Post on 16-Sep-2018
erreurs à ne pas commettre quant à la
prise en charge réanimatoire d’un malade
d’hématologie
AIH, Réanimation et Hématologie, 17/04/2015, Paris
D Mokart
Réanimation
Institut Paoli-Calmettes, Marseille, www.grrroh.com
Nos erreurs..
Il est pas trop mal, on le prendra s’il se
dégrade…
Il est pas trop mal, on le prendra s’il se
dégrade…
Azoulay, JCO, 2013 Mokart, leukemia & lymphoma, 2013
Retarder l’admission d’un patient d’hématologie en réanimation peut gravement nuire à la santé
Je ne le prends pas, son cancer est trop
grave…
JCO, 2013
Je ne le prends pas, son cancer est trop
grave…
Ne pas admettre pour cause de Kc grave de nuit gravement à la santé
♂, 23 ans, ATCD =0, induction de LA
en réanimation
Syndrome hémorragique diffus
épistaxis, hématomes diffus
Hémodynamique = respiratoire = neuro = 0
Biologie:
K+<1,5; Phosphore= 0,29; uricémie= 510,
Ca++ = créatininémie =urée = Nle
Cytolyse hépatique 10N,Bilirubine 3N
GB: 280 G/L; Pq : 60G/L; Hb: 11g/dl
CIVD: TP 28%, Fib<0,6, CS+++
Comment faut-il traiter les hypoK et les
hypophopshorémies sévères chez les LA
hyperleucocytaires ?
Hyperactivité métabolique blastique in vitro
Fausse hypokaliémie
Fausse hypophosphatémie
Fausse hypoxie
Corriger une hypokaliémie chez une LA hyperleucocytaire peut gravement nuire à la santé
Choc septique/Myélome
Femme, 73 ans, soins de
suite, TT aspirine
Myélome, depuis 3 mois
TT: Chirurgie, MPT,RxT
Choc septique urinaire
Pyo => Tazo
Noradrénaline 1,5mg/h,
sevrage rapide
Hypoxie majeure
contrastant avec le tableau
Détresse respiratoire/ Myélome
Pneumocoque
Hemophilius influenzae
Embolie pulmonaire
Myélome
Thalidomide
Pas de thromboprophylaxie
Ne pas évoquer une EP lors d’une DRA chez un patient porteur de myélome
Chez les patients traités par thalilomide ou
lenalidomide, le risque de thrombose est
majeur ds les 6 premiers mois du TT
La prophylaxie par aspirine n’est pas efficace
et est un FDR
Prophylaxie = HBPM, AVK
Indications et FDR ?
Ne pas retirer le cathéther lorsqu’il n’y a pas de point d’appel clinique
Admission d’un choc septique en
réanimation Quelles sont les 5 premières mesures à
initier? (6 internes)
Admission d’un choc septique en
réanimation Quelles sont les 5 premières mesures à
initier? (6 internes)
1. Noradrénaline
2. Remplissage vasculaire
3. Echographie
4. Prélèvements
5. Antibiothérapie
1. Echographie
2. Remplissage vasculaire
3. Antibiothérapie
4. Equipement
5. Prélèvements
1. Remplissage vasculaire
2. Noradrénaline
3. Equipement
4. Antibiothérapie
5. O2
1. Antibiothérapie
2. Remplissage vasculaire
3. Equipement
4. O2
5. Gazo
1. Remplissage vasculaire
2. Antibiothérapie
3. Noradrénaline
4. Scanner
5. Equipement
1. VVP
2. Remplissage vasculaire
3. Antibiothérapie
4. O2
5. Equipement
Délai de l’antibiothérapie…
Retarder l’ATB plus d’1H, nuit gravement à la santé
Admission d’un choc septique en
réanimation Quelles sont les 5 premières mesures à
initier? (6 internes)
1. Noradrénaline
2. Remplissage vasculaire
3. Echographie
4. Prélèvements
5. Antibiothérapie
1. Echographie
2. Remplissage vasculaire
3. Antibiothérapie
4. Equipement
5. Prélèvements
1. Remplissage vasculaire
2. Noradrénaline
3. Equipement
4. Antibiothérapie
5. O2
1. Antibiothérapie
2. Remplissage vasculaire
3. Equipement
4. O2
5. Gazo
1. Remplissage vasculaire
2. Antibiothérapie
3. Noradrénaline
4. Scanner
5. Equipement
1. VVP
2. Remplissage vasculaire
3. Antibiothérapie
4. O2
5. Equipement
Ca sert à rien de documenter, il a des ATB
depuis 5j et ils n’ont rien trouvé en service…
Ne pas documenter un sepsis avant la première ATB, nuit gravement à la santé
Stratégie diagnostique
L’approche D.I.R.E.C.T :
Délai(s) d’apparition des symptômes respiratoires
Immunodépression
Aspects Radiologiques
Expérience clinique et littérature
Tableau Clinique
Tomodensitométrie (scanner coupes fines)
Déficit immunitaire et infections Pathologies Traitement immunosuppresseur Déficit immunitaire prédominant Types d’infections
LAM Chimiothérapies Phagocytose, neutropénie
Bactériennes, aspergillose invasive,
fongiques
LAL Chimiothérapies
Corticoïdes
Phagocytose, neutropénie
Immunité cellulaire
Bactériennes, fongiques, virus (herpes),
P. jiroveci
Leucémie à tricholeucocytes Cladribine, interféron alpha Déficit monocyte/macrophages Germes intracellulaires : légionellose,
tuberculose, histoplasmose
Lymphomes Chimiothérapies, corticoïdes, anti-
CD20 (rituximab), anti-CD52
(mabCampath), fludarabine
Neutropénie
Immunité cellulaire
Bactéries, fongiques,
CMV, P. jiroveci
Myélome Avant traitement Immunité humorale (déficit en Ig) Bactéries encapsulés (Haemophilus
influenzae, pneumocoque)
LLC Avant traitement
Fludarabine, corticoïdes, campath,
rituximab
Immunité humorale (déficit en Ig)
Phagocytose,
Immunité cellulaire
Bactéries encapsulées, bactéries,
germes intra cellulaires, légionelloses,
nocardioses, P. Jiroveci, aspergillose
invasive, cryptococcose, VZV, CMV
LMC Imatinib (Glivec®
) Phagocytose Bactéries
Tumeurs solides Chimiothérapies Neutropénie, atteintes pulmonaires
mécaniques (compression, obstruction,
ulcérations)
Bactéries
Greffe de moelle (Fig.1) Chimiothérapies, corticoïdes,
ciclosporine, mycophénolate,
radiothérapie, greffe
Neutropénie, phagocytose
Immunité cellulaire
Immunité humorale
Bactéries, fongiques, P.jiroveci, virus
Bactéries encapsulées
Autres situations Radiothérapie
Splénectomie
Asplénie, immunité humorale
essentiellement
Bactéries encapsulées
Continue la VNI, si on le ventile il
meurt…
Continue la VNI, si on le ventile il
meurt…
La VNI au cours du SDRA sévère peut gravement nuire à la santé
On ne ventile jamais un allogreffé aprés J30
1996 2006
On ne ventile jamais un allogreffé aprés J30
Ne pas ventiler un patient allogréffé peut nuire gravement à la santé
Ne le transfuse pas en plaquettes, il est
asymptomatique
Endpoint 1: Nb CP
Endpoint 2: Saignement Endpoint 1: Saignement
Endpoint 2 : Transfusion
Étude de non infériorité
Seuil plaquettes 10G/L
Ne le transfuse pas en plaquettes, il est
assymptomatique
• En l’absence de prophylaxie
• - 30% de patients transfusés en CP
• - de CP transfusés
• + de saignements
• + d’hématomes intra-cérébraux
• LA en induction est une population à
risque
Pas de CP à moins de 10G/L chez un patient asymptomatique, nuit gravement à la santé