonaire– Ne donne pas d’indication sur la pression hydrostatique régnant dans les

capillaires pulmonaires– Permet une mesure du DC– N’est pas utilisable pour l'évaluation prédictive de la réponse à une

expansion volémique (SVV) en cas de trouble du rythme cardiaque ou chez le patient non ventilé

Indications du cathétérisme artériel Indications du cathétérisme artériel pulmonaire en réanimationpulmonaire en réanimation

Guide pour la thérapeutique de la défaillance ventriculaire gauche (monitoring) Poppas.AJRCCM,2002;165:4-8Poppas.AJRCCM,2002;165:4-8

– Absence d’amélioration/aggravation lente sous traitement– Doses élevées de dérivés nitrés ou nitroprusside– Nécessité d’inotropes

Evaluation de la pression hydrostatique régnant dans les capillaires pulmonaires (en cas de doute diagnostique OAP lésionnel/cardiogénique) lorsque l’échographie n’est pas contributive

Titration des médicaments vasodilatateurs au cours de l’HTAPP avec cœur pulmonaire

Insuffisance circulatoire de cause inconnue

Non disponibilité des méthodes alternatives

Non validité des méthodes alternatives

ConclusionConclusion Absence de causalité démontrée entre surmortalité et utilisation du

cathétérisme artériel pulmonaire

Développement de méthodes de monitoring non invasif fiables (dans les limites de leurs conditions de validité) milite en défaveur de son utilisation systématique au cours du traitement des chocs

La place relative de ces différentes méthodes reste à définir

Ces différentes méthodes ne sont probablement pas exclusives:– Précharge (volume)

échographie indicateurs dynamiques de précharge chez les patients ventilés (down, pp,

Vpeak)– DC Échographie, thermodilution transpulmonaire, cathétérisme artériel

pulmonaire– Pressions de remplissage échographie , cathétérisme artériel pulmonaire