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Avec adaptations pour
Document validé par la CORFA puis adapté pour l’Eco le de Soins Ambulanciers de Genève.
Juin 2005
Approche et évaluation du patient Adaptation pour l’École de Soins Ambulanciers de Genève en violet italique
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A = patient Alerte V = répond à la stimulation Verbale P = Pain (douleur), répond à la douleur U = Unresponsive, aucune réponse
SCORES ET MOYENS MNEMOTECHNIQUES
A V P U
Adultes Enfants Ouverture des yeux : 4 Spontanée 3 A la demande 2 A la douleur Idem adulte 1 Aucune Meilleure réponse verbale : 5 Orientée Babille, sourit 4 Confuse Pleure, consolable 3 Inappropriée Pleurs persistants 2 Incompréhensible Gémit, sons 1 Aucune Aucune Meilleure réponse motrice : 6 Normale Idem adulte 5 Localisée 4 Flexion 3 Flexion stéréotypée 2 Extension 1 Aucune
GLASGOW Adultes - Enfants
Anamnèse S Signes et symptômes A Allergies M Médicaments, traitement. P Passé médical L Last meal (dernier repas). E Evénements avant l’urgence
SAMPLE
Plainte principale O Onset (début des symptômes) P Provoqué par Q Qualité (comment ressentie) R Région S Sévérité (échelle douleurs) T Temps (depuis combien de temps)
OPQRST
D Déformation B Brûlure T Tenderness (mou à C Contusion T Tuméfaction la palpation) A Abrasion L Lacération I Instabilité P Perforation S Swelling (œdème) C Crépitements P Plaie soufflante
DCAPP – BTLS – TIC
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Stratégie de prise en charge du patient traumatisé
Sécurité Scène Situation
Impression générale
Evaluation primaire
Maintien cervical dans l’axe (MIAS) 2
Tester la conscience (AVPU)2
A airway 3
B breathing 4 C circulation 5
D déficit neurologique 6
E exposition et protection 7
MISE EN CONDITION POUR LE TRANSPORT
Evaluation secondaire 11
TRANSPORT
Evaluation secondaire 11
(si appropriée)
Transport 10
Soins et traitements selon algorithmes
spécifiques
Transmission orale/écrite 13 Transmission orale/écrite 13
EV
ALU
AT
ION
INIT
IALE
TRANSPORT
Stable 8
Immobilisation si indiquée 9
Instable 8 Intervention limitée sur site
Immobilisation si indiquée 9
Transport 10
1
Réévaluation 12 signes vitaux et
A B C D
signes vitaux11 et réévaluation12
A B C D
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Intervenants Ambulance en protection, Triopan.
Protection personnelle (gants, lunettes, chasubles, veste
de protection, casques, …).
Contrôle mutuel des intervenants.
Victime Protection, extraction rapide, mise en sécurité.
Témoins Mise en sécurité et s’assurer une place de travail
dégagée.
Autres risques présents Feu, fuites (carburant, gaz, eau…),
Lignes électriques, armes (à feu, blanche),
Explosion, produits toxiques,
Conditions climatiques,
Personne agressive ou agresseur encore présent,
animaux, …
Lieu Domicile, établissement publique, voie publique.
Accès au patient → anticipation pour l’évacuation
Météo Beau, pluie, vent, neige, gel.
Cinétique Nombre de véhicules, vitesse, mécanisme, déformations,
ceinture de sécurité, appuies têtes, impact pare-brise,
airbags.
Informations auprès des témoins, police, équipe déjà sur
place…
Trafic Route secondaire, chemin, autoroute.
Sécurité
Scène
en partic ulier
en particulier
1. SSS Evaluation des 3 S – impression générale
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Triage Situation habituelle : traiter le plus grave
Nombreuses victimes : sauver le plus grand nombre
! enfants de moins de 5 ans
Besoin de renfort Pompiers, ambulanciers, policiers, médecins…
Mode de transport Terre / air
Cas particuliers Chute : hauteur de chute, surface de réception, position
au moment de l’impact.
Agression : type d’arme (blanche, à feu, vélocité)
Accident majeur : voie d’accès et d’évacuation
Position Victimes, témoins : traumatismes évidents, impotence
fonctionnelle… Attitude Calme, agitation, agressivité, émotion.
Plainte principale « Que s’est-il passé ? Avez vous mal quelque part ? »
Autres observations Respiration pathologique,
hémorragie importante, coloration de la peau,
vomissement, perte d’urine,
odeurs significatives.
