Objectif : Comparaison de la sécurité et l’efficacité des HEA

nouvelle génération (130/0,4) et du NaCl 0,9% comme

soluté de remplissage chez les patients de réanimation

ETUDE CHEST ETUDE CHEST

NS

Méta-analyse (59 études)

Patients périopératoires (n=4529)

HEA (n=2139)

Contrôle (n=2390): colloïdes

synthèse ou naturel et cristalloïdes

Anesth Analg 2013;116:35-48

Albumine

Publications Patients

Recours Recours àà ll’’EER postopEER postopéératoireratoire

7 études rapportent le recours à l’EER

HEA Contrôle OR [IC 95%] Valeur de P

7/388 (1,8%) 12/402 (3,0%) 0,60 [0,23-1,53] 0,35

A l’exception d’une étude, les solutés contrôles étaient des colloïdes

Zarychanski R et al. JAMA 2013;309:678-88

Etude prospective, randomisée et multicentrique (F, B, C, T, Alg)

Objectif: les colloïdes altèrent-ils la mortalité par rapport aux cristalloïdes?

Patients: ICU patients (n=2857) nécessitant un remplissage pour une hypovolémie aigue

Traitements: - Colloides (gelatines, albumine 4%, 5%, 20% ou 25%, dextrans, HEA)

- Cristalloïdes (NaCl0,9%, RL)

Critères de jugements: mortalité à 28 jours et 90 jours

JAMA 2013

Dose cumulée de remplissage sur les 7 jours après admission:2000 ml [DIQ:1000-3502] versus 3000 ml [DIQ:500-3502] (P<0,001)

NS

NS

Anomalies de l’hémostase par Gélatines

• ↓ Agrégation plaquettaire induite par la ristocétine

• ↓ vWF par augmentation de la clairance des complexes vWF-Gélatine (liaison à la

gélatine/sites de liaison au collagène)

• ↓ synthèse de thrombine

de Jonge et al.Thromb Haemost 1998; 79: 286-90

• In vitro

• GFM et à pont d’urée diminuent la formation du caillot

• Affinité des gélatines pour la fibronectine

• Altération de la polymérisation des monomères de fibrine

Mardel et al. Br J Anaesth 1998; 80: 204-207

• GPU ↓ agrégation impliquant GPIIb-IIIa (concentration en calcium élevée)

Mortelmans et al. Anesth Analg 1995; 81: 1235-42

�VIII � vWF��VIII VIII �� vWFvWF

���� polymérisationde la fibrine

�������� polympolyméérisationrisationde la fibrinede la fibrine

���� TS���� TT

���� fibrinogène

�������� TSTS�������� TTTT

�������� fibrinogfibrinogèènene

VIII

VIII

VIII vWF

vWF

vWF

vWF

Respect des modalitésd’administration des HEA (33 ml.kg-1)

Anomalies de l’hémostaseHEA

Effets indésirables des HEA

Ne pas utiliser les HEA Ne pas utiliser les HEA

àà fortes concentrations (>130 fortes concentrations (>130 kDAkDA))

Doses maximales quotidiennes Doses maximales quotidiennes

33 ml.kg33 ml.kg--11

Risque infectieux

• Albumine et transmission de virus– Origine plasmatique, fractionnement, aucune transmission de virus infectieux à ce

jour

• Albumine et prions– pas de cas documenté de transmission d’un agent non conventionnel

• Gélatines

– Faible risque de transmission de l’agent de l’encéphalopathie spongiforme

bovine (ESB)

– Extraction chimique détruisant l’infectivité de l’agent responsable de l’ESB• Dénaturation de 6 semaines à pH12

• Hydrolyse de base à 115°C• Filtration

• Chauffage à 138°C

Et la CEC dans tout cela…

Albumine?

• Phénomène de « coating » de la surface des circuits

• Réduction de l’activation et de la consommation des plaquettes

• Réduction de la libération des médiateurs inflammatoires

• Limite la diminution de la pression oncotique induite par la dilution

• Cout

Palanzo DA et al. Perfusion 1999;14:195-200

Adrian K et al. Perfusion 1998;13:187-91

COP and fluid resuscitation with hetastarch, albumin, and saline solutions

26 patients choc hypovolémique ( PAS < 90 mmHg, IC < 2,2 l.min-1.m-2 et PAPO < 15 mmHg)

Remplissage vasculaire (bolus de 250 mL / 15’ pour PAPO = 10 – 15 mmHg pendant 24 h)

Haupt et al. Crit Care Med 1982

Fluid Requirement for 24 h (mL)

