Dr Cécile Mourlan , ARLIN Réunion Mayotte

= Augmentation anormale du nombre de cas d’un phénomène de santé

avec des points communs en termes de :- lieu- temps- personne

sous-entend que l’on connaisse le niveau de “normalité”

= suspicion de lien (même service, même temporalité,

caractéristiques des patients +/- identiques, …)

Épidémie d’IN : exemplesÉpidémies de colonisations digestives à

enterococcus faecium résistant à la vancomycine au CHU de Nancy – 2005- 130 cas

Épidémies d’infection à clostridium difficile(ICD) dans le Nord- Pas de Calais- fin 2006- 40 établissements- 400 cas

Cas groupés d’infections cutanées graves à mycobactéries après traitement par mésothérapie – oct 2006 à janv.2007- 16 cas dont 12 certains.

Et dans votre service?

Quelle conduite face à une suspicion d’épidémie

1- Le préalable :un système d’alerte performantQui donne l’alerte? Tout personnel ,

paramédical , médical , laboratoire .2- l’investigation de l’épidémie

Etapes de l’investigation

Etape 1 : Description de l’épidémie (24 - 48 h)

Etape 2 : Formulation des hypothèses et premières mesures de prévention

Etape 3 : Vérification des hypothèses et mesures de prévention plus spécifiques: Enquête épidémiologique analytique, enquête de pratiques et enquête microbiologique

Etape 4 : Rédaction d’un rapport et rétro-information

Etape 5 : Evaluation des mesures prises

Définir les casButs

identifier le maximum de cas (Sensibilité)ne pas inclure ceux qui ne sont pas des cas

(Spécificité)

Différents niveaux de certitudecas certains, probables, possibles

Définir un taux d’attaqueCompter les cas (n° d’identification) :

numérateurCollecter dans le même temps:

Informations démographiquesInformation sur la maladie elle-même:

s.cliniques, date de début, durée, sévérité, traitement reçu…

Déterminer la taille de la population dénominateur

Taux d’attaque

Description de l’épidémieT : temps (chronologie courbe

épidémique)

L : lieu (espace): distribution géographique des cas; zones à risque et leurs caractéristiques

P : personne: caractéristiques individuelles, détermination d’éventuels sous-groupes à risque

Etape essentielle

T :Temps, courbe épidémiqueDistribution des cas selon la date (heure,

semaine, …) de début des symptômes

Source communeponctuelle

Nombre de cas

Temps

Source communepersistante

Nombre de cas

Temps

Vue d’ensemble des événements survenus pendant la période épidémiqueHypothèse d’une transmission croisée si chevauchement des périodes d’hospitalisation des cas

10

Description temporo-spatiale de l’épidémie: L

Répartition spatiale des cas dans le service ou dans l’établissement Repérer un groupement des cas qui orienterait

la localisation de la source de l’épidémie (facteur commun de lieu)

12

Recueil des caractéristiques cliniques des cas: P

Recherche des facteurs de risque classiques de l’infection en cause

Questionnaire standardiséCaractéristiques générales (1)

Numéro d’identification, âge, sexe Date d’admission, date de l’infection (durée

d’exposition) Evolution, date de décès si nécessaire Provenance d’un autre hôpital ou service Motif principal d’hospitalisation Procédures diagnostiques invasives récentes

(endoscopie, cathétérisme, biopsie,…)

Fin de l'étape 1 :description de l'épidémie

Décrire en détails les casIdentifier les facteurs d’exposition communsObtenir les dénominateurscalculer des taux d’attaque (TA)comparer ces taux par groupesIdentifier des facteurs démographiques,

spécifiques

Etape 1 : 24 à 48 heures (nombre de cas limité)

Etape 2 : Formulation des hypothèses et premières mesures de préventionPremières hypothèses sur la source et le

mode de transmissionAllure de la courbe épidémiqueFacteurs identifiés : lieux, les procéduresDonnées de la littérature sur l’infection en

cause

Adaptation des premières mesures de prévention

Mesures de prévention orientées en fonction des hypothèses (1)

Dans tous les cas : respect des précautions standard (hygiène des mains+++)

Transmission croiséeMesures d’isolement adaptées en fonction du

site infecté et du mode de contamination Isolement « air », « gouttelettes » et/ou « contact »

Notion de « cohorting » Personnel dédié, sectorisation temporaire

Fermeture de lits, d’unités ? Transfert de patients?

Etape 3 : Vérification des hypothèses et mesures de prévention plus spécifiques

Nécessite l’intervention de personnels ayant reçu une formation appropriéeEpidémiologistes HygiénistesMicrobiologistes

Recherche des cas additionnelsEnquête épidémiologique analytiqueEnquête de pratiquesEnquête microbiologique

Procédure de rappel patientsParfois nécessaire notamment en cas

d’exposition à un risque de transmission virale (VIH, hépatites) ou de certains pathogènes (BK), à un risque environnemental (légionelle), à une exposition sérielleExemple: hémodialyse, anesthésie, endoscopie

Procédure complexe sur le plan technique et organisationnel

Coût/bénéfice ?Guide « rappel patient » SFHH 2006

Revue Hygiènes XIV n°1 mars 2006

Mesures préventives plus spécifiquesA définir au terme de l’investigation

Eradication de la sourceModification des procédures à risqueImmunisation des patients et/ou du personnelAdaptation des équipements et des locauxOrganisation du travail, fermeture temporaire

ou définitive d’un service ou d’une unité de soins

Sensibilisation du personnelOrganisation de la gestion du risque au niveau

de l’établissement

Problème du dépistageLe dépistage des porteurs et la décolonisation

des porteurs dans un contexte épidémique doivent être réalisés dans un cadre strictement défini par le CLIN.

Dépistage des patients (information du patient)

Dépistage du personnel ( concertation médecine du travail – CLIN – accord de la Direction de l’établissement- information du personnel)

Etape 4 : Rédaction d’un rapport et rétro-information

Rapport écrit détaillé de l’ensemble de l’investigation Importance des notes d’étapes

Objectifs RéférenceDocument médico-légalDocument pédagogiquePublication scientifique

Rétro-informationObjectif : faire bénéficier la communauté

hospitalière de son expérienceQu’est-il arrivé ?Comment l’événement est-il survenu ?Quelles étaient les causes ?Quelles actions ont été proposées ?Comment l’information a été partagée ?

Principaux résultats et enseignements auprès des personnes concernées

Etape 5 : Evaluation des mesures prises

Nécessite de maintenir la surveillance des IN sur le lieu de survenue de l’épidémie durant quelques semaines ou quelques moisVérifier l’arrêt de l’épidémieDétecter précocement une récidive

Evaluation des procédures mise en œuvreAudit(s)

Complexicité de la gestion d’ une épidémieDans chaque ets : existence d’un plan de

gestion des épidémies (2011)Constitution d’une cellule de crise

Coordonne les différentes étapes, met en place rapidement les mesures nécessaires

Composée de: un animateur (praticien hygiéniste…) , un décideur, un chef de service ou clinicien du service concerné, des experts (microbiologiste, infectiologue, ingénieur, si besoin intervenant extérieur: ARLIN, ARS, CIRE…), un responsable de la communication, le medecin du travail…

Information capitaleDu patient,Des personnelsDes instances extérieures : en premier lieu

ARS, Des organisations aidantes : ARLIN-CCLINDes médias : parfois utile d’anticiper…

Signalement externe

dématérialisé en 2011, e -sinCCLIN- ARLIN et ARS-InVSAprès avis du praticien hygiéniste IN à caractère « rare » ou « particulier » par rapport

aux données épidémiologiques locales, régionales ou interrégionales, dont les épidémies

loi n°98-535 du 01/07/1998 relative au renforcement de la veille sanitaire décret n°2001-671 du 26/07/2001 et circulaire n°21 du 22/01/2004Instruction n° DGS/RI3/DGOS/PF2 n° 2011/186 du 18 mai 2011 relative au

déploiement de l'outil de télé-signalement des infections nosocomiales dénomé "e-SIN"

FIN DE L’EPIDEMIE !