Situation
les priorités :
1. Observer le site en premier, déjà depuis le véhi cule 2. Déterminer les mesures de sécurité à prendre 3. Demander les renforts spécifiques 4. Identifier les menaces vitales 5. Identifier la plainte principale 6. Avoir une idée sur la stabilité du patient 7. Anticiper le besoin de mesures d’urgence avancée s
sur le site
en particulier
Impression générale
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! Hémorragie massive avec risque vital hémost ase
Méthode : « Chercher, Trouver, Traiter »
Si possible : exploration du dos et face postérieure
des jambes avant retournement.
A V P U
Stabilisation manuelle de la colonne cervicale (MIAS)
Stimulation verbale Stimulation douloureuse
Retournement si indiqué
Retrait du casque
Les priorités :
1. Maintenir la colonne cervicale dans l’axe 2. Evaluer l’état de conscience 3. Effectuer les manœuvres pour permettre la libéra tion
des voies aériennes (Retournement, retrait du casqu e)
2. Maintien cervical (MIAS) - Tester la conscience (AVPU)
Evaluation primaire
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Selon recommandations SRC
Libres
NON
Exploration visuelle
Les priorités :
1. S’assurer de la liberté des voies aériennes 2. Désobstruer les voies aériennes 3. Maintenir la liberté des voies aériennes
Exploration digitale
OUI
Mise en position neutre de la tête
Aspiration
Subluxation de la mandibule
Mai
ntie
n ce
rvic
al
Maintenir ouvertes
Considérer la position latérale
Ouvertes
Traction du menton
NON
Ouvertes
NON
OUI
GUEDEL AVPU (uniquement)
OUI
3. A. Airway (Liberté des voies aériennes = LVA)
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Qualité Fréquence Rythme Amplitude
Observation de la peau ���� recherche de cyanose
Respiration présente 2 insufflations
Rapide Normale Lente
NON
OUI
Oxygénation ou
ventilation
Les priorités :
1. S’assurer de la présence d’une respiration 2. Evaluer sa qualité 3. Suppléer ou soutenir la respiration
Adéquate
OUI
NON
Revoir le A
Régulière Irrégulière
Si passent pas
Superficielle Tirage Asymétrie Bascule Ample
Mai
ntie
n ce
rvic
al
4. B Breathing : respiration
FR 0 ventilation contrôlée
FR < 8 ventilation assistée.
FR FR 8 – 30 observation, oxygénation si nécessaire selon les signes cliniques.
FR > 30 O2 100% et/ou ventilation assistée.
SI PERTURBATIONS 1) Exposer le thorax et le cou
( cf. DCAPP-BTLS-TIC page 2 ) 2) Palper 3) Ausculter : symétrie et bruits particuliers 4) Douleurs respirodépendantes
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Hémorragie importante Pouls
Fréquence Rythme Amplitude Peau
Si radial absent hypotension � pouls carotidien
Pouls radial si conscient Carotidien si inconscient
Pouls présent
Algorithme ACR
Les priorités :
1. S’assurer de la présence d’un pouls 2. Evaluer sa qualité 3. Evaluer les hémorragies 4. Suppléer ou soutenir la circulation
Coloration Température Sudations Recoloration capillaire
NON
OUI
Qualité
Rapide Normal Lent
Régulier Irrégulier
Bondissant Bien frappé Filant
Mai
ntie
n ce
rvic
al
5. C Circulation
hémostase
SI PERTURBATIONS Exposer les sites d’hémorragies massives (objectivables ou potentiels) 1) Abdomen 2) Bassin ���� ceinture pelvienne si indiquée 3) Fémur
Estimer la tension artérielle par la localisation d u pouls - Radial ���� > 80 mmHg - Fémoral ���� > 70 mmHg - Carotidien ���� > 60 mmHg
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Minerve Colonne cervicale
Cou
Douleurs, déviation, instabilité,
Pupilles
Motricité Sensibilité
Orientation
Taille, réactivité et symétrie.
Des 4 membres
Dans l’espace, le temps et identité
Les priorités :
1. Contrôle cou et rachis cervical 2. Pose d’un collier cervical 3. Evaluation rapide du déficit neurologique
Recherche amnésie et perte de
connaissance
« Quelle est votre date de naissance ? » « Que faisiez-vous avant l’accident ? » « Décrivez l’accident. » « Que s’est-il passé depuis ? »
Mai
ntie
n ce
rvic
al
Mai
ntie
n ce
rvic
al, s
i néc
essa
ire
6. D Déficit neurologique
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Exposer uniquement les régions anatomiques essentie lles, si nécessaire Palper et examiner (DCAPP – BTLS – TIC p.2) Protéger
Couverture isothermique
Thorax Douleurs, instabilité, asymétrie, volet, plaie perforante
Abdomen Douleurs , défense, contusion, ventre de bois
Fémurs
Douleurs, déformation, instabilité Bassin
Douleurs, déformation, instabilité
Les priorités :
1. Faire un bilan rapide des lésions - des parties vitales du corps 2. Protéger, couvrir 3. Respecter l’intimité de la personne 4. A ce stade, pas de mesures thérapeutiques sauf s uppléance des
fonctions vitales 5. Prise de décision selon degré de gravité
Mai
ntie
n ce
rvic
al, s
i néc
essa
ire
7. E Exposer et Protéger
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Intervention limitée sur le site Considérer l’évacuation rapide – privilégier l’immo bilisation Indication pour une immobilisation corps entier selon protocoles en vigueur (document Corfa suivra) Voir document ECAMB : « Immobilisation sélective » Objectif : Compression du temps en préhospitalier.
En regard des soins à apporter →→→→ destination appropriée (bloc opératoire – plateau technique, etc.)
Mesure de la fréquence respiratoire (FR) – volume inspiré estimé Mesure de la saturation en oxygène (SpO2) Mesure de la fréquence cardiaque (FC) : au pouls la première fois avec vérification de la concordance avec le monitoring cardiaque. Mesure de la tension artérielle (TA). Monitoring cardiaque Glasgow Si nécessaire Auscultation pulmonaire Température Glycémie
8. patient traumatisé instable
10. Transport
9. Immobilisation sélective
Signes vitaux
11. Evaluation secondaire
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Examen systématique et approfondi de la tête aux pieds de la victime pour déceler les lésions ou signes que l’examen initial n’aurait pas encore révélés (selon DCAPP – BTLS – TIC). Partie anatomique Région Observations
Tête
Face Crâne
Plaies Douleurs Instabilité Hématomes
Mandibule Instabilité
Oreilles Plaies Ecoulement (sang/LCR)
Yeux Plaies Hématomes Corps étrangers
Nez Plaies Déformation Ecoulement (sang/LCR)
Bouche Sang Corps étrangers Dents cassées
Cou
Nuque Douleurs Déformation
Cou/Trachée
Position Plaies Turgescence jugulaires Coloration de la peau
Douleurs Instabilité Plaies Emphysème sous-cutané
Thorax Respiration paradoxale Volet thoracique
Auscultation (4 plages) Symétrie - bruits
DC
AP
P –
BT
LS -
TIC
Tête aux pieds
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Abdomen
Douleurs Défense Plaies Eviscération
Bassin
Douleurs Instabilité « Open book »
Dos
(si possible avant retournement)
Douleurs Plaies
Bras et Jambes
Douleurs Instabilité Déformation Plaies Hématomes
Cf p.2 Dès que le transport a été initié faire une réévaluation rapide
� Signes vitaux � ABCD
Radio Entreprise/service – délai d’arrivée – sexe – âge –
circonstances – problème-s principal-aux – éléments importants
DC
AP
P –
BT
LS -
TIC
S-A-M-P-L-E et O-P-Q-R-S-T
12 Réévaluation
13 Transmission orale/écrite
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Orale SACPACT1 Sexe
Age Circonstances Problème(s) principal (aux) Antécédents pertinents : médico-chirurgicaux, traitements médicamenteux Constantes pertinentes Traitements entrepris Réponse aux traitements Evolution
Ecrite FIP Priorité au patient (surveillance, relation)
Sous réserve des nouvelles directives SSMUS
Patient Assessment, Bob Elling, Kristen M. Elling, Thomson Delmar Learning PHTLS 5ème édition, assessment and management, Mosby 2003 Principe d’évaluation du patient, Ecole de Soins Ambulanciers, Genève Documents de MM. J.-M. Erb, Ecole de soins ambulanciers Bois-Cerf, Lausanne AMLS, 2ème édition, Brady 2003 ACLS, 2000
1 SACPACT©, AGSS, Dr C.Gremion
Références
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Prise en charge du patient non - traumatisé 33
Evaluation primaire Tester la conscience (AVPU)2
A airway 3
B breathing 4
C circulation 5
D déficit neurologique 6
E établir les priorités 7
Médicalisation selon critères en vigueur Si non disponible considérer évacuation rapide vers service d’urgence 7
Stable vs.
