Post on 01-Sep-2018
Le dernier congrès de la CPLF avait pour fils conducteurs les pathologies interstitielles et les techniques et innovations en pratique pneumologique. La fédération ANTADIR a proposé 2 ses-sions. Au cours de la première, les aspects de l’oxygénothéra-pie dans les pneumopathies interstitielles ont été détaillés. L’hypoxémie, observée à l’effort, puis au repos est un véritable fac-teur pronostic. Les recommandations actuelles sur l’oxygénothérapie découlent des études anciennes dans la BPCO. Les modalités de l’oxygénothérapie à haut débit ont été présentées. Cette solution tech-nologique est efficace, mais nécessite d’être validée en abordant les aspects éthiques. Les progrès apportés par les nouveaux dispositifs d’oxygénothérapie de longue durée sont majeurs. Le choix du dispo-sitif dépend pour chaque patient de sa mobilité, et de sa vie quoti-dienne. Les dispositifs doivent être testés au préalable, idéalement au cours d’un test de marche de 6 minutes.
La deuxième session portait sur les innovations. Une revue complète et détaillée des dernières évolutions techniques sur l’oxygénothérapie de longue durée a été présentée. Une optimisation des possibilités de déambulation et de réhabilitation à l’exercice est maintenant possible. Le télé suivi, à venir, va améliorer l’utilisation de l’oxygénothérapie aux besoins réels du patient. L’ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation) est une tech-nique permettant de traiter la défaillance cardiaque et respiratoire. Les indications sont multiples, avec en particulier le syndrome de détresse respiratoire aiguë. Cette technique permet une assistance en vue d’une transplantation pulmonaire. Le futur est probablement un système portatif autorisant la déambulation du patient. Le traite-ment du SAOS par appareil auto-piloté offre des avantages, le prin-cipal étant l’absence de titration initiale. Cette méthodologie serait plus efficace chez les patients avec variabilité du SAOS en fonction de la position et des stades du sommeil. Ce mode de traitement reste contre-indiqué chez les patients insuffisants cardiaques et présentant des apnées centrales.
Le prochain congrès traitera des Urgences, des DDD et de la mucoviscidose. Rendez vous en janvier 2017 à Marseille.
Pr Boris MELLONI Président Fédération ANTADIR
Année 2016 - N°41
Février 2016
1ère partie :
OXYGENOTHERAPIE
ET PNEUMOPATHIE INTERSTITIELLES
Place de l’oxygénothérapie en aigu et en chronique dans le traitement des fibroses interstitielles.
Pr Romain KESSLER Strasbourg
2
Oxygénothérapie à haut débit : modalités et indications.
Dr Olivier GUISSET Bordeaux
5
Quelles sont les sources d’oxygène disponibles pour le traitement des pneumopathies interstitielles diffuses ?
Pr Boris MELLONI Limoges
7
Les dernières évolutions techniques en matière d’oxygénothérapie à domicile.
Pr Jean-François MUIR Rouen
9
Phénotypes de variation de la pression positive efficace lors du traitement du SAOS par PPC.
Pr Jean-Claude MEURICE Poitiers
13
2ème partie :
L’INNOVATION
DANS L’ASSISTANCE RESPIRATOIRE A DOMICILE
Les assistances mécaniques cardiorespiratoires des maladies pulmonaires.
Pr Olaf MERCIER Le Plessis-Robinson
11
EDITORIAL
Dans ce numéro :
P A G E 2
CPLF 2016 - Lille Session Plénière ANTADIR
1ère partie : OXYGENOTHERAPIE ET PNEUMOPATHIE INTERSTITIELLES
Place de l’oxygénothérapie en aigu et en chronique dans le traitement des fibroses interstitielles. Pr Romain KESSLER - Service de pneumologie-Fédération de Médecine Translationnelle de Strasbourg Nouvel Hôpital Civil Université de Strasbourg
Dans la fibrose pulmonaire (FP),
il existe un déséquilibre entre le
stress oxydatif et les défenses natu-
relles contre ce stress oxydatif. On
observe que les concentrations al-
véolaires extracellulaires de gluta-
thion, l’antioxydant majeur du li-
quide bronchioloalvéolaire sont
fortement diminuées en cas de fi-
brose pulmonaire idiopathique
(FPI). Une équipe japonaise a me-
suré le stress oxydatif chez des pa-
tients porteurs d’une FPI. Les taux
sont significativement plus élevés
chez les sujets malades à l’état ba-
sal, mais aussi au décours d’une
exacerbation aigues en comparai-
son au patient malade mais stable.1
Sur le plan physiopatholo-
gique, il est admis qu’à
l’échelle cellulaire, l’oxygène
peut avoir un effet délétère en
étant générateur de stress
oxydant. Effectivement, l’oxy-
gène pourrait augmenter la
concentration tissulaire de
radicaux oxygénés toxiques.
De manière plus générale,
l’hypoxémie s’aggrave au cours
de l’exercice et du sommeil. L’hy-
poxémie induit ou aggrave une
hyper t ens io n pu lmona i r e
(vasoconstriction hypoxique,
remodelage vasculaire). Dans la
FPI, cette hypertension pulmo-
naire est également en rapport
avec la fibrose vasculaire.
