“Docteur, j’ai mal aux dents!”

Journée Montfort 2015 Par: Janelle Hamilton, D.M.D

Date: Le 17 avril 2015 Conflit d’intérêt: Aucun

Qui suis-je?

• Native du Nord de l’Ontario – