Post on 03-Apr-2015
A C C I D E N T S D E L A V O I E P U B L I C E T G R O SS E S S E
D r M . B O U I K N I . P r T . D J E N A O U I
E PH OMAR BOUDJELLABHASSAN BADI
INTRODUCTION
La fréquence des accidents de la voie publique
en nette augmentationles conséquences sur la femme enceinte
sont en fonction:
l’importance du traumatisme(violence) l’impact du choc (latéral/ frontal)L’âge gestationnel
Peuvent êtres gravissime entrainant le décès materno-fœtal.
DONNEES EPIDEMIOLOGIES
Absence de données statistiques algérienne concernant les AVP sur grossesse.
Etude rétrospective réalisée au Mali – 2002 /2007 : traumatisme sur grossesse:
Causes des traumatismes sur grossesse
Eléments décisionnels l’importance du traumatisme : selon qu’il y est ou pas une indication chirurgicale urgente:
Bon pronostic: traumatisme peu inquiétant
Mauvais pronostic: pronostic maternel engagé
le terme de la grossesse :
Utérus organe pelvien
Utérus organeabdominal
Les modifications physiologiques pendant la grossesse
L’appareil pleuro-pulmonaire:
le diaphragme est surélevé(comprime les poumons Ventilation pulmonaire accélérée FR CRF
L’appareil cardio-vasculaire:
FC au T3 TA au T1 puis T3 atteindre une valeur normale PVC 7.5 cm au T1 → 3,8 cm au T3 VCI est comprimée par l’utérus gravide 12 SA Vasodilatation pelvienne
Appareil digestif:
Vidange gastrique retardé de l’acidité gastrique de la sensibilité péritonéale Paroi abdominale atone (pas de contracture)
Appareil uro- génital:
Utérus , vessie en intra abdominale 12 semaines Débit utérin de 600ml/mn à terme de la filtration glomérulaire et de la clairance à
la créatinine
Appareil hématopoïétique :
Anémie par hémodilution du volume plasmatiqueHyper leucocytose ( GB = 1600 – 2500 . 103/mm3
Hypercoagulabilité (fibrinogène 2x la Nle à terme)
système endocrinien :Syndrome de SHEEHAN ( nécrose de l’ante
hypophyse)
Conséquences materno fœtales
conséquences maternelles
Mort maternelle souvent due aux lésions associées Choc maternel souvent du au choc hémorragique Lésions viscérales ( foie, rein, rate)
L’hématome péritonéal est fréquent et très abondant parfois
Fracture du bassin :→ Hémorragie sous et rétro péritonéale→ Rechercher une lésion vésicale et urétrale
Traumatisme crânien:→ Sur une grossesse : toujours grave ( principale cause
de décès maternel)
Lésions utérines:→ Rupture utérine par éclatement utérin ( siège sur
la face antérieure ou le fond utérin )→Rupture par désunion de la cicatrice utérine
RUPTURE UTERINE
Conséquences fœtale
l’avortement post traumatique (exceptionnel)
Mortalité fœtale: liée à la mortalité maternelle; aux lésions
placentaires.
La prématurité:
→ déclenchement spontané du travail →suite à une RPM → extraction imposée
Rupture prématuré des membranes: → chorio-aminiotite →HRP → Prématurité
Décollement placentaire: l’hématome rétro placentaire au point d’impact
par traction sur le cordon, phénomènes d’hyperpression/decélération
Lésions osseuses: →fracture du crane →fracture de membreHémorragie cerébro-méningéeHémorragie fœto-maternelle : →anémie fœtale sévère
Fracture du crâne fœtal
Hématome rétro placentaire
Les principes du traitement
Le traitement de la mère prime /traitement du fœtus mais en absence d’urgence vitale le traitement doit être combiné
Le traitement de la mère est le même que pour toute autre urgence chirurgicale
la laparotomie n’a aucun danger sur l’évolution ultérieure de la grossesse.
L’exploration radiologique: →limiter l’irradiation 0,1-0,2 gry au T1 0, 3- 0,5 gry au T2 T3
La césarienne n’est pas toujours utile (sauf SFA/HRP)
Le choc postural en décubitus dorsal
L’interprétation du bilan biologique en tenant compte des modifications physiologiques
La C I VD sera dépisté par la crase sanguine et dosage des PDF et dosage des complexes solubles
La prise en charge prés hospitalière
Selon le schéma A.B.C → Airway → Breathing → Circulation
Pour sauver la mère et le fœtus
il faut sauver la mère
1- libérer les voies aériennes + oxygénation (6l/mn)
2- installer la patiente en DLG
3- assurer une voie d’abord de bon calibre
4- mettre une attelle pour les
fractures des os longs
Traitement d’urgence
• Arrêt cardio-respiratoire: - réanimation habituelle - la cardio version est sans danger pour le
fœtus - Éviter les drogues vaso-actives
( éphédrine/ dopamine (si nécessité))
• Perfusion de cristalloïdes de principe avant l’apparition des signes d’hypotension
• Quantifier l’hémorragie externe ( transfuser si nécessaire)
Prise en charge hospitalière
Évaluation de l’état matérnel Evaluation clinique- évaluation de l’état hémodynamique: (constantes
vitales)TA, FC,FR,PVC ,T°c- État de conscience : score de Gloscow - interrogatoire ( selon l’état de conscience)- Examen somatique complet- Examen obstétrical : → HU → CU → BCF → Ecoulement vaginal
( liquide amniotique/ métrorragie ) → TV
Evaluation para clinique• Bilan biologique :- Groupage + rhésus - FNS + Taux des plaquettes - TP,TCK,PDF- Glycémie , urée , créatinine- ionogramme
• Bilan radiologique:- Radio du squelette - Echographie abdominale- Scanner cérébral- UIV , Scintigraphie pulmonaire
Évaluation des conséquences fœtales
o Echographie obstétricale: placenta vitalité fœtale le bien être fœtal (score de
MANNING) le doppler de l’artère cérébrale
o ERCFo Test de KLEIN HAUERo Radio du contenu utérin (lésion osseuse)
Stratégie thérapeutique• Traumatisme bénin avec un bilan lésionnel
négatif - mise en observation 24 -48HÉchographie de contrôle /48HTocolyse si besoinAnti D si rhésus négatif
• Traumatisme grave et/ou état hémodynamique précaire:
HOSPITALISATION traitement spécifique
traitement obstétrical
Traitement spécifique
• traumatisme crânien: - La prise en charge doit refléter les décisions
d’une équipe spécialisé ( réanimateur, neuro chirurgien, obstétricien , anesthésiste )
- Les choix sont dictés par le degré de sévérité des désordres de la conscience et des lésions cérébrales
- Coma traumatique grave et prolongé * incertitude du devenir maternel * la prise en charge ne diffère pas de celle
qui est habituelle dans de pareilles circonstances
- Les indications neuro -chirurgicales obéissent aux règles ordinaires et restent indépendantes de la situation obstétricale
• traumatisme thoracique - Un drain thoracique doit être placé au
3ème EIC - Estomac et colon font souvent hernie
• Urgences abdomino-chirurgicales- Laparotomie exploratrice- Traitement des lésions viscérales
Il faut dissocier les lésions maternelles de l’extraction fœtale
Traitement obstétrical avant 28 semaines (avant 32 SA): Traitement des lésions maternelles sans
perdre de vue la grossesse
Tocolyse en fonction du degré de la menace+Corticothérapie (MMH) si échappement à la tocolyse voie haute
En cas de mort in utero voie basse
Anti D si rhésus négatif
Au delà de 28 semaines(32SA)1. Urgence materno-fœtale:
Prise en charge en fonction du bilan lésionnel sans négliger la grossesse; le sauvetage fœtal s’impose vue sa viabilité
Lésion utérine : Chirurgie conservatrice (suture de la plaie) voir
hystérectomie si plaie complexeRéparation des organes de voisinage hématome rétro placentaire souffrance fœtale l’extraction par voie haute/corticothérapie
avant 34SA
2.en absence d’urgence materno-fœtale:
- en fonction des données obstétricale laisser évoluer la grossesse jusqu’à terme en absence de complications et le mode d’accouchement selon les données cliniques ( la présentation, le score de Bishop
et biométries fœtales )
- si menace d’accouchement prématuré: tocolyse selon degré de la menace
- si rupture prématuré des membranes: antibiothérapie bilan infectieux tocolyse avant 34sa corticothérapie avant 34 sa- si mort fœtale :→voie basse sauf en cas de
fracture du bassin- la césarienne péri mortelle: La mère ne peut être sauver avec bruits
fœtaux présents → césarienne pour sauvetage fœtal
Conclusion Le port de la ceinture de sécurité est
fortement recommandé chez la femme enceinte , de son bon ajustement dépond l’effet sécurisant
La femme enceinte victime d’un AVP est un polytraumatisé dont la survie dépend d’une véritable « chaine de survie »
La prise en charge est pluri disciplinaire rapide efficace organisée
Le traitement de la mère prime sur le
traitement du fœtusLa prise en charge obstétricale
dépend de l’âge gestationnel et de la viabilité fœtale
MERCI