L’hypoxémie est un facteur de
mauvais pronostic. Dans la FPI,
l’hypoxémie n’apparaît que dans
les formes sévères et évoluées.
L’hypoxémie de repos est modé-
rée et tardive, principalement en
lien avec les inégalités des rap-
ports ventilation (VA)/perfusion
(Q). Les anomalies de diffusion
sont à l’origine des désaturations
à l’effort.
L’étude de Hook, et al., a égale-
ment démontré que l’hypoxémie
chez les patients porteurs d’une
FPI était un paramètre prédictif
de survie à un an. Ce paramètre
est aussi voire plus sensible que
les paramètres classiquement
utilisés (DLCO, TM6, CV, âge,
sexe).2
La désaturation à l’effort semble
aussi un bon paramètre d’évalua-
tion de la gravité et du pronostic.
Sur de petits effectifs, l’analyse
de la mortalité en analyse univa-
riée est un facteur prédictif de la
désaturation à l’effort, mais non
en analyse multivariée. Le seul
paramètre dont l’association
avec la mortalité persiste en ana-
lyse multivariée est la DLCO.3
La désaturation nocturne a éga-
lement été étudiée dans la FPI.
La profondeur des désaturations
nocturnes serait associée à la sur-
vie avec un effet seuil.4
L’hypertension pulmonaire est
également en lien direct avec la
survie, avec une survie significa-
tivement diminuée en cas d’hy-
pertension pulmonaire.5
FLASH INFO - n°41
Au vu de ces résultats, les
recommandations actuelles préco-
nisent une oxygénothérapie de
longue durée à domicile chez les
patients porteurs d’une FPI et
d’une hypoxémie de repos signifi-
cative sur le plan clinique (SpO2 <
88 % au repos) (recommandation
forte). Cette recommandation est
surtout basée sur les questions
d’éthique rendant la mise en place
d’une étude de qualité méthodolo-
gique difficile — il ne serait pas
éthique de ne pas traiter des pa-
tients avec une hypoxémie sévère
(< 60 mmHg). D’autre part, les
résultats sont extrapolés à partir
des données de l’oxygénothérapie
au long cours des patients atteints
de BPCO (étude NOTT et MRC) Il
n’y a aucune étude randomisée de
l’oxygénothérapie en chronique en
cas de FPI. Cette recommandation
s’appuie donc sur un très faible
niveau de preuve.6,7
L’oxygène, administré en chro-
nique dans la FPI concerne les
patients les plus sévèrement at-
teints (PaO2 < 60 mmHg) le trai-
tement est alors justifié. Une
étude rétrospective non randomi-
sée avait rapporté, en analyse
univariée, une survie moins
bonne chez les patients sous oxy-
génothérapie mais cette étude
comportait un biais de sélection
majeur (les patients sous oxygé-
nothérapie étaient les patients
les plus sévères). 8
Les études concernant le bénéfice
de l’oxygénothérapie à l’exercice
sont contradictoires. Un para-
mètre pertinent à étudier pour
démontrer ce bénéfice à l’effort
de l’oxygénothérapie chez les
patients porteurs d’une FPI est
le test de marche de six minutes
(TM6). Dans une étude positive,
sur une cohorte de 28 patients,
on observe avec l’oxygénothéra-
pie une augmentation de la dis-
tance parcourue et de la vitesse
de marche ainsi qu’une diminu-
tion de la saturation minimale à
l’effort.3
En cas d’exacerbation de FPI, un
avis d’experts (protocole DEPHI)
recommande l’oxygénothérapie à
un débit suffisant pour améliorer la
dyspnée et l’hypoxémie. Il est con-
seillé de maintenir la SpO2 supé-
rieure à 88 %. Des systèmes de dé-
livrance de hauts débits d’oxygène
peuvent être utilisés (OptiflowTM,
Fisher & Paykel Healthcare). Une
dose test de benzodiazépine peut
être prescrite avec une surveillance
de la SpO2. Les opiacés peuvent
être utilisés également seuls ou en
association avec une benzodiazé-
pine.9
Il existe actuellement deux nou-
velles études en cours. L’étude
HOPE, un essai randomisé contrô-
lé dont le critère de jugement prin-
cipal est la variation de durée d’un
test d’exercice à charge constante
entre l’inclusion et après 8 se-
maines de traitement. Le traite-
ment consiste à apporter en 60 %
d’oxygène par masque pendant
une réhabilitation avec réentraine-
ment à l’effort alors que la groupe
contrôle ne recevra que la quantité
d’oxygène nécessaire pour mainte-
nir la SaO2 supérieure à 88 %
(max. FiO2 = 40 %). Le second
travail en cours est une étude de
cohorte portant sur la qualité de
vie des patients avec FPI sous oxy-
gène.
En conclusion, l’hypoxémie
(au repos, à l’effort, au cours du
sommeil) et l’hypertension pul-
monaire sont des facteurs pro-
nosticques indépendants dans la
FPI. Les recommandations con-
cernant l’oxygénothérapie sont
surtout extrapolées à partir des
études de l’oxygénothérapie dans
la BPCO. Les critères d’oxygéno-
thérapie dans la FPI sont donc
superposables à ceux de la
BPCO. Des études prospectives
randomisées sont nécessaires
pour préciser le rôle de l’oxygé-
nothérapie sur la dyspnée, sur la
qualité de vie, sur les exacerba-
tions et sur le pronostic.