Instable 7
Transport 10
Transmission orale/écrite 11
EV
ALU
AT
ION
INIT
IALE
M
ISE
EN
CO
ND
ITIO
N P
OU
R L
E
TR
AN
SP
OR
T
TR
AN
SP
OR
T
Réévaluation 9 A – B – C – D et
signes vitaux
Sécurité Scène Situation
Impression générale
Soins et traitements selon algorithmes spécifiques
Evaluation secondaire adapté 8
Inconscient Conscient Tête aux pieds Questions clés Signes vitaux Signes vitaux Questions clés
1
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Recherche d’indices pour exclure une composante tra umatique Intervenants Protection personnelle (gants, lunettes, masque, …). Risques pour les intervenants
• Patient agressif ( psychiatrique, refus de soins ) • Famille, témoins agressifs
Environnement hostile
• Prise en charge dans des lieux publics, intervention suite agression, rixe
• Lieux confinés, chauffage défectueux � penser au monoxyde de carbone même dans des Immeubles récents ! (détecteur de CO)
• Odeurs particulières � gaz de ville • Produits toxiques • Autres : animaux • …
Victime Mettre en sécurité. p.ex. CO détecté
Témoins Mettre en sécurité et s’assurer une place de travail
dégagée (sans pour autant exclure les proches).
Accès Anticiper en vue de l’évacuation
• Escaliers, Ascenseur, • Déclivité de la rue • Obstacles (fils électriques, tram, bus)
Lieu Observer l'environnement
• pension, appartement,… • Environnement immédiat::
� Lieu où se trouve le patient : Chambre, salon, cuisine...
� Présence de témoins, famille � Propreté, contexte social. � Température ambiante, odeurs � Information sur l’alimentation (frigo, restes, cuisine) � Boite de médicament, O2 médical � écrits
Besoin de renfort Pompiers, ambulanciers, médecins, …
Sécurité
Scène
En Particulier
En Particulier
1. SSS Evaluation des 3 S – impression générale
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Position du patient Donne des informations sur :
• Etat de conscience • Liberté des VAS • Traumatismes évidents • Impotence fonctionnelle • Clinique évocatrice
Réaction du patient à l’approche des ambulanciers (bouge, parle, crie…) Donne des informations sur :
• Etat de conscience • Liberté des VAS • Qualité de la respiration
Identification de la plainte principale Qualité de la réponse aux questions (phrases entrecoupées par la respiration, parle
distinctement ou non, ...) Autres observations
• Vomissements, perte d'urine, • Odeurs particulières (acétone, feotor OH, urine)
les priorités :
1. Déterminer les mesures de sécurité à prendre 2. Identifier rapidement les menaces vitales et la plainte principale 3. Recueillir des informations sur l'environnement permettant par la suite
de mieux comprendre la situation 4. Demander les renforts spécifiques
Situation En Particulier
Impression générale
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Si possible : exploration du dos et face postérieure
des jambes avant retournement. Selon recommandations SRC OUI
Libre
NON
Exploration visuelle
Les priorités :
1. S’assurer de la liberté des voies aériennes 2. Désobstruer les voies aériennes 3. Maintenir la liberté des voies aériennes
Exploration digitale
OUI
Bascule de la tête
Aspiration
Surélévation du menton
Maintenir ouvertes
PLS
Ouverte
Subluxation de la mandibule
NON
Ouverte
NON
OUI
GUEDEL AVPU (uniquement)
A V P U
Si nécessaire, stabilisation manuelle de la colonne cervicale (MIAS)
Stimulation verbale Stimulation douloureuse
Retournement si indiqué
2. Tester la conscience
3. A Airway (Liberté des voies aériennes = LVA)
Evaluation primaire
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Selon recommandations SRC Qualité de la respiration ? Fréquence Rythme Amplitude
Respiration présente
2 insufflations
Envisager Heimlich Rapide
Normale Lente
NON
OUI
Oxygénation ou
ventilation
Les priorités :
1. S’assurer de la présence d’une respiration 2. Evaluer sa qualité 3. Suppléer ou soutenir la respiration
Adéquate
OUI
NON
Revoir le A
Régulière Irrégulière
Si passent pas
Superficielle Tirage Asymétrie Bascule Ample
4. B Breathing : respiration
FR 0 ventilation contrôlée
FR < 8 ventilation assistée.
FR FR 8 – 30 observation, oxygénation si nécessaire selon les signes cliniques.
FR > 30 O2 100% et/ou ventilation assistée.