HEA 6%n = 7

4466 ± 477

Alb 5%n = 9

3134 ± 370

SSI 0,9%n = 6

6371 ± 1088 *

Effect of elevated left atrial pressure and decreased plasma proteïn concentration on the development of

pulmonary edema

Guyton et al. Circ Research 1959

Protidémie normale Protidémie diminuée

Risque de chute de la pression oncotique: Albumine /Cristalloïdes

Russell, J J Cardiothoracic Vasc Anesth 2004; 18: 429-37

Balance hydrique: alb / cristBalance hydrique: alb / crist

Russell, J Journal of Cardiothoracic Vasc Anesth 2004; 18: 429-37

Aggravation des lésions inflammatoires de la CEC: Poumon

ALBUMINE

RLE

au e

xtra

vasc

(m

l/Kg)

Rex S. European Journal of Anaesthesiology 2006; 23 : 1–9

• 20 patients opérés d’une chirurgie coronaire

• Anesthésie générale (SUF/MDZ/PANC)

• Dopamine tout au long de la chirurgie pour

optimiser de débit urinaire

• Aprotinine

• Monitorage par cathéter de Swan-Ganz

• Mesure de l’eau extravasculaire pulmonaire

• Remplissage avant CEC (500 HEA et 500 ML RL)

• CEC hypothermique à 32°C

• Cardioplégie cristalloides (custodiol®) 1000-1500 ml

Eising GP et al. Eur J Cardiothorac Surg 2001;20:282-9

Composition du liquide d’amorçage

HES-group

Crystalloidgroup

HES-group

Crystalloidgroup

Ooi J et al. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2009;17:368-72

Etude prospective, randomisée avec calcul d’effectif

Comparaison du priming et remplissage vasculaire périopératoire

Primo-chirurgie coronaire

HEA 6% 130/0,4 (n=45) versus Gélatine Fluide Modifiée (n=45)

Anesthésie (fentanyl/MDZ/SEVO/rocuronium)

CEC hypothermie 30-33°C avec acide tranéxamique (2 gr)

Critères de jugement: volume de drainage, fonction rénal, volume de solutés

perfusé

NS

NS

Albumine / HEA 130/0,5Schramko A et al. Anesth Analg 2009;108:30 –6

Albumine 4%versus HEA 200/0,5 ou 130/0,4

Priming RL 2000 ml

Meilleure compétence hémostatique avec Alb+++

Albumines 5% vs HEA 130/0,4Choi YS et al. Minerva Anestesiol 2010;76:584-91

NS

Priming de CEC en chirurgie cardiaque

HEA versus Gelatine et saignement

• HES 130/0,4 (50 ml.kg-1) versus gelatine

– Saignement identique

– Pas d’anomalie d’hémostase (tests de routine)

– Pas de différence hémodynamique

Van der Linden P et al. Anesth Analg 2005;101:629 –34

Patients de chirurgie cardiaque (PAC, RV, chirurgie aorte ascendante)

Etude randomisée double aveugle (3 X 80 patients)

- Albumine 5% 50 ml.kg-1.j-1 + RL si besoin

- HEA 6% 13/0,42 50 ml.kg-1.j-1 + RL si besoin

- RL 50 ml.kg-1.j-1 + RL si besoin

Anesthésie générale (MDZ/propofol/fentanyl/cisatracurium/sevoflurane)

Remplissage vasculaire par « study solution »

Priming 1500 ml de la solution + 100 ml mannitol 20%+ 5000 UI Héparine

Aprotinine ou acide tranéxamique (après 2007)

CEC hypothermie modérée (30-34°C)

Remplissage peropératoire limité à 33,3 ml.kg-1

Evaluation périopératoire de la coagulation par ROTEM

Critère de jugement drainage sur les 24 premières heures

Skhirtladze K et al. Br J Anaesth 2014;112:255-64

Fluid balance

Hb Plaquettes

Créat

Transfusion

Mannitol

• Diurétique osmotique

• Eliminé par voie rénale métaboliquement inactif (demi-vie 30-100 min)

• Libre filtration glomérulaire

• Réabsorption tubulaire limité voire nulle (<7%)

• Augmentation de la pression osmotique du filtrat glomérulaire

• Effets réno-protecteurs au cours de processus ischémique

– Elimination des débris tubulaires obstructifs,

– Diminution de l’œdème des cellules tubulaires pouvant être à l’origine d’une obstruction luminale,

– Diminution de l’œdème glomérulaire à l’origine d’une augmentation de la filtration glomérulaire,

– Augmentation du débit sanguin rénal,

– Effet scavenger des radicaux libres présents lors de la reperfusioin

• Effets systémiques (extension du volume extra-cellulaire, diminution de la viscosité sanguine,

inhibition de la libération de rénine et donc augmentation du DSR)

Mannitol

• Substance osmotique, passage interstitiel en 10 min,

faible pénétration cellulaire

• Attenue la chute de la pression oncotiqueHett DA et al. Perfusion 1994; 9:19–22

• Protection face aux radicaux libres

• Expansion volémique fugace (1 ml à 3 ml/kg pour 5 g

de mannitol)