P A G E 3
CPLF 2016 - Lille Session Plénière ANTADIR
P A G E 4
1. Matsuzawa Y, Kawashima T, Kuwabara R, Hayakawa S, Irie T, Yoshida T, Rikitake H, Wakabayashi T, Okada
N, Kawashima K, Suzuki Y, Shirai K. Change in serum marker of oxidative stress in the progression of idiopathic pul-
monary fibrosis. Pulm Pharmacol Ther 2015 Jun ; 32 : 1-6.
2. Hook JL, Arcasoy SM, Zemmel D, Bartels MN, Kawut SM, Lederer DJ. Titrated oxygen requirement and prognosti-
cation in idiopathic pulmonary fibrosis. Eur Respir J 2012 Feb ; 39(2) : 359-65.
3. Hallstrand TS, Boitano LJ, Johnson WC, Spada CA, Hayes JG, Raghu G. The timed walk test as a measure of seve-
rity and survival in idiopathic pulmonary fibrosis. Eur Respir J 2005 Jan ; 25(1) : 96-103.
4. Kolilekas L, Manali E, Vlami KA, Lyberopoulos P, Triantafillidou C, Kagouridis K, Baou K, Gyftopoulos S, Vou-
gas KN, Karakatsani A, Alchanatis M, Papiris S. Sleep oxygen desaturation predicts survival in idiopathic pulmonary
fibrosis. J Clin Sleep Med 2013 Jun 15 ; 9(6) : 593-601.
5. Gläser S, Obst A, Koch B, Henkel B, Grieger A, Felix SB, Halank M, Bruch L, Bollmann T, Warnke C, Schäper C, Ewert R. Pulmonary hypertension in patients with idiopathic pulmonary fibrosis - the predictive value of exercise capacity
and gas exchange efficiency. PLoS One. 2013 Jun 20 ; 8(6):e65643.
6. Raghu G, Collard HR, Egan JJ, Martinez FJ, Behr J, Brown KK, Colby TV, Cordier JF, Flaherty KR, Lasky JA,
Lynch DA, Ryu JH, Swigris JJ, Wells AU, Ancochea J, Bouros D, Carvalho C, Costabel U, Ebina M, Hansell DM,
Johkoh T, Kim DS, King TE Jr, Kondoh Y, Myers J, Müller NL, Nicholson AG, Richeldi L, Selman M, Dudden RF,
Griss BS, Protzko SL, Schünemann HJ ; ATS/ERS/JRS/ALAT Committee on Idiopathic Pulmonary Fibrosis. An
official ATS/ERS/JRS/ALAT statement : idiopathic pulmonary fibrosis : evidence-based guidelines for diagnosis and
management. Am J Respir Crit Care Med 2011 Mar 15 ; 183(6) : 788-824.
7. Raghu G, Rochwerg B, Zhang Y, Garcia CA, Azuma A, Behr J, Brozek JL, Collard HR, Cunningham W, Homma
S, Johkoh T, Martinez FJ, Myers J, Protzko SL, Richeldi L, Rind D, Selman M, Theodore A, Wells AU, Hoogsteden
H, Schünemann HJ ; American Thoracic Society ; European Respiratory society ; Japanese Respiratory Society ; Latin
American Thoracic Association. An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline : Treatment of Idiopa-
thic Pulmonary Fibrosis. An Update of the 2011 Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med 2015 Jul 15 ;
192(2):e3-19.
8. Douglas WW, Ryu JH, Schroeder Dr Idiopathic pulmonary fibrosis : Impact of oxygen and colchicine, prednisone, or
no therapy on survival. Am J Respir Crit Care Med 2000 Apr ; 161(4 Pt 1) : 1172-8.
9. Maher TM, Whyte MK, Hoyles RK, Parfrey H, Ochiai Y, Mathieson N, Turnbull A, Williamson N, Bennett BM.
Development of a Consensus Statement for the Definition, Diagnosis, and Treatment of Acute Exacerbations of Idiopa-
thic Pulmonary Fibrosis Using the Delphi Technique. Adv Ther 2015 Oct 23.
Bibliographie
FLASH INFO - n°41
P A G E 5
Oxygénothérapie à haut débit : modalités et indications Dr Olivier GUISSET - Chef du service de réanimation médicale (Saint André) CHU de Bordeaux
Les recommandations actuelles
préconisent dans la fibrose pulmo-
naire idiopathique (FPI) une oxy-
génothérapie à un débit suffisant
pour améliorer la dyspnée et l’hy-
poxémie. Il est conseillé de main-
tenir la SaO2 supérieure à 88 %.1
Des systèmes de délivrance de
hauts débits d’oxygène peuvent
être utilisés (Optiflow TM/Fisher/
&/Paykel/Healthcare). Le cas de
l’insuffisance respiratoire aigüe sur
pneumopathie interstitielle diffuse
(PID) est souvent celui d’une mo-
no défaillance d’organe aigue pour
lequel l’admission et le recours à la
réanimation ne sont parfois même
pas envisagés aux vues d’un con-
texte et d’un pronostic trop
sombre (FPI). La discussion mul-
tidisciplinaire précoce y a pourtant
toute sa place en concertation avec
les réanimateurs, les pneumologues
traitants, la personne de confiance,
et le patient. L’admission en réani-
mation ou en surveillance conti-
nue, permettant à la fois la mise en
place de soins curatifs et palliatifs
adaptés.2
L’enjeu du cas de la PID sera à la
fois de traiter symptomatiquement
l’IRA (insuffisance respiratoire
aiguë) avec le moins d’invasivite,
en évitant la iatrogénie, tout en
menant l’enquête étiologique afin
de traiter la cause incriminée. Il
faudra prévoir une réévaluation
régulière afin de s’assurer de la
stratégie la plus adaptée.
