Faiblesse musculaire du patient cancéreux

G.BOURDINCCA Pneumologie

Hôpital de la Croix-Rousse CHU Lyon

Introduction

• La faiblesse musculaire des patients atteints d’un cancer s’inclue dans un champ global de fatigue ou « syndrome asthénique ».

• Si la douleur est un symptôme toujours recherché, évalué avec précision et souvent contrôlé, la fatigue est très souvent négligée.

Fatigue du patient cancéreux

• Symptôme très fréquent: – 75 à 96% de patients en chimiothérapie– 75 à 100% de patients en radiothérapie– 33 à 89% de patients atteints de cancer avancé.

• Symptôme durable: Jusqu’à 30 % de survivants d’un cancer rapportent

une asthénie.

Fatigue du patient cancéreuxQu’entend-on par « fatigue » ?

• Symptôme très subjectif, difficile à évaluer de façon objective.

• 3 dimensions:– Dimension cognitive: mémoire, concentration,– Dimension psychologique: motivation, humeur,– Dimension physique: sensation de faiblesse,

d’incapacité à accomplir les tâches quotidiennes.

Cachexie• Phénomène très fréquent:

Présent chez 50% des patients

• Phénomène grave:À l’origine de 20% des décès

• Phénomène précoce:Au diagnostic, 60% des patients atteints de

cancer du poumon ont subi une perte de poids.

• Le tableau clinique regroupe: perte de poids progressive, anorexie, asthénie, perte de masse grasse, perte de masse musculaire.

Outre la perte de masse musculaire, d’autres anomalies musculaires peuvent survenir.

Bruera E, J Natl Cancer Inst 1988:61 patientes avec cancer du sein métastatique vs 20 sujets contrôles.

Pas de différence en terme de perte de poids ni de masse musculaire

Anomalies électrophysiologiques indiquant une perte de la force de contraction maximale après stimulation et une fatigabilité accrue après stimulation de 30 sec. dans le groupe de sujets malades.

Quelques données physiopathologiques

Synthèse protéique

(anabolisme)

Protéolyse (catabolisme

)

Sujet normal

Renouvellement continu des protéines musculaires

Synthèse protéique (anabolisme)

Protéolyse (catabolisme

)

Patient cancéreux

Apparition d’un hypercatabolisme et d’un hypoanabolisme

Perte de masse musculaire jusqu’à 80%.Baracos, Cancer 2001

Apports des études expérimentales

Tilignac, Cancer Res 2002

Modèle murinImplantation d’un modèle d’ADK

colon

Apparition rapide d’une cachexie synthèse protéique (-38%) protéolyse (+131%)effet précoce

Quels sont les facteurs en cause ?

FAIBLESSE MUSCULAIRE

INFLAMMATION SYSTEMIQUE

Rôle du syndrome inflammatoire

Rôle du syndrome inflammatoire

20 hommes, cancer du poumonMesure de récepteurs solubles du TNF, de l’IL-6, de facteurs anaboliques (IGF-1, testostérone)

La perte de poids est associée à la présence d’un syndrome inflammatoire et à la diminution d’IGF-1

Quels sont les effets de l’inflammation sur le muscle ?

Augmentation du métabolisme de base

- 87 patients CBNPC, - mesure du MB par calorimétrie indirecte, dosages de plusieurs marqueurs de l’inflammation,- PdP moyenne: 3,5 ± 4,9 kg - PdP corrélée avec marqueurs de l’inflammation

- MB + 118 ± 12 % valeur théorique- 77% des patients sont hypermétaboliques (MB > 110%)

Le syndrome inflammatoire provoque une augmentation du métabolisme de base qui joue un rôle majeur dans la cachexie

FAIBLESSE MUSCULAIRE

INFLAMMATION SYSTEMIQUE

ANOREXIE

Rôle dans l’anorexie

Anorexie touche les 2/3 des patients.Contribue au développement de la cachexie.Effet d’autant plus dramatique que le MB est augmenté.Facteur indépendant de mortalité.

Cytokines

Laviano A, Lancet Oncol 2003

Il existe une réduction de l’appêtit et de la prise alimentaire alors même que le métabolisme de base est augmenté

Quels sont les effets de l’inflammation sur le muscle ?

Autres effets:

- effet protéolytique direct sur les myocytes,

- augmentation de la production d’hormones protéolytiques (cortisol),

- diminution de la synthèse protéique: effet négatif sur des substances anaboliques (testostérone, IGF 1).