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Pouls
Selon recommandations SRC Fréquence Rythme Amplitude Peau Hémorragie
Si radial absent hypotension � pouls carotidien
Pouls radial si conscient Carotidien si inconscient
Pouls présent
Algorithme ACR
Les priorités :
1. S’assurer de la présence d’un pouls 2. Evaluer sa qualité 3. Evaluer les hémorragies 4. Suppléer ou soutenir la circulation
Coloration Température Sudations Recoloration capillaire
NON
OUI
Qualité du pouls
Rapide Normal Lent
Bondissant Bien frappé Filant
Régulier Irrégulier
suppléer
5. C Circulation
Estimer la tension artérielle par la localisation d u pouls - Radial ���� > 80 mmHg - Fémoral ���� > 70 mmHg - Carotidien ���� > 60 mmHg
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Déterminer le degré d'urgence de la situation : patient stable vs instable. Evaluer la nécessité de l'appel d'un médecin en renfort.
Pupilles
Motricité Sensibilité
Orientation
Taille, réactivité et symétrie.
Des 4 membres.
Dans l’espace, le temps et l’identité.
Les p riorités :
1. Evaluation rapide du déficit neurologique
Les priorités de l'évaluation primaire :
1. Faire un bilan rapide des menaces vitales 2. A ce stade, pas de mesures thérapeutiques sauf s uppléance
des fonctions vitales 3. Prise de décision selon degré de gravité et d'ur gence
Recherche d’amnésie et/ou de
perte de connaissance
« Quelle est votre date de naissance ? » « Que faisiez-vous avant le malaise, la chute? » « Décrivez le malaise» « Que s’est-il passé depuis ? »
6. D Neurologique
7. E Etablir les priorités : stable/instable
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Patient conscient : Priorité à l’anamnèse et au récit du patient (moyens
mnémotechniques: S-A-M-P-L-E et O-P-Q-R-S-T) Examen focalisé Signes vitaux
Patient inconscient : Recherche d’indice par un examen tête aux pieds
Signes vitaux Questions et anamnèse auprès de la famille, des témoins…
Mesure de la fréquence respiratoire (FR) Mesure de la saturation en oxygène (SpO2) Mesure de la fréquence cardiaque (FC) : au pouls la première fois avec vérification de la concordance avec le monitoring cardiaque. Mesure de la tension artérielle (TA). Monitoring cardiaque Glasgow Si nécessaire Auscultation pulmonaire Température Glycémie ! un traumatisme peut être la cause de l’inconscience Partie anatomique Région Observations
Peau
Traces d’injection Oedèmes Pétéchies, purpura, ictère Cicatrices opératoires
Signes vitaux
Tête aux pieds (principalement chez la personne inc onsciente)
Patient conscient vs inconscient
8. Evaluation secondaire adaptée
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Tête
Conjonctives Pâle (anémie) Jaune (ictère)
Bouche
Sang Déshydratation Cyanose
Oreilles Ecoulements (LCR, sang)
Nez
Cou Déviation trachée Distension jugulaires Emphysème sous-cutané
Nuque Rigidité
Thorax
Pace-maker
Auscultation Symétrie -bruits pathologiques
Abdomen
Souple - dur Défense Ascite Obésité
Membres Oedèmes TVP Fistules (dialyse)
Cf. page 2 Dès que le transport a été initié réévaluation primaire rapide :
• Signes vitaux (cf page 23) • ABCD
Questions -clés S-A-M-P-L-E et O-P-Q-R-S-T
9. Réévaluation
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En Suisse Romande, il n’y a pas de directives ou de recommandations uniformes sur le lieu de destination du patient non-traumatisé. Pensez toutefois aux facteurs suivants :
Centre de soins approprié (penser continuité des soins et soins définitifs) Proximité Désirs du patient Traitement spécifique
Radio : Entreprise/service
Sexe Age Circonstances Problème-s principal-aux Eléments importants : intubation… Délai d’arrivée
Orale SACPACT©2 Sexe Age Circonstances Problème-s principal-aux Antécédents pertinents : médico-chirurgicaux, traitements médicamenteux Constantes pertinentes Traitements
Ecrite FIP Priorité au patient (surveillance, relation), la FIP peut être remplie une fois aux urgences
Sous réserve des nouvelles directives SSMUS
Patient Assessment, Bob Elling, Kristen M. Elling, Thomson Delmar Learning PHTLS 5ème édition, assessment and management, Brady 2002 Principe d’évaluation du patient, Ecole de Soins Ambulanciers, Genève Documents de MM. J.-M. Erb, Ecole de soins ambulanciers Bois-Cerf, Lausanne AMLS, 4ème édition ACLS, AHA, 2000 2 SACPACT©, AGSS, Dr C.Gremion
10. Transport
Références
11 Transmission orale/écrite