Les modalités de l’oxygénothéra-
pie nasale à haut débit (ONHD)
associent l’oxygène à fort débit,
l’humidification, le réchauffement
des gaz inspirés et une interface
nasale. Le système comprend un
mélangeur air-oxygène délivrant
une FiO2 cible précise de 21 % à
100 %, un débitmètre de gaz allant
jusqu’à 70L/min, une chambre
d’humidification-réchauffement et
une canule nasale siliconée. Il est
démontré que les dispositifs d’oxy-
génation standard [masque simple,
masque haute concentration
(MHC), lunettes] ne peuvent faire
face à la demande haut-débit d’un
patient en IRA.3
Les effets physiologiques de
l’ONHD (oxygénothérapie nasale
à haut débit) permettent une hu-
midification et le réchauffement
des gaz, avec une hygrométrie
proche des conditions physiolo-
giques, la préservation de la clai-
rance muco-ciliaire, et une diminu-
tion des résistances de voies aé-
riennes supérieures (VAS).4
Sur un échantillon de 37 patients
présentant une IRA, l’ONHD en
comparaison avec le MHC appor-
tait un meilleur confort, une dimi-
nution de la sécheresse des fosses
nasales sans différence de diamètre
de fosses nasales.4
L’humidification et le réchauffe-
ment des gaz permettent une dimi-
nution de l’effort inspiratoire tel
que mesuré par la pression œso-
phagienne toujours en comparai-
son avec l’oxygénothérapie stan-
dard.5-7
L’ONHD à bouche fermée à la par-
ticularité de générer un effet PEP
(pression expiratoire positive) à
l’origine d’un recrutement alvéo-
laire et d’une meilleure oxygéna-
tion.8
Enfin, l’OHD permet un effet rin-
çage lavage de l’espace mort ana-
tomo-physiologique et ainsi d’une
diminution de la PaCO2.9-11
La tolérance et le confort de cette
technique ont été évalués par des
études sur de petits effectifs de pa-
tients pour lesquels étaient rappor-
tés une diminution significative de
la dyspnée, un meilleur confort par
rapport au MHC et une préférence
personnelle pour cette technique.12
CPLF 2016 - Lille Session Plénière ANTADIR
P A G E 6
En termes d’efficacité, telle
que mesurée par la fréquence res-
piratoire (FR), la présence de
signes de détresse respiratoire et le
rapport PaO2/FiO2 (P/F), les ré-
sultats sont en faveur de l’ONHD
en comparaison au MHC dans le
cas de l’IRA hypoxémiante néces-
sitant une FiO2 jusqu’à 100 %.13
Il existe peu d’étude concernant
les pneumopathies interstitielles
spécifiquement.
En 2015, l’étude FLORALI, essai
de type randomisé contrôlé multi-
centrique comparant la VNI à
l’ONHD et au MHC dans l’IRA
(P/F<300 sans hypercapnie), met
en évidence une diminution de la
mortalité dans le groupe ONHD,
avec même, dans le sous groupe P/
F<200 une différence sur le re-
cours à l’intubation orotrachéale
(IOT). L’étiologie prépondérante
d’IRA était la pneumopathie in-
fectieuse communautaire.14
Un autre essai randomisé contrôlé
sur une population d’onco-
hématologie présentant un rap-
port PaO2/FiO2 inférieur à 300
sans hypercapnie bénéficiait de
VNI précoce ou d’oxygénothéra-
pie dont l’ONHD. Les auteurs ne
démontrent pas de différence sur
le taux d’IOT ou la mortalité.15
L’ONHD peut se révéler indiquée
et une solution intéressante pour
la pré-oxygénation, permettant
moins de désaturations et un ni-
veau de SpO2 plus élevée qu’avec
le MHC.
L’utilisation de l’ONHD aux ur-
gences est faisable, le risque prin-
cipal étant de retarder l’IOT, et
d’observer une augmentation de
la mortalité et des difficultés de
sevrage de la ventilation.16
L’ONHD peut probablement aus-
si être efficace dans le cadre de la
réalisation de fibroscopie bron-
chique, ou chez les patients hy-
percapniques chroniques, et au
cas par cas chez les patients pré-
sentant une limitation des théra-
peutiques actives afin « de passer
un cap » ou d’augmenter leur con-
fort.
En conclusion, l’ONHD est
un dispositif qui semble peu in-
vasif et pouvant assurer préco-
cement une oxygénothérapie
efficace grâce à son débit et à
l’effet PEP en cas d’IRA. Ce-
pendant des études spécifiques
restent nécessaires pour confir-
mer la supériorité par rapport à
la VNI chez la population de
patients atteints de PID voire
de FPI. Cette technique peut
apporter du confort et du
temps, mais une réflexion
éthique s’imposera au cas par
cas. Les autres indications res-
tent également à être précisées.
Le risque principal en l’absence
de système d’alarmes et de mo-
nitorage demeure le retard à
l’IOT.
1. Maher, et al. Adv Ther 2015.
2. Cook D, Rocker J. NEJM 2014.
3. Wagstaff TAJ, Soni N. Performance of six types of oxy-
gen delivery devices at varying respiratory rates. Anaesthe-
sia 2007.
4. Cuquemelle E, et al. Respir Care 2012.
5. Mauri T, et al. AJRCCM 2014.
6. Chanques G, et al. ICM 2009.
7. Vargas F, Hilbert G. Physiologic effects of high flow oxy-
gen during lung injury. Respiratory Care 2015.
8. Parke R & Br. J Anaesth 2009.
9. Chatilla W. Chest 2004.
10. Dysart K, et al. Respir Med 2009.
11. Delisle S, et al. Réanimation, 2012.
12. Vargas F, Hilbert G. Respiratory Care 2015.
13. Sztrymf B, MessikaJ. J crit Care 2012.
14. FLORALI Study Group, Frat JP. NEJM 2015.
15. Lemiale V, et al. JAMA 2015.
16. Kang BJ. ICM 2015.
Bibliographie
FLASH INFO - n°41
P A G E 7
Quelles sont les sources d’oxygène disponibles pour le traitement des pneumopathies interstitielles diffuses Pr Boris MELLONI - Pathologie respiratoire et allergologie - Hôpital Le Cluzeau CHU de Limoges
Les étiologies des pneumopathies inters-
titielles diffuses (PID) sont multiples, au
premier rang la fibrose pulmonaire idiopa-
thique (FPI). L’hypoxémie est observée dans
un premier temps à l’exercice puis selon
l’évolution au repos. Les mécanismes impli-
qués dans cette hypoxémie sont multiples,
secondaires à l’atteinte interstitielle, mais
également à des inégalités des rapports ven-
tilation/perfusion et des troubles de diffu-
sion. La justification scientifique de l’oxygé-
nothérapie est extrapolée des résultats chez
les patients atteints de BPCO avec un ni-
veau de preuve faible. Pourtant, les effets
bénéfiques de l’oxygène chez les patients
avec FPI à l’exercice sont démontrés et mal-
gré le faible nombre d’études, on observe
aussi une amélioration des symptômes et de
la qualité de vie. L’hypoxémie est également
reconnue comme étant un marqueur de sé-
vérité des PID.1
Les données de la fédération
ANTADIR rapportent un taux
important de PID sous oxygène à
domicile (6 % pression positive
continue [PPC] ou O2). On cons-
tate également une diminution des
achats de concentrateurs fixe
d’oxygène au profit d’une aug-
mentation des appareils mobiles.
Cette utilisation est en accord
avec les recommandations ac-
tuelles. Il est à ce jour indiqué
d’utiliser l’oxygénothérapie de
longue durée (OLD) dans la FPI
avec hypoxémie sévère de repos.2
L’OLD à domicile chez des patients
porteurs d’une FPI permet une
amélioration de la dyspnée et de la
toux sous réserve d’une éducation
thérapeutique avec une IDE à do-
micile.3 L’apprentissage de l’oxygé-
nothérapie reste un point indispen-
sable.
Deux situations cliniques se distin-
guent pour l’OLT, le cas de la dé-
ambulation exclusive pour laquelle
l’OLD est indiquée en cas de désat-
uration à l’effort (PaO2 < 60
mmHg ou SaO2 < 90 % et diminuée
de 5 % par rapport à la valeur de
repos). Le deuxième cas de figure
est celui de l’OLD quotidienne avec
déambulation pour laquelle le
critère (hors BPCO) est une PaO2
inférieure à 60 mmHg.
Les différents dispositifs à envisa-
ger sont les concentrateurs fixes, les
concentrateurs mobiles, l’oxygène
liquide, les systèmes de remplis-
sage. Il est impératif en cas de dé-
ambulation d’organiser une titra-
tion par le biais d’un test de marche
de 6 minutes et d’avoir une durée
quotidienne minimale de 15 heures
par jour avec ou sans déambula-
tion, sauf si déambulation exclu-
sive.
CPLF 2016 - Lille Session Plénière ANTADIR
P A G E 8
En déambulation, les concentra-
teurs d’oxygène transportables
existent en mode pulsé ou continu,
avec un débit inférieur ou égal à 2-
3 L/min. Le système de remplis-
sage de bouteilles est variable no-
tamment avec un temps de rem-
plissage et une autonomie dépen-
dante entre autres du mode pulsé
ou continu. L’oxygène liquide
offre de grands avantages tels
qu’un remplissage instantané et
une autonomie importante. Ces
éléments sont à considérer et à
adapter aux besoins de chaque
patient et à leur mode de vie.
En déambulation seule, en pra-
tique, on privilégiera un concen-
trateur portable ou transportable
avec un débit continu maximum
de 3 L/min possible. On peut aussi
envisager un système type com-
presseur. Pour ces 2 types de dis-
positif en mode pulsé, les repères
1.2.3.4 sont sans correspondance
avec la concentration en L/min,
d’ou l’obligation d’une titration
lors d’un test de marche de 6
minutes. Finalement, pour la dé-
ambulation, l’oxygénothérapie
liquide avec réservoir portable est
également une des options disponi-
bles.
Pour l’OLD fixe, les dispositifs
sont à adapter au mode de vie. En
cas de déambulations peu fré-
quentes, un concentrateur fixe
avec bouteille gazeuse ; un concen-
trateur fixe avec un concentrateur
portable ou transportable, ou un
concentrateur fixe avec un com-
presseur pour remplissage peuvent
être utilisés. En revanche, en cas
de déambulations fréquentes,
l’oxygénothérapie liquide reste
plus indiquée.
La surveillance repose sur la me-
sure de la saturation en oxygène
au repos et à l’exercice chez tous
les patients (test de marche). Les
critères retenus pour l’apport
d’oxygène sont la désaturation
inférieure à 88 % au test de
marche de 6 minutes et fonction de
l’évolution pour le repos. Un suivi
est nécessaire à 3-6 mois. Une sur-
veillance à domicile de la satura-
tion en oxygène est indiquée, la
télémédecine permettant d’envisa-
ger de nombreuses pistes dans l’op-
timisation de la surveillance à do-
micile.4
En conclusion, il persiste des
incertitudes sur l’apport de l’oxy-
gène dans les PID. Il reste diffi-
cile d’évaluer l’apport de l’oxygé-
nothérapie dans la vie quoti-
d i e n n e d e s p a t i e n t s
(questionnaire, éducation théra-
peutique). La composante psy-
chologique, notamment la gêne
occasionnée par le regard des
autres reste un des points d’amé-
lioration et de prise en charge
négligée. La contrainte des dispo-
sitifs reste une problématique
entière, mais les améliorations
technologiques majeures récentes
doivent être soulignées.
1. Harris-Eze AO, et al. Am Respir Crit
Care Med 1994 ; 150 : 1616-22.
2. Douglas WW, et al. Am J Crit Care
Med 2000 ; 161 : 1172-8.
3. Duck A, et al. Journal of Advanced
Nursing 2015 ; 71(5) : 1055-65.
4. Official ATS/ERS/JRS/ALAT. Am
J Respir Crit Care Med 2011 ; 183 :788-
824.
Bibliographie
P A G E 9
CPLF 2016 - Lille Symposium ANTADIR
2ème partie : L’INNOVATION
DANS L’ASSISTANCE RESPIRATOIRE A DOMICILE
Oxygénothérapie à long terme à domicile : dernières évolutions techniques. Pr Jean-François MUIR - Chef du Service de pneumologie et de l’unité de soins intensifs Respiratoires CHU de Rouen
Longtemps cantonnée à
l'utilisation de l'oxygène li-
quide et des concentrateurs,
la technologie des sources uti-
lisables à domicile dans le
cadre de l’oxygénothérapie à
long terme (OLT) des insuffi-
sances respiratoires chro-
niques (IRC) des BPCO con-
naît un net renouveau depuis
les années 2000, et concerne
près de 150 000 patients dans
notre pays.
En effet, pendant de nombreuses
années depuis l'instauration de
l'OLT au début des années 80, les
seules améliorations furent d’ordre
cosmétique et non technique no-
tamment du fait de la miniaturisa-
tion de sources au départ volumi-
neuses vers des dispositifs portatifs,
l’innovation la plus significative
étant alors l’apparition du portable
liquide Helios™.
L'apparition en parallèle des con-
centrateurs remplisseurs renforce
l'autonomie des patients en mettant
à leur disposition des bouteilles
d'oxygène comprimé. Des concen-
trateurs liquéfacteurs sont actuelle-
ment en cours d'évaluation.
Après 2000, la mise au point de con-
centrateurs réellement transpor-
tables sur roulettes puis effective-
ment portatifs à l'épaule a conduit
à une révision récente des indica-
tions respectives de ces divers dis-
positifs en fonction des débits né-
cessaires au repos, de l'utilisation
d'un débit pulsé ou continu, et des
possibilités de déambulation des
patients (arrêté du 23 02 2015).
Selon les chiffres fournis par l’AN-
TADIR, il en résulte actuellement
une diminution des concentrateurs
fixes et de l’oxygène liquide, et une
augmentation des concentrateurs à
haut débit et des appareils por-
tables.
Les modes d’administration se sont
perfectionnés et des dispositifs en
cours de commercialisation permet-
tent une autotitration du débit à
l’exercice en asservissant le réglage
du débit au niveau de la SaO2. 2,3
Ces dispositifs devraient être adap-
tés à la déambulation et à des pro-
tocoles de réhabilitation à l'effort.
L’oxygénothérapie à haut débit par
canules nasales (OHD) est possible
grâce à des dispositifs de type Opti-
flow™ ou Airvo™, l’intérêt étant
de permettre une humidification
avec des FIO2 élevées possible tout
en maintenant la ventilation spon-
tanée et en bénéficiant d’un effet de
pression positive continue généré
par les débits importants associés à
cette technique.
P A G E 1 0
Les indications reconnues en aigu sont l’exacer-
bation de BPCO et les hypoxémies sévères (œdème
pulmonaire aigu, SDRA, fibroses en poussée aiguë,
HTAP aiguë) où l'OHD supplante dans certaines
situations la ventilation non invasive (VNI).