• Accentuation de la diurèse Fisher AR et al. Perfusion 1998; 13: 181–

6

http://www.pathophys.org/diuretics/mpr-nephron/

Mannitol

Fisher AR et al. Perfusion 1998; 13: 181–186

Diurèse (ml/h)

CABG

Hypothermie (28°C vs Normothermie vs normothermie + mannitol 20% 0,5 g.kg-1)N=8 par groupe

Mesure de la micro-albuminurie et du N-acetyl- -D-glucosaminidase (NAG)

Créatinine plasmatique

Yi-Pam et al. Anesth Analg 1994;78:842-7

NS NS

NS

Solomon et al. N Engl J med 1994;331:1416-20

J Am Soc Nephrol1997;8:1028-33

Possible néphrotoxicité à fortes doses (300 g ou 600 g sur 3 à 5 jours)

Néphrose osmotique (lésions vacuolées des cellules épithéliales du TCP obstruction

de la lumière tubulaire)

Carcoana OV et al. Anesth Analg 2003;97:1222-9

Chirurgie cardiaque avec CEC

4 groupes

-Placebo

- Mannitol 1g.kg-1 dans le priming de CEC

- Dopamine 2 µg.kg-1.min-1 de l’induction anesthésique à une heure post CEC

- Mannitol et dopamine

Priming de la CEC 2000 ml de Ringer lactate+ 5 000 UI héparine + 50 mEq de

bicarbonate (50 ml de bicar à 84%°)Cardioplégie cristalloides

CEC en hypothermie (28-32°C)

Critères de jugement : 2 microglobuline, créatinine plasmatique,

Chirurgie cardiaque avec CEC (n=40)

Patients avec fonction rénale normale en préopératoire (créat < 130 µmol.L-1)

Etude randomisé en deux groupes (manniol 0,5 g.kg-1 de mannitol à 10% versus

placebo HS)

Priming 1000 ml de solution d’Hartmann + 500 ml de gelofusine + 5 000UI héparine

CEC hypothermie 30°CCritères de jugement: diurèse, microalbuminurie, créatinine et urée plasmatique

durant 5 jours

Yallop KG et al.

Chirurgie cardiaque avec CEC (n=50)

Insuffisance rénale préopératoire (créat entre 130 et 250)

Etude randomisé en deux groupes (mannitol 0,5 g.kg-1 de mannitol à 20% versus placebo

Hartmann solution)

Priming 1000 ml de solution d’Hartmann + 500 ml de gelofusine + 5 000UI héparine

CEC hypothermie 32°CCritères de jugement: diurèse, créatinine et urée plasmatique durant 3 jours

Smith MNA et al.

NS

NS

Méta-analyse regroupant 9 études (n=626)

4 études en chirurgie cardiaque (n=262) et une étude en chirurgie majeure non cardiaque.

PLoS ONE 2014;9(1):e85029

Impact sur les variations périopératoires de la créatinine plasmatique

Impact sur la diurèse périopératoire

Does removing Mannitol and Voluven from he priming fluid of the

cardiopulmonary bypass circuit have clinical effects?

Haydock MD et al. J Extra Corpor Technol 2014;46:77-83

Impact du retrait du Voluven et du Mannitol dans les priming de

CEC (Auckland Hospital Cadiothoracic Unit)

Etude rétrospective avant/après (n=50 dans chaque groupe)

Hémodynamique perCEC NS

Hématocrite, hémoglobine, créatinine periopératoires NS

Balance hydrique, durée de VM, DDS réa NS

Priming et inflammation NSNS

RL Priming (n=22)

Gelat ine Pr iming (n=22)

Tamayo E et al. Acta Anaesthesiol Scand 2008;52:1204-12

Conclusion

• Limiter les apports liquidiens inutiles (mesure du BES périopératoire + 1200 ml)

• Sérum salé isotonique ne devrait plus être utilise comme soluté de remplissage en dehors

d’indications précises (risque d’acidose hyperchlorémique)

• Privilégier les cristalloïdes balancés (RL, isofundine, plasmalyte)

• L’utilisation de colloïdes comme liquide d’amorçage limite la chute de pression oncotique et

le risque d’eau pulmonaire extra-vasculaire.

• En peropératoire, les HEA ne semblent pas être associés ni à un risque accru de saignement,

ni à une insuffisance rénale postopératoire (posologie limite 33 ml.kg-1)

• L’albumine ne semble apporter une supériorité sur les HEA dernière génération en terme de

maintien de la pression oncotique. Un risque de saignement est à craindre avec les colloïdes

• Le mannitol n’apporte aucun avantage sur la fonction rénale

• Les HEA ne doivent plus être utilisés en réanimation spécialisée de chirurgie cardiaque chez le

patient avec un risque de dysfonction rénale ou de sepsis

Colloides

(HEA)

Mannitol

Critstalloïdes

Colloides

1200 ml

Cristalloides

1000 ml

plasmalyte

SSI

Isofundine

Quel priming pour une CEC conventionnelle?