PRISE EN CHARGE ENDOVASCULAIRE DE L’ACCIDENT VASCULAIRE CÉRÉBRAL ISCHÉMIQUE

Dr Stefano Binaghi Lausanne - Suisse

ANATOMIE: LE POLYGONE ARTÉRIEL DE WILLIS

A1 M1

P1

AB

Système anastomotique fonctionnel le plus important. Complet chez 50% de la population.

L’ARTÈRE CAROTIDE INTERNE

LE T CAROTIDIEN

L’ARTÈRE CÉRÉBRALE MOYENNE

Le triangle sylvien

La bifurcation cérébrale moyenne M1 M2

M1 M2

M3

M4

Tronc sup

Tronc inf

L’ARTÈRE CÉRÉBRALE ANTÉRIEURE

A1

A2

A1

A2

A3

A4

A3

A4 M1

LE SYSTÈME VERTÉBRO-BASILAIRE

V4

AB

AB

V4

AB

LES SEGMENTS DE L’ARTERE CEREBRALE POST.

Profil

Face

P1

P2

P3

P4

P2

P4 P3

PHYSIOPATHOLOGIE VASCULAIRE

Système anastomotique via le polygone de Willis, le réseau carotidien externe (artère ophtalmique), les branches cortico-piales issues des territoires ACA, ACM et ACP.

PHYSIOPATHOLOGIE VASCULAIRE

Absence d’anastomose pour les branches profondes de toutes les artères cérébrales: vascularisation de type terminal. Territoires artériels les plus sensibles à l’hypoxie.

« TIME IS BRAIN »

Saver JL, Stroke 2005 et 2006

AVC ischémique non lacunaire en cours de constitution:

- 1,9 Millions de neurones /mn

- 120 Millions de neurones /h

- 12 km de fibres myélinisées /h

Objectif = revascularisation rapide

CRITÈRES CLINIQUES DE GRAVITÉ D’UN AVC : LE SCORE NIHSS (NIH STROKE SCALE)

09.06.2015 12

APPROCHE DE LA

PHYSIOLOGIE DE

L’AVC PAR CT DE

PERFUSION:

INFARCTUS ET

PÉNOMBRE

CRITÈRES DE THROMBOLYSE IV

• AVC ischémique aigu en cours de constitution

• Début des symptômes: 4h30

• NIHSS≥4

• Age 16-85 ans

Si contre-indication à la thrombolyse IV: orienter vers un ttt endovasculaire directement

CRITÈRES DE TRAITEMENT ENDOVASCULAIRE

Patient traitable dans les 6h après début des symptômes

Angio-CT ou ARM: occlusion artérielle accessible et ischémie réversible à l’étude de la perfusion

Successful Use of Solitaire FR for Stroke in a Pediatric Ventricular Assist Device Patient, Ann Thorac Surg. 2013 Sep, Alnaami et al.

PEDIATRIE et GROSSESSE: cas particuliers… 1er cas publié dans la littérature de thrombectomie mécanique cérébrale avec le dispositif Solitaire FR chez un enfant de 8 ans (complication de mise en place d’un dispositif d’assistance ventriculaire gauche pour cardiomyopathie)

Solitaire Flow Restoration device (Covidien/ev3, Dublin, Ireland)= stent auto-expansible dédié à la thrombectomie mécanique cérébrale

LE « STENT RETRIEVER » SOLITAIRE FR®

LE « STENT RETRIEVER » SOLITAIRE FR®

SWIFT TRIAL, LANCET 2012, AJNR 2013

Solitaire FR® device (n=58)

Merci® device (n=55)

Recanalisation (TIMI 2 ou 3)

61% 24%

mRs à 3 mois 0 à 2 58% 33%

Mortalité J90 17% 38%

ICH symptomatique 1,1% 10,9%

SAH symptomatique 1,1% 7,3%

TREVO 2 TRIAL, LANCET 2012

Trevo 2: stent retriever (Stryker Neurovascular) auto-expansible

Trevo® device (n=88) Merci® device (n=90)

Recanalisation (TICI 2 ou 3)

86% 60% (p=0,0001)

Complications péri-procédurales

15% 23% (p=0,1826)

EVALUATION CLINIQUE APRÈS LE TRAITEMENT: LE RANKIN SCORE MODIFIÉ (MRS)

• 0 Pas de symptômes

• 1 Pas de handicap significatif; malgré les symptômes, capable d’effectuer les taches et activités habituelles

• 2 Handicap léger; incapable d’effectuer toutes les activités habituelles, mais capable de s’occuper de lui-même sans assistance

• 3 Handicap modéré; nécessite de l’aide, mais capable de marcher sans assistance

• 4 Handicap medio sévère; incapable de marcher sans assistance et incapable de gérer ses besoins corporels sans assistance

• 5 Handicap sévère; alité, incontinent, nécessitant de soins infirmiers constants

• 6 Décès

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STAR TRIAL, STROKE 2013

• Etude prospective multicentrique (n=202) non randomisée • Thrombectomie mécanique par Solitaire FR® • Circulation antérieure (ICA=18%) (MCA=82% M1 ou M2) • Délai des symptômes <8h • NIHSS moyen=17 • ASPECT score ≤6 sur CT ou <5 sur DWI • ± IV rtPA selon protocole local (59%)

Recanalisation (TICI≥2b): 79,2% Devenir neurologique favorable (mRs 0 à 2): 57,9% Complications: 7,4% (1,5% ICH symptomatiques) Mortalité à J90: 6,9%

SWIFT PRIME trial: étude multicentrique prospective à venir… CHUV HUG Berne participent rt-PA IV versus rt-PA IV + Solitaire FR

• Une occlusion proximale (ACI ou ACM segment M1) ttt par rt-PA IV est généralement associée à un faible taux de recanalisation et par conséquent une évolution clinique défavorable

• Le bridging, qui associe le traitement endovasculaire par thrombectomie mécanique au ttt IV, augmente le taux de recanalisation et améliore le pronostic fonctionnel.

n=56 occlusion ACM NIHSS H24 mRS à 3 mois ≤2

rtPA IV (n=32) 3 points 50%

Bridging (rt-PA IV et Solitaire FR) (n=24)

8,5 points 77%

Evaluation of an intravenous-endovascular strategy in patients with acute proximal middle cerebral artery occlusion. Bonafe et al., AJNR 2013

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ETUDE MR CLEAN – NEJM 1.2015

09.06.2015 24

HOMME DE 69 ANS

HTA essentielle traitée par Sartan

Hypercholestérolémie non traitée

Apparition brutale d’une parésie de l’hémicorps gauche (3/5) avec hypoesthésie modérée

HLH gauche

NIHSS=8

Thrombolyse IV débutée 2h25 après le début des symptômes

MTT CBV

ARTÉRIOGRAPHIE CÉRÉBRALE

Vert G Face Vert G Profil

BRIDGING

Stent retriever Solitaire FR 4x20mm Microcathéter Rebar 18

RECANALISATION TICI=3

ANGIO-CT ET ARM DE CONTRÔLE À J3

NIHSS=0

Hémi-négligence visuelle G persistante Hypoesthésie discrète tacto-algique et proprioceptive de l’hémicorps G

Traitement anti-HTA, statines et Plavix® Fusion CT T2 TSE

DWI 3D TOF

ECHELLE « TICI » = THROMBOLYSIS IN CEREBRAL INFARCTION

09.06.2015 30

Fugate. Am J Neuroradiol AJNR 2013

LA TRANSFORMATION HÉMORRAGIQUE.. COMPLICATION REDOUTÉE DE LA RECANALISATION!!!

Facteurs de risque:

- NIHSS élevé

- Hyperglycémie

- Délai du traitement

Peut-on prédire une transformation hémorragique d’un AVC en cours de constitution?

- Leucoaraïose ??

- Microbleeds sur l’IRM en T2* ??

- Score ASPECTS sévère en IRM ou CT

IRM fonctionnelle prometteuse: imagerie de perméabilité capillaire en phase aiguë Identification des patients à haute tendance de transformation hémorragique Perturbation de la perméabilité de la BHE visible sur les images source de la perfusion cérébrale Liebeskind et al, Ann Neurol 2007 Liebeskind et al, J Neurol Sci 2012

HOMME DE 80 ANS HTA TRAITÉE HYPERCHOLESTÉROLÉMIE

21h45: syndrome déficitaire brutal de l’hémicorps droit

Mutisme

HLH droite

NIHSS=21

Ttt par rt-PA IV initié 1h15 après le début des symptômes

Axial CTA MIP Axial CT natif

CBV MTT Mismatch

BRIDGING, PRISE EN CHARGE ENDOVASCULAIRE

Recanalisation sans bridging TICI=3, 1h15 après le début du ttt par rt-PA IV

ARM de contrôle J5 Sortie du patient: NIHSS=0 Discrète héminégligence visuelle droite et dysfonctionnement exécutif à l’examen neuropsychologique

DWI axial T2 TSE axial

HOMME DE 76 ANS

HTA essentielle traitée

Hypercholestérolémie traitée

Apparition brutale d’une hémiparésie gauche (2/5) et hypoesthésie de la jambe gauche

PF centrale gauche

NIHSS=8

rt-PA IV à 2h30

PRISE EN CHARGE ENDOVASCULAIRE

ACC profil Angioplastie ACI Microcath Rebar 18

RECANALISATION TICI=3

Stent retriever Solitaire FR 4x20mm 1 passage

TRAITEMENT DE LA STÉNOSE CAROTIDIENNE

Ballon Ultrasoft 6x20mm Stent Protege RX 8x40mm ACC profil Contrôle final ACC profil

ANGIOSCANNER DE CONTRÔLE H24

NIHSS=0 mRs=1 à la sortie du patient

Traitement par double anti-agrégation plaquettaire ASA+Plavix 3 mois puis Plavix à vie

MIP curviligne axe carotidien droit

LE STENTING DE L’ACI EXTRA-CRÂNIENNE À LA PHASE AIGUË DE L’AVC

Indications:

- Occlusion aiguë avec événement thrombo-embolique cérébral symptomatique (sur plaque athéromateuse bulbaire ou embole fibrino-cruorique)

- Echec de l’angioplastie transluminale

- Dissection aiguë

Endovascular stent-assisted thrombolysis in acute occlusive carotid artery dissection, Bonafe et al., Neuroradiology 2010

Traitement par anti-agrégation plaquettaire+++ - (Bolus IV Reopro ou Integrilin) - Aspirine IV bolus 250mg puis p.o. 100mg x1/24h - Plavix dose de charge SNG puis p.o. 75mg x1/24h

FEMME DE 34 ANS

Absence d’atcd ni Fdrcv

Contraception orale stoppée il y a 5 mois

Dernière preuve de bonne santé: 23h30

Au réveil à 6h15: agitation et troubles de la vigilance constatés par son mari

Aux urgences: NIHSS=11

Parésie du VI droit

PF gauche

Absence de réflexe nauséeux

Hémiplégie gauche

Ataxie de l’hémicorps droit

Contre-indication rt-PA IV

MTT CBV

Angio-CT Vertébrale G

ANGIOGRAPHIE CÉRÉBRALE

A Vert G Face A Vert G profil

BRIDGING ET RECANALISATION TICI=3

1 seul passage Solitaire FR 4x20mm

ARM DE CONTRÔLE À H18 APRÈS LE DÉBUT DES SYMPTÔMES

Statut neurologique à J 45:

Hémiparésie gauche

Troubles de la déglutition nécessitant une gastrostomie percutanée

Embolie pulmonaire proximale bilatérale simultanée

FOP et ASIA

Pas de TVP

T2 TSE 3D TOF

DWI

BASICS TRIAL (JUILLET 2013)

• BASICS registry (Lancet Neurol 2009): pas de différence significative entre IV et IA pour NIHSS ≥20

• IMS III, NEJM 2013, pas de différence significative entre IV et IA+IV pour NIHSS ≥8 ttt dans les 3h. 2% de TB dans cette cohorte. MAIS devices de 1ère génération utilisés dans le ttt IA!!!

• ECASS III, NEJM 2008: ttt IV efficace dans les 4h30

Occlusion de l’artère basilaire= 70% de handicap ou mortalité

Etude prospective randomisée contrôlée multicentrique

NIHSS initial ≥10, mRs ≤3

Objectifs: 750 patients traités pour occlusion TB par rt-PA IV (≤4h30)

Ttt IA après randomisation (≤6h)

Suivi ≥ 1 an pour chaque patient

Objectif primaire: évaluer l’efficacité du ttt endovasculaire + IV par mRs à J90 (favorable de 0 à 3)

HOMME DE 66 ANS DNID, HTA ET HYPERCHOLESTÉROLÉMIE TRAITÉS

Apparition brutale à 15h45 en phase post-prandiale d’un malaise avec vertige, dysarthrie.

Aux urgences:

NIHSS=12

Troubles de la vigilance (GSC=12), dysarthrie, myosis bilatéral

Atcd de réaction anaphylactique post injection de PCI (???)

ARM cérébrale à 20H

Ax DWI

Ax ADC Ax T2 TSE

ARM 3D TOF

ANGIOGRAPHIE CÉRÉBRALE À 20H

Face Profil

THROMBECTOMIE MÉCANIQUE

Stent retriever Catch Maxi 6x30mm

APRÈS 1 PASSAGE DU STENT RETRIEVER..

Face Profil

ANGIOPLASTIE TRANSLUMINALE AU BALLONNET

Falcon bravo 2.5x14mm Contrôle post angioplastie

STENTING

Stent coroflex blue 4x24mm Contrôle final

H72: NIHSS=27 Somnolence, mutisme, réflexes du tronc cérébral conservés, tetraplégie

LE STENTING ARTÉRIEL INTRACRÂNIEN EN PHASE AIGUË: « RESCUE THERAPY »

Indications:

- Échec de thrombectomie mécanique

- Sténose athéromateuse intra-crânienne sous-jacente

Stent placement in acute cerebral artery occlusion: use of a self-expandable intracranial stent for acute stroke treatment, Gralla et al, Stroke 2009 AbESTT-II trial, Stroke 2008

Complications: (ICH++) - Perforation - Dissection - Thrombose intra-stent - Resténose intra-stent

Traitement par anti-agrégation plaquettaire+++ - (Bolus IV Reopro ou Integrilin) - Aspirine IV bolus 250mg puis p.o.

100mg x1/24h - Plavix dose de charge SNG puis p.o.

75mg x1/24h

MERCI DE VOTRE ATTENTION