Cette techniques est désormais disponible en chro-
nique (MyAirvo™) pour des BPCO sévères hy-
poxiques, et des patients très hypoxiques du fait
d'une fibrose pulmonaire diffuse.
Le télé suivi a subi de très importantes avancées
ces dernières années avec l’apport de moniteurs
type TeleOx® Nowox® ou DIDO2® permettant une
mesure exacte de l'utilisation de l'OLT et une télé-
transmission de données telle que la durée d’utilisa-
tion, de marche, la distance parcourue et la FR.
En conclusion, l’OLD a bénéficié ces dernières
années de progrès technologiques importants
permettant ainsi une optimisation des possibili-
tés ambulatoires et une adaptation à la réhabili-
tation. Le télé suivi est dorénavant possible dans
un souci d'adapter l'offre technologique aux be-
soins du patient.
1. HAS — Oxygénothérapie à domicile, avril 2012.
2. Cirio S, Nava S. Pilot study of a new device to titrate
oxygen flow in hypoxic patients on long-term oxygen
therapy. Respir Care 2011 ; 56 (4) : 429-34.
3. Lellouche F, Lipes J, Her E. Optimal oxygen titra-
tion in patients with chronic obstructive pulmonary
disease : a role for automated oxygen delivery ? Can
Respir J 2013 Jul-Aug ; 20 (4) : 259-61.
4. Frat JP, Brugiere B, Ragot S, et al. Sequential ap-
plication of oxygen therapy via high flow nasal cannula
and non invasive ventilation in acute respiratory fail-
ure : an observational pilot study, JP Frat, Respiratory
Care, 2014
Bibliographie
CPLF 2016 - Lille Symposium ANTADIR
P A G E 1 1
Les assistances mécaniques cardiorespiratoires des maladies pulmonaires. Pr Olaf MERCIER - Centre chirurgical Marie-Lannelongue Le Plessis Robinson
L’ECMO (Extracorporeal Mem-
brane Oxygenation) est utilisée pour
le traitement de la défaillance respi-
ratoire et cardiaque. L’évolution de
cette technique a été fulgurante ces
dernières années. L’amélioration
technologique et les bons résultats
de cette technique sont à l’origine
d’un engouement qui dépasse par-
fois la preuve de leur efficacité. Son
utilisation reste à ce jour restreinte
au service de réanimation.
Historiquement, l’utilisation cli-
nique de l’ECMO débute en 1972
pour le traitement des détresses res-
piratoires du nouveau né.1 Les prin-
cipales limites restent toujours à ce
jour la problématique de l’anticoa-
gulation et les complications hémor-
ragiques.
Les indications reconnues ce jour
sont multiples et reposent sur de
nombreuses publications.2 On re-
trouve au premier rang le syndrome
de détresse respiratoire aigu
(SDRA) suivi par les défaillances
respiratoires et cardiaques d’étiolo-
gies diverses.
Sur le plan technique, les oxygé-
nateurs en polyméthylpentène, les
tubulures héparinées et les pompes
centrifuges ont permis des avan-
cées significatives avec des avan-
tages telles que la diminution des
doses d’héparine. Ces avancées
sont associées à une diminution de
l’hémolyse grâce aux pompes cen-
trifuges et un meilleur pouvoir
d’oxygénation grâce aux oxygéna-
teurs.
Il existe différents types de ca-
nules et de modalités d’oxygéna-
tion. Les canules veinoveineuses
permettent d’oxygéner, les canules
veinoartérielles offrent une assis-
tance respiratoire et cardiaque, les
canules veino-veineuse-artérielles
permettent une assistance car-
diaque et une oxygénation. Le
choix du type de canules dépend
de la pathologie incriminée.
Les déterminants de l’oxygénation
sont le débit de la machine, la
fraction d’oxygène délivrée à
l’oxygénateur et la contribution
des poumons natifs. Les détermi-
nants de la décarboxylation sont
le débit du gaz à travers l’oxygé-
nateur et le débit de la machine.
Le SDRA est une des indications
principales de l’ECMO. Les pre-
miers essais cliniques étaient déce-
vants. Le premier vrai succès, grâce
en partie aux améliorations tech-
niques, date de l’épidémie d’H1N1
en 2009. Depuis, des unités mobiles
ECMO ont vu le jour, ainsi que des
scores permettant de sélectionner
les patients, avec également de
nombreux essais randomisés en
cours. Il reste cependant à démon-
trer le bénéfice sur des résultats à
long terme.3,4
Dans l’insuffisance respiratoire ai-
guë, l’ECMO permet le traitement
de l’hypercapnie, la normalisation
du pH et d’éviter le recours à la
ventilation mécanique. En cas
d’intubation, sous ECMO, la durée
de ventilation mécanique est dimi-
nuée. Il reste ce jour à proposer une
étude d’analyse coût/bénéfice.
FLASH INFO - n°41
P A G E 1 2
CPLF 2016 - Lille Symposium ANTADIR
Dans le cas de la transplanta-
tion pulmonaire, l’ECMO permet
d’assurer l’hématose et la stabilité
hémodynamique, de maintenir
l’état nutritionnel, un sevrage
ventilatoire plus rapide et d’éviter
l’infection pulmonaire. Les condi-
tions à remplir pour un pro-
gramme d’assistance en pont à la
transplantation sont la bonne sé-
lection du patient avec un choix
du type de support et du type
d’ECLS (Extracorporeals Life
Support) et un suivi strict des cri-
tères d’inclusion et d’exclusion à la
greffe. L’objectif restant d’utiliser
les ressources de manière optimale
(coût de l’assistance et pénurie
d’organe). 5
Cette technique d’assistance per-
mettrait d’améliorer la survie à 3
mois. En cas d’hypertension pul-
monaire (HTP) la mise en place
précoce permet également une di-
minution de la mortalité.6
En conclusion, le futur de la
technique est un système de
type portatif, avec une canula-
tion sur la partie supérieure du
corps, permettant une assis-
tance respiratoire et cardiaque
tout en autorisant la déambula-
tion du patient.
Bibliographie
1. Hill DJ, O’Brien TG, Murray JJ, et al. Pro-
longed Extracorporeal Oxygenation for Acute Post-
Traumatic Respiratory Failure (Shock-Lung Syn-
drome) — Use of the Bramson Membrane Lung. N
Engl J Med 1972 ; 286 : 629-34.
2. Abrams, et al, JACC 2014.
3. Paden ML, Conrad SA, Rycus PT, et al. Extra-corporeal life support organization registry repport. ASAIO J 2013 May-Jun ; 59 (3) : 202-10.
4. Schmidt, et al, AJCCRM 2014
5. Javidfar J, Bacchetta M. Bridge to lung trans-plantation with extracorporeal membrane oxyge-nation support. Curr Opin Organ Transplant 2012 Oct ; 17 (5) : 496-502.
6. De Perrot, JHLT 2011
P A G E 1 3
FLASH INFO - n°41
Phénotypes de variation de la pression positive efficace lors du traitement du SAOS par PPC. Pr Jean-Claude MEURICE - Service de pneumologie CHU Poitiers
L’auto-titration par appareil
auto piloté dans le syndrome d’ap-
nées obstructives du sommeil
(SAOS) offre de nombreux avan-
tages, une diminution du coût, de
l’attente de titration qui peut se
faire à domicile tout en conservant
une qualité similaire à la titration
manuelle permettant l’utilisation
de la PPC en mode constant au
long cours. La pression positive
continue (PPC) autopilotée offre
la même efficacité clinique, la
même efficacité polysomnogra-
phique (PSG) et une observance
comparable que la PPC constante.
L’analyse des effets secondaires
retrouve des résultats variables
semblant en faveur d’un meilleur
confort sous autoPPC et d’une
préférence vis-à-vis de l’autoPPC.
L’intérêt principal reste le gain de
temps procuré par l’absence de
nécessité de titration initiale. Les
contre-indications sont à con-
naître, les apnées centrales et les
patients porteurs d’une insuffi-
sance cardiaque chronique.
Le retentissement sur le plan car-
diovasculaire de l’autoPPC en
comparaison avec la PPC cons-
tante est à ce jour plutôt en faveur
de la PPC constante.1-3 Ces consta-
tations semblent être en lien avec
une amélioration plus importante
du tonus sympathique sous PPC
constante que dans l’autoPPC.4
Afin de préciser ces résultats,
l’existence de phénotypes inter-
individuels pourrait expliquer ces
variations de pression. Les varia-
tions intra- et inter-nuit sous PPC
dépendent notamment des stades
de sommeil, de la position du
corps, de la privation de sommeil,
de l’alcool, de l’administration de
sédatifs, de la prise de poids, de
l’œdème laryngé et de l’obstruc-
tion nasale.5
Il semblerait que les patients por-
teurs d’un SAOS avec variabilité
en fonction de la position et des
stades de sommeil seraient la po-
pulation de patients chez qui la
PPC autopilotée pourrait être par-
ticulièrement bénéfique.6,7
L’autoPPC offre la possibilité
d’adapter le type de ventilation au
profil de chaque patient pour opti-
miser l’efficacité et la tolérance du
traitement. L’étude multicen-
trique PREDIVARUS a inclus
800 patients porteurs d’un SAS
non central à indice d’apnée hy-
popnée (IAH) de 51,2 ± 20 et a
permis d’observer l’évolution de la
pression efficace et de la variabili-
té de la pression après 7 jours
d’autoPPC. On observe une corré-
lation forte et significative entre la
variabilité et le niveau de pression
efficace de telle sorte que la varia-
bilité de pression est d’autant plus
importante que le niveau de pres-
sion efficace utilisé est important.
La surcharge pondérale et la sévé-
rité du SAHOS sont des facteurs
prédictifs de la nécessité d’une
pression efficace élevée.
Le niveau de pression efficace est
conditionné par la sévérité des
troubles respiratoires nocturnes
initiaux, le caractère positionnel
du SAHOS, le stade de sommeil.
Ces éléments pourraient avoir une
influence sur le choix dutype d’ap-
pareil de PPC à utiliser.
1. Hussain, et al, 2004.
2. Series, et al, 2001.
3. Nolan, et al, 2007.
4. Patruno V. EJIM
2014.
5. Meurice JC, et al.
Sleep Med 2007.
6. Series, et al, Eur
Respir J 2001.
7. Clifford A Massie. Am J respir Crit Care Med 2003.
Bibliographie
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