L’ ELECTROCARDIOGRAMME

DR R Lakhdhar

(service de cardiologie EPS la Rabta)

Février

2009

Notions de base d’électrophysiologie

• Potentiel membranaire

• Propriétés des cellules myocardiques

• Tissu conductif

POTENTIEL MEMBRANAIRE

Potentiel de reposDifférence de potentiel

entre l’intérieur (-)et l’extérieur (+)« Polarisation »

Différence de concentrations d’ions

NA+( extérieur)K+ (intérieur)

FIBRE MYOCARDIQUE

Potentiel de repos

0

1 2

3

4

PA rapide :sodique

Cellules auriculaires, ventriculaires, His-Purkinje

PA lent :calcique

Cellules du nœud sinusal et du nœud AV

POTENTIEL D’ACTION

• Phase 0Dépolarisation tend à annuler voir inverser la polarisation

• Phase1Repolarisation initiale rapide mais incomplète

• Phase 2 ou plateauRepolarisation lente

• Phase 3 Repolarisation rapide terminale

• Phase 4Potentiel de repos

PROPRIETES DES CELLELUES

MYOCARDIQUES

Excitabilité

Automatisme

Conductivité

Contractilité

EXCITABILITE

Propriété qu’ont les cellules de répondre

à un stimulus par un PA

Notion de Potentiel Seuil (PS)

Valeur de potentiel membranaire permettant l’ouverture:

- Soit des canaux sodiques ( C à réponse rapide)

- Soit des canaux calciques ( C à réponse lente)

Période Réfractaire absolue

Aucune réponse, n’est obtenue quelque soit l’intensité du stimulus

Automatisme

• Les cellules se dépolarisent spontanément et rythmiquement ( automatiques)

Cellules du nœud sinusal• automatisme le plus rapide ( 70/min)

• Commandent le rythme cardiaque

• Constituent le « pace maker » physiologique

Les centres sous jacents: subsidiaires

CONDUCTIVITE

• L’ onde d’excitation se propage de

proche en proche et envahit l’ensemble des oreillettes puis sera canalisée par les voies de conduction spécifiques

Tissu nodal

Voie anatomique assurant la transmission

de l’activation des oreillettes aux ventricules

INFUENCES DU SN VEGETATIF

• Stimulation sympathique

drogue bêta adrénergique

Augmente la vitesse de conduction

Action nette sur le nœud sinusal

- Inhibition sympathique

béta bloquants:action inverse

- Stimulation para sympathique

drogue vago-mimétiques: FC baisse, conduction ralentie

DE L’ ELECTROPHYSIOLOGIE

A L’ELECTROCARDIOGRAMME

L'ECG enregistre successivement la dépolarisation, puis la repolarisation auriculaires, correspondant à la contraction auriculaire, puis la dépolarisation et la repolarisation ventriculaires, reflétant la contraction ventriculaire.

Ces phénomènes sont suivis d'un repos électrique, la ligne de base étant isoélectrique qui correspond à la diastole.

Les différentes dérivations

• D Standards bipolaires ( frontales)(DI, DII, DIII)

• D Unipolaires des membres ( frontales) (aVR, aVL, aVF)

• D Unipolaires précordiales ( horizontales)(V1 à V6)

• Les dérivations standards: DI, DII, DIICes dérivations, sont bipolaires car elles explorent la différence de potentiel entre deux bornes qui se situent de la manière suivante :

• DI: entre le poignet droit (borne négative)

et le poignet gauche (borne positive)• DII: entre le poignet droit (borne négative)

et la cheville gauche (borne positive)• DIII: entre le poignet gauche (borne négative) et la

cheville gauche (borne positive)

• Les dérivations unipolaires des membres

aVR, aVL, aVF.

a=augmentée « artifice technique ».

V=potentiel

R=right

L= left

F= foot.

Les dérivations Précordiales. De V 1 à V6 ,V7, V8, V9 (Plan horizontal)

• V1 = 4ème EICD au bord du sternum.• V2 = 4ème EICG au bord du sternum.• V3 = mi-distance entre V2 et V4.

• V 4 = intersection de la ligne horizontale passant par la 5ème EICG et de la ligne médio claviculaire.

• V 5 = intersection de la même ligne horizontale avec la ligne axillaire antérieure.

