ÉVALUATION DE LA PERSONNE ÂGÉE

AVANT TAVI

« Congrès AFICCT»TOURS - 13/06/2014

Andrea Innorta (Praticien Hospitalier)Chirurgie Cardiovasculaire /CHU Clermont Ferrand

Christine Granier (Infirmière)Frédéric Martins-Condé (Praticien Hospitalier)

Gériatrie (UMG) / CHU Clermont-Ferrand

Carabello BA: Clinical practice. Aortic stenosis. N Engl J Med 2002; 346:677.

1931 : Paul Dudley(America's pioneering cardiologist. Nominated for the Nobel Peace Prize in 1970) "There is no treatment for aortic stenosis."

Traitement Chirurgical

Jamieson WR, Edwards FH, Schwartz M, et al: Risk stratification for cardiac valve replacement. National Cardiac Surgery Database. Database Committee of the Society of Thoracic Surgeons. Ann Thorac Surg 1999; 67:943.

Age Survie 1 an

Survie 3 ans

Survie 5 ans

Survie 10 ans

60-69 94% 89% 84% 64%

70-79 90% 81% 72% 62%

80-89 87% 68% 61% 30%

TAUX DE RÉINTERVENTION

Corbineau H, De La TB, Verhoye JP, et al: Carpentier-Edwards supraannular porcine bioprosthesis in aortic position: 16-year experience. Ann Thorac Surg 2001; 71(5 Suppl):S228.

Tatoulis J, Chaiyaroj S, Smith JA: Aortic valve replacement in patients 50 years old or younger with the St. Jude Medical valve: 14-year experience. J Heart Valve Dis 1996; 5:491.

5% 10 ans 10%

10% 15 ans 30%

TAVI

Trans arterial

Aortic

Valve

Implantation

Sténose Aortique Serrée EOA: < 0,6 cm²/m²

Classe NYHA > 2

Contre-indication chirurgicale

Les patients à implanter

Aorte « porcelaine »

ÉVALUATION DU RISQUE OPÉRATOIRE

ÉVALUATION DU RISQUE OPÉRATOIRE

Age avancé

Réintervention

Fonction cardiaque

Insuffisance rénale

Insuffisance respiratoire

Insuffisance hépatique

Hypertension pulmonaire sévère

Indication « compassionnelle » (Espérance de vie <1an)

Patient refusant la chirurgie…

Les patients à ne pas implanter….

L’équipe TAVI :

TAVI

Chirurgie

Cardiologie interventionnelle

AnesthésieRadiologie

Gériatrie

Les scores ne sont pas tout dans la vie…….

VIEILLISSEMENT…DEUX NOTIONS ESSENTIELLES :

1. Concept « biomédical » : le vieillissement ne se limite pas à la notion

d’âge civil…car il est modulé par l’accumulation de facteurs de risque

et de pathologies d’où la notion d’  « Âge Physiologique ».

2. Concept « fonctionnel » : notion qui repose sur le retentissement

de cette comorbidité à un âge donné d’où la notion d’EVSI :

« Espérance de Vie Sans Incapacité ».

Espérance de vie par âge détaillé 2008-2010

Age Sexe masculin

Sexe féminin

Total

60 22,21 26,98 24,62 61 21,44 26,10 23,80 62 20,68 25,22 22,98 63 19,91 24,34 22,17 64 19,16 23,47 21,37 65 18,41 22,61 20,57 66 17,67 21,74 19,77 67 16,94 20,89 18,98 68 16,20 20,04 18,20 69 15,48 19,19 17,42 70 14,76 18,35 16,65 71 14,05 17,52 15,88 72 13,35 16,70 15,13 73 12,67 15,88 14,38 74 12,00 15,07 13,65 75 11,35 14,28 12,94 76 10,71 13,50 12,23 77 10,09 12,74 11,55 78 9,48 12,00 10,88 79 8,90 11,26 10,23 80 8,33 10,56 9,59 81 7,79 9,87 8,98 82 7,27 9,21 8,39 83 6,77 8,57 7,83 84 6,30 7,96 7,29 85 5,84 7,38 6,77 86 5,42 6,83 6,28 87 5,03 6,30 5,82 88 4,65 5,82 5,39 89 4,30 5,37 4,99 90 3,97 4,94 4,61 91 3,66 4,55 4,25 92 3,39 4,18 3,93 93 3,13 3,84 3,63 94 2,90 3,54 3,35 95 2,71 3,27 3,11 96 2,53 3,02 2,89 97 2,38 2,80 2,69 98 2,26 2,59 2,52 99 2,20 2,41 2,36

Source Insee

85 ans

86 ans

87 ans

88 ans

90 ans

92 ans

95 ans

98 ans

ESPÉRANCE DE VIE

Des chiffres qui interpellent…

-Allongement de l’EV…

-Diminution écart H/F…

PROBLÉMATIQUE :

La population âgée se caractérise par :

POLYPATHOLOGIE…

HÉTÉROGÉNÉITÉ +++

3 « CATÉGORIES »…

LES « 3 GROUPES » DE PERSONNES AGÉES :

1. Les patients qui sont globalement “en bonne santé”:

- 60 à 70 % des plus de 65 ans

2. Les P.A. “fragiles”:- risque de perte d’autonomie +++

- évaluation et prise en charge +++

3. Dépendance physique et/ou psychique : - Ex : AVC avec séquelles motrices- Ex : pathologie démentielle

LA FRAGILITÉ, CONCEPT « FORT » DE LA GÉRIATRIE :

Situation caractérisée par une diminution des capacités d’adaptationau stress (ou à l’environnement) et concernant 45% des 75 ans

État instable dont le risque en l’absence d’interventions adaptées

est la survenue d’une perte d’autonomie irréversible

Situation parfois révélée par ses complications : CHUTE, CONFUSION, déshydratation, dénutrition… ESCARRE !

MODÈLE DE LA « CASCADE » : (Pr Bouchon

1984)

: Vieillissement physiologique… Ex : vieillissement cognitif Ex : vieillissement cardiaque

: Pathologie d’organe… Ex : maladie d’Alzheimer Ex : rétrécissement aortique

: Affection intercurrente… Ex : Xie cataracteCONFUSION Ex : AC/FA défaillance: Avec ou sans Ttt spécifique

1

2

3

?

Seuil de défaillance

Performances de l’organe

Age

21

3?

ÉVALUATION GÉRIATRIQUE STANDARDISÉE :

UN OUTIL entre l’examen clinique traditionnel et les examens complémentaires, l’« E.G.S. » : Évaluation Gérontologique Standardisée

Évaluation globale : « médico-psycho-sociale »

Objectif : définir une stratégie de soins individualisée.

Finalité : éviter les urgences… médicales et/ou sociales +++

Globalement : PRÉVENTION / perte d’autonomie… +++

MARQUEURS DE FRAGILITÉ :

Au nombre de 4 essentiellement +++ :

1. AUTONOMIE fonctionnelle

2. État NUTRITIONNEL

3. Fonctions COGNITIVES

4. ENVIRONNEMENT

1. AUTONOMIE :

Activités de la vie quotidienne :

ADL : toilette-habillage-transfert-déplacement-continence-repas

Activités « instrumentales » :

IADL : téléphone – médicament – budget – transport

2. NUTRITION :

- Paramètre clinique : IMC (N ≥ 19 – 20) et évolution (semi)récente du POIDS ++

- Paramètres biologiques : Albumine et PréAlb.

(respectivement N ≥ 35 g/l et 0,20 g/l)

3. COGNITION :

- Évaluation « type » : OTS, mémoire, actualité…

- Imagerie : scanner cérébral ?

- Notion de CHUTES +++

4. ENVIRONNEMENT :

- Lieu de vie : plain-pied (ou ascenseur) / étage ?

- Entourage familial ou autre ?

- Aides extérieures… ? Téléalarme ? Lit médicalisé ?

- Inscriptions « de sécurité » ?

- Mesure de protection juridique ?

EGS : PRINCIPAUX OBJECTIFS

Amélioration de la qualité des soins aux P.A. +++

Aide à la hiérarchisation des # pathologies

Aide à la décision : Chirurgie ? TAVI ?

Estimation du RAPPORT Bénéfices / Risques.

EGS : EN D’AUTRES TERMES…

Sauvegarder l’autonomie d’une P.A.

Valoriser ses « capacités restantes »

Prévenir le passage vers les groupes 2 voire 3

Donc priorité à la P.A. « fragile » +++

EN PRATIQUE, CRITERES de choix thérapeutique :

1. Autonomie et environnement

2. État « général »

3. Fonctions Cognitives

4. Sévérité des pathologies associées : comorbidité

5. Souhait du patient et dimension éthique…

CONCLUSION 1/3 :

Au terme de l’évaluation, chez une P.A. présentant un RAC « serré et symptomatique » (dyspnée-DC, DT, malaises):

- « Bon » profil : prise en charge « agressive » +++

(CCV ou TAVI ?).

- Profil « défavorable » : optique palliative +++ (Ttt médical…confort du patient).

- « Entre les deux » : patient « fragile » (discussion collégiale : TAVI ?).

CONCLUSION 2/3 :

- RA serré et symptomatique = pathologie de mauvais pronostic +++ - Attention, ne pas banaliser le TAVI (intérêt du

staff pluridisciplinaire)

- Notion de rapport bénéfice/risque essentielle dans la prise de décision…

- Décision médicale : le poids de la décision ne pas être assumé par la famille +++

CONCLUSION 3/3 :

« Puisque l’homme est de plus en plus appelé à vieillir,

faisons en sorte qu'il vieillisse en bonne santé et surtout

avec le minimum de dépendance » (Pr R.MOULIAS)

« Il ne faut pas chercher à rajouter des années à la vie,

mais plutôt essayer de rajouter de la vie aux années… »

(O.WILDE : 1854-1900)

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