FAIBLESSE MUSCULAIRE

INFLAMMATION SYSTEMIQUE

ANOREXIEHypo-anabolisme

Conséquences cliniques de l’inflammation

106 patients porteurs d’un cancer du poumon inopérable40% des patients ont une PdP > 5%Score global de qualité de vie et score de fatigue 80% des patients présente un syndrome inflammatoire (CRP).

Score de fatigue supérieur dans le groupe qui présente un syndrome inflammatoire.

Dans le groupe « absence de perte de poids », il existe une corrélation entre la CRP et le score de fatigue (r = 0,31, p<0,05).

L’amplitude du syndrome inflammatoire influence significativement la qualité de vie du patient.

Conséquences cliniques de l’inflammation

Même population:106 patients porteurs d’un cancer du poumon inopérable40% des patients ont une PdP > 5%Score global de qualité de vie et score de fatigue 80% des patients présente un syndrome inflammatoire (CRP).Analyse des facteurs de risque de mortalitéRésultats:

- En analyse multivariée: perte de pds, CRP, score de fatigue sont des facteurs prédictifs de mortalité indépendant.- Corrélation entre l’amplitude de la réponse inflammatoire et la perte de poids, la fatigue et la réduction de la survie.

Le syndrome inflammatoire a un impact probablement important sur le pronostic vital

FAIBLESSE MUSCULAIRE

INFLAMMATION SYSTEMIQUE

ANOREXIE

Diminution de la prise alimentaire

CHIMIOTHERAPIE

Hypo-anabolisme

FAIBLESSE MUSCULAIRE

INFLAMMATION SYSTEMIQUE

ANOREXIE

Diminution de la prise alimentaire

Réduction de l’activité physique

CHIMIOTHERAPIE

Hypo-anabolisme

Diminution de l’activité physique

Symptôme fréquent.Origine multifactorielle.

Régulation du pool de protéines musculaires régulée par le niveau et le type d’activité.

La contraction active et l’étirement passif du muscle sont perçus comme stimuli anaboliques ( synthèse protéique, protéolyse).

Les exercices de résistance sont un stimulus anabolique supérieurs aux exercices d’endurance.

Diminution de l’activité physique

Quel que soit le contexte clinique, l’inactivité prolongée conduit à l’amyotrophie.

Exemple des patients de traumatologie: Perte de la masse musculaire des muscles posturaux et

locomoteurs patente dès les 7 premiers jours et continue pendant les 35 jours sans apparition d’un plateau.

Ferrando A, Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2000

Diminution de l’activité physique

Autres effets de la réduction de l’activité physique:

déconditionnement cardio-respiratoireostéopéniealtérations du métabolisme du glucoseeffets sur l’immunitéeffets sur la sphère digestive

Shmitz KH, Cancer Epidemiol Biom Prev 2005

FAIBLESSE MUSCULAIRE

INFLAMMATION SYSTEMIQUE

ANOREXIE

Diminution de la prise alimentaire

Réduction de l’activité physique

CHIMIOTHERAPIE

AGE

Hypo-anabolisme

Effets de l’âge

Décroissance de la puissance musculaire avec l’âge.

Starling RD, Am J Clin Nutr 1999

FAIBLESSE MUSCULAIRE

INFLAMMATION SYSTEMIQUE

ANOREXIE

Diminution de la prise alimentaire

Réduction de l’activité physique

CORTICOTHERAPIE

CHIMIOTHERAPIE

INFECTION(S)

AGE

Hypo-anabolisme

Que peut-on faire ?

FAIBLESSE MUSCULAIRE

INFLAMMATION SYSTEMIQUE

ANOREXIE

Diminution de la prise alimentaire

Réduction de l’activité physique

CORTICOTHERAPIE

CHIMIOTHERAPIE

INFECTION(S)

AGE

Traitement anti-inflammatoire ?

Hypo-anabolisme

Traitements anti-inflammatoires ?

Corticoïdes

L’excrétion par la tumeur de cytokines proinflammatoires (IL-1, TNF α).Rôle bénéfique sur l’anorexie.Effet antalgique, asthénie, nausées.

Pas de gain de poids.Effets secondaires important lors d’utilisation prolongée: risque infectieux, altérations musculaires.

FAIBLESSE MUSCULAIRE

INFLAMMATION SYSTEMIQUE

ANOREXIE

Diminution de la prise alimentaire

Réduction de l’activité physique

CORTICOTHERAPIE

CHIMIOTHERAPIE

INFECTION(S)

AGE

Traitement anti-inflammatoire ?

Agents anabolique

s

Hypo-anabolisme

FAIBLESSE MUSCULAIRE

INFLAMMATION SYSTEMIQUE

ANOREXIE

Diminution de la prise alimentaire

Réduction de l’activité physique

CORTICOTHERAPIE

CHIMIOTHERAPIE

INFECTION(S)

AGE

Traitement anti-inflammatoire ?

Facteur nutritionnel ?

Agents anabolique

s

Hypo-anabolisme

Facteur nutritionnel ?

Supplémentation caloriqueA montré une amélioration de la QDV chez des patients en RT pour des cancers ORL.

Conseil diététique Semble indispensable.

Efficace en terme de prise alimentaire et de qualité de vie.

La supplémentation calorique orale et la prise en charge diététique individuelle sont probablement complémentaires avec un effet positif en terme de qualité de vie.

Ravasco P, JCO 2005

Peltz G, Nutr J 2002

Facteur nutritionnel ?Nutrition parentérale

très utilisée peu de preuves d’efficacité

Shang E, J Parenter Enteral Nutr. 2006155 patients, prise en charge précoceSupplémentation orale vs supplémentation orale + NPAugmentation significative du BMI, de la qualité de vie et de la survie.Autres études nécessaires

Inconvénients: coût, risque infectieux, hépatotoxicité

Facteur nutritionnel ?

Agents orexigènes

Mégestrol acétatele plus étudié et le plus utilisé appétitPas d’amélioration de la qualité de viePas d’augmentation de la masse musculaire

FAIBLESSE MUSCULAIRE

INFLAMMATION SYSTEMIQUE

ANOREXIE

Diminution de la prise alimentaire

Réduction de l’activité physique

CORTICOTHERAPIE

CHIMIOTHERAPIE

INFECTION(S)

AGE

Traitement anti-inflammatoire ?

Facteur nutritionnel ?

Agents anabolique

s

Hypo-anabolisme

réhabilitation

Réentrainement à l’effort ?

Bases théoriques

- effet anabolique de l’exercice sur le muscle

- analogie avec la physiopathologie du déconditionnement à l’effort et des bénéfices de la réhabilitation dans la BPCO- absence de thérapeutique efficace alternative

Réentrainement à l’effort ?

Les études positives sont nombreuses mais hétérogènes

- hétérogénéité dans le type de cancer: sein, hématologiques, poumon, …

- hétérogénéité dans le type de réentraînement,- hétérogénéité dans le timing: pendant ou après

traitement - hétérogénéité des variables étudiées: performance physique, statut psychologique, douleur, qualité de vie, fatigue,…

Shmitz KH, Cancer Epidemiol Biom Prev 2005

L’effet positif en terme d’activité physique semble bien établi.

Sur les autres paramètres tels que la fatigue, il n’y a pas de résultat significatif suggérant que l’effet positif observé dans plusieurs études n’est pas suffisamment important pour atteindre une pertinence clinique.

Réentraînement à l’effort ?Exemple du cancer du poumon

10 patients traités, hospitalisés

TM6 et épreuve d’effort avant et après un programme de réhabilitation de 8 sem.

Séances quotidiennes

Résultats:

Pas de modification de la fonction respiratoire

Périmètre de marche (+ 145 m soit 43%) sans modification du score de Borg ni de fatigue.

charge maximale (+ 26 W soit 34%)

Amélioration importante des capacités à l’effort dans cette population avec une pertinence clinique des résultats

Pas de groupe contrôle.

Conclusion

• La faiblesse musculaire du patient cancéreux s’inclue dans le champ beaucoup plus large de la fatigue et de la cachexie.

• Origine multifactorielle• Importance majeure de l’inflammation systémique

et de la réduction de l’activité physique.

• La seule thérapeutique efficace – hormis la guérison du cancer – est la réhabilitation.

• Problème de standardisation des pratiques.• Problème de disponibilité de ce type de programme.

Cas clinique

• Patient de 25 ans• Sportif professionnel• Découverte d’un cancer testiculaire

métastatique (cerveau).• Chirurgie d’orchidectomie• Neurochirurgie (métastases)• Chimiothérapie.• Guérison du cancer et reprise de

l’activité professionnelle.

Cas clinique

Gagne 7 Tours de France dans les années qui suivent.

Coyle EE, JAP 2005