• V6 = intersection de la même ligne horizontale avec la ligne axillaire moyenne.

• V7 = intersection de la ligne horizontale passant par le 5ème EICG et de la ligne axillaire postérieure.

• V8 = intersection de l'horizontale passant par le 5ème EICG et de la verticale passant par la pointe de l'omoplate.

• V9 = intersection de cette même horizontale avec le bord G du rachis.

• V 4R = intersection de la ligne passant par le 5ème EICD et la ligne médio claviculaire (symétrique de V4).

• V3R = à droite du sternum, à mi-distance VI - V4R.

• VE (épigastrique) = électrode placée sous le xiphoïde, côté gauche.

TECHNIQUE D'ENREGISTREMENT

DE L'ECG

• Les électrodes sont appliquées sur la peau, préalablement enduites d'une pâte conductrice.

• Le patient est couché sur le dos, en résolution musculaire complète et protégé du froid, afin d'éliminer au maximum les ondulations de la ligne de base, dus aux tremblements musculaires.

• Quatre électrodes sont placées sur les membres, à la face interne des avant-bras et à la face externe des jambes.

• Six électrodes sont placées sur le thorax, et enregistrent les dérivations précordiales

• L’enregistrement se fait sur un papier millimétré, déroulant à vitesse constante de 25 mm/S.composé de carrés de 5 mm x 5 mm qui sont subdivisés en carrés plus petits d'1mm.

• Dans les conditions standard, le papier est déroulé à la vitesse de1 mm = 0,04 S et 5 mm= 0,20 S.

• L'étalonnage standard de l‘ECG enregistre en ordonnée une déflexion de 10 mm pour un voltage de 1 mv.

LECTURE DE L'ECG

• On estime le rythme cardiaque, en particulier son caractère régulier ou non, et la fréquence auriculaire et ventriculaire.

• On analyse l’axe, l’amplitude, la durée et la

forme des différents complexes P et QRS.

• L’analyse de l’ECG doit tenir compte de l’âge du patient. En effet, certaines particularités sont observées aux âges extrêmes de la vie.

axe

Rythme

fréquence

Onde p espace PR

Complexes QRS

Segment ST

Onde T

Segment QT

Auriculogramme: Onde P

-Dépolarisation

des oreillettes

- Repolarisation n’est pas visible

Intervalle PR ou PQ

Temps de conduction auriculo-ventriculaire:

Dépolarisation

Nœud AV

Tronc du Fx Hiss

ses branches

VentriculogrammeComplexe QRS

Dépolarisation ventriculaire

-Résultante des phases 0 de tous les PA ventriculaires

-L’onde se propage de façon synchrone aux 2 ventricules et

de l’endocarde vers

l’ epicarde

Différents types de ventriculogramme

qRs Rs qR

qs R qRsR’s’

• L'activation initiale débute au moyen de la face gauche du septum interventriculaire, produit un vecteur I dirigé en avant et à droite, et suivant la position du coeur, vers le haut ou le bas

• ensuite l'activation des régions paraseptales et apicales produit un vecteur II dirigé en bas, en avant et légèrement vers la gauche.

• L'activation de la paroi libre du ventricule gauche donne un vecteur III de grande amplitude dirigé en arrière, à gauche et vers le bas.

• Finalement l'activation des parties postéro-basales des deux ventricules et du septum donne le dernier vecteur IV, plus petit, dirigé en arrière, à gauche ou légèrement à droite et vers le haut.

• La morphologie différente du QRS se comprend aisément en se référant au schéma d'activation cardiaque .

« La connaissance de l'orientation spatiale de ces 4 vecteurs successifs permet de comprendre la morphologie du complexe QRS tant dans le plan frontal (dérivations périphériques, ) que dans le plan horizontal (dérivations précordiales) »

Onde T

Repolarisation terminale (phase 3)

Segment ST

Plateau du PA (phase 2)

La Fréquence Cardiaque

• Se situe habituellement autour de 70- 80/min au repos

• Subit de larges variations physiologiques (exercice, émotions, stress..)

• Le rythme n’est pas parfaitement régulier et se modifie avec les mouvements respiratoires: légère accélération lors de l’inspiration

FC= 300 / N GC entre chaque intervalle RR

N de grands carreaux entre 2 ondes R

Fréquence cardiaque

en bpm

1 GC 300

2 GC 150

3 GC 100

4 GC 75

5GC 60

6 GC 50

L'axe électrique du cœur

• Il représente l'amplitude et la direction moyenne des différentes forces électromotrices mises en jeu pendant la dépolarisation.

• L'axe électrique moyen, projeté sur le plan frontal, peut être calculé d'après les dérivations des membres à l'aide du triangle d'Eindhoven.

• L'orientation du vecteur électrique est définie par l'angle qu'il fait avec l'horizontale :

les deux grilles sont calculées en valeurs positives dé 0 à + 180E (sens horaire),

et en valeurs négatives de 0 à - 180E (sens anti-horaire).

DETERMIN ATION DE L’AXE QRS

• En considérant parmi les 6 dérivations frontales:

Celle ou la somme algébrique des amplitudes de QRS est nulle ou proche de 0 , l’axe est Perpendiculaire à cette ligne de dérivation.

Celle ou l’amplitude est la plus grande:

L’axe est parallèle et orienté dans le même sens

http://fr.wikipedia.org/wiki/Fichier:Hexaxial_reference_system.svg

• Mesurer l’amplitude de R et de S, faites-en la somme algébrique (qui peut être - ou +) dans DI et aVF.

• Reportez le résultat sous la forme d’un vecteur sur le triangle d’Einthoven simplifié. La somme R+S en DI est reportée sur l’axe DI (vecteur A) alors que la somme R+S en aVF est reportée sur l’axe Avf (vecteur B).

La somme des vecteurs A+B correspond à l’axe électrique

• Ce vecteur :- a pour origine le point d’intersection des axes DI

et aVF

- a pour grandeur le résultat de la somme R+S (lorsque le RS est isodiphasique càd R+S =0), alors la grandeur du vecteur est nulle).

- Se dirige dans le même sens que l’axe si la somme est positive, se dirige vers l’opposé de l’axe si la somme est négative.

• L'axe QRS se situe normalement entre -30° et +90° .

• On parle d'axe gauche lorsque QRS se situe entre 0 et -30°, et d'axe droit lorsqu'il se situe entre +60° et + 100°.

• Au delà de -30°, l'axe QRS est pathologique. Il s'agit d'une déviation axiale gauche.

• Au delà de + 110°, il s'agit d'une déviation axiale droite pathologique.

Onde P

• Durée: O.O8 à 0.10s• Amplitude: 0.25 mv = 2.5 mm• Diphasique ou négative en D3, aVL, V1,V2• Négative en AvR• Positive dans les autres dérivations

Intervalle PR ou PQ

• Mesuré du début de l’onde P au début de la dépolarisation ventriculaire

• Durée entre 0.12 et 0.20S• Iso électrique

Complexe QRS

• Q 1ère onde négative• R 1ère onde positive• S 1ère onde négative suivant R• R’ 2ème onde positive

- Durée QRS entre 0,06 et 0,08 s

, ne doit pas dépasser 0,10 S

- Les ondes q ne doivent pas dépasser 0,04 S.

- L'amplitude de QRS ne doit pas être inférieure à 5mm (sinon, on parle de microvoltage).

QRS du type rS en V1-V2.

du type qR ou qRS en V5-V6

en V3-V4, image transitionnelle.

Ainsi, l’onde r grandit progressivement et l’onde S diminue de V1 à V6.

Segment ST et onde T

• Segment ST

Isoélectrique• Onde T• Durée voisine de 0.20s• Forme asymétrique avec un segment ascendant

à faible pente, un sommet arrondi et un versant descendant plus abrupt

• Peut être négative en D3, V1, V2• Toujours négative en aVR

Intervalle QT

• Mesuré du début de la dépolarisation ventriculaire à la fin de l’onde

• Fonction de la fréquence cardiaque de l'âge et du sexe.

• Durée voisine de 0.36 s pour une fréquence de 70/ min

• La correction la plus couramment utilisée est celle qui tient compte de la fréquence cardiaque c'est QT corrigé obtenu au moyen de la formule de Bazett

K = 0.37 hommes et enfants ,

K = 0.40 femmes

Déflexion intrinsécoide

• Se mesure du début de l’onde Q au sommet de R.

• Correspond au temps que met la masse VG à se dépolariser

• Durée: 0.035 - 0.045 s

MERCI POUR VOTRE ATTENTION