Exanthème maculo-papuleux 26 %

  Erythème pigmenté fixe 22 %

  Syndrome de Stevens-Johnson 18 %

  Nécrolyse épidermique toxique 10 %

  Urticaire 6 %

Epidémiologie

SYNDROME DE STEVENS-JONHSON

Clinique

SYNDROME DE STEVENS-JONHSON

  Sémiologie   cocardes atypiques avec bulles   macules, purpura et atteinte muqueuse

  Chronologie   7 à 21 jours après le début du médicament   2 à 4 semaines après l’arrêt du médicament

Clinique

  Infiltrat lymphocytaire : nombreux CD8+

  Cytotoxicité CD8+

  Rôle de Fas-Ligand???

  Réactions inflammatoires IFN gamma

Toxidermie : Physiopathologie

Sd de Stevens-Johnson

SYNDROME DE LYELL (NET)

Clinique

SYNDROME DE LYELL (NET)

  Sémiologie   décollement bulleux + macules   atteinte des muqueuses

  Chronologie   7 à 21 jours après le début de la prise   3 à 6 semaines après l’arrêt de la prise

Clinique

ERYTHEME POLYMORPHE

Clinique

SYNDROME DE STEVENS-JOHNSON

  2 maladies différentes SSJ EP

Lésion élémentaire macule + bulle cocarde

Topographie diffuse (tronc) acrale

Muqueuses +++ ++

Causes médicaments infections (anti épileptiques, sulfamides, AINS) (herpès)

vs Erythème Polymorphe

CARACTERISTIQUES CLINIQUES SJS/TEN

EP EP/SJS SJS SJS/TEN TEN Age 24 23 44 44 48 Male 64 60 47 38 43 Récidive 30 14 3 4 3 Muqueuses

0 2 2 1 6 6 1 27 14 15 7 9 2 43 35 34 26 30 3 29 49 51 61 55 Collagénoses 0 0 3 6 7 HIV + 0 1 8 10 4 Décès 1 1 3 7 40

Scar Study

SYNDROME DE LYELL (NET)

 Médicaments   sulfamides anti-infectieux   Antiépileptiques (tous ! , sauf benzodiazépines)   Anti-inflammatoires non stéroïdiens (oxicams)

Causes

Médicaments en cause

STEVENS JOHNSON ET LYELL

Sulfamides anti-infectieux 172 (75-396)

Sulfamides antidiabétiques 0.7 (0.1-3.2)

Sulfamides diurétiques 1.4 (0.5-28)

Furosémide 0.3 (0.05-1.6)

JC Roujeau et al NEJM 1995 ; 333 : 1600-7

Les sulfamides

STEVENS JOHNSON ET LYELL

Oxicams 22 (6.2-74)

Propionates 1.7 (0.6-5.3)

Diclofénac 2.8 (0.7-10)

Salicylés 1.3 (0.7-2.4)

Corticostéroides 4.4 (1.9-10)

JC Roujeau et al NEJM 1995 ; 333 : 1600-7

Les AINS

FRACTIONS ETIOLOGIQUES SJS/TEN

EP EP/SJS SJS SJS/TEN TEN

Herpès récent 29 14 6 0 0

Médicaments associés 18 34 64 66 55 à risque 5 14 48 47 43

Scar Auquier

RISQUES NON MEDICAMENTEUX SJS/TEN

Cas Témoins RR crude

Herpès récent 8 4 1.9 Autre Herpès 16 17 0.9 Collagénoses 2 0,5 5.9 Atopie 17 18 0.8 HIV/AIDS 7 0.2 46 Cancer 2 0.6 4.7

Scar Study

Toxidermie : Identifier le médicament

Risque relatif et durée du traitement

ERYTHEME PIGMENTE FIXE

Clinique

ERYTHEME PIGMENTE FIXE

 Sémiologie   lésion localisée érythémato-bulleuse   évolution vers pigmentation cicatricielle

 Chronologie   dans les 48 h. après début du médicament   dans les jours après l’arrêt du médicament

Clinique

ERYTHEME PIGMENTE FIXE

 Toujours médicamenteux   barbituriques, sulfamides, AINS, cyclines,

automédication

 Complication   Erythème pigmenté fixe bulleux généralisé

Causes

PUSTULOSE EXANTHEMATIQUE AIGUE GENERALISEE

Clinique

A A

PUSTULOSE EXANTHEMATIQUE AIGUE GENERALISEE

 Sémiologie   érythème diffus et fièvre   pustules superficielles inombrables   hyperleucocytose (+ hyperéosinophilie))

 Chronologie   dans les 48 h. après le début du médicament   dans les 10 jours après l’arrêt du médicament

Clinique

PUSTULOSE EXANTHEMATIQUE AIGUE GENERALISEE

Clinique

Médicaments en cause

  Infiltrat lymphocytaire : CD4+ et CD8+

  Cytotoxicité CD4+ CD8+

  Réactions inflammatoires IL 8+++

PEAG : Physiopathologie

Toxidermie : Identifier le médicament

Test in vivo

Toxidermie : Identifier le médicament

Test in vivo

Patch rovamycine 48h

TOXIDERMIES SEVERES

  Erythème diffus (> 60% SC)   Atteinte des muqueuses   Fièvre élevée (et AEG)   Adénomégalie (> 2 cm)

  Eosinophilie (> 1000/mm3)   Lymphocytes atypiques (à la NFS)   Anomalies hépatiques (transaminases)

Les signes d’alerte

ARRET PRECOCE DES MEDICAMENTS ET MORTALITE (TEN/SJS)

  Cohorte de 203 patients consécutifs

  113 patients inclus (74 TEN, 39 SJS) : 20 décès

  Arrêt du médicament avant le 1er signe définitif versus après :   décès Odds ratio 0,69 (0,53-0,89)

  médicaments à 1/2 vie longue OR 4,9 (1,3-18,9)   Pas d’interaction entre ces variables

Garcia Doval Arch Dermatol 2000

TOXIDERMIES : REINTRODUCTION

Sémiologie initiale Risque à la réintroduction

Exanthème maculopapuleux Récidive puis érythrodermie

Syndrome de Stevens-Johnson Syndrome de Lyell

Erythème pigmenté fixe (EPF) Récidive (puis EPF bulleux généralisé)

Vasculite allergique Récidive et atteinte viscérale

PEAG (pustulose) Récidive (puis érythrodermie ?)

Urticaire IgE dépendante Choc anaphylactique

Vaillant et al, Ann Dermatol Venereol 1998 ; 125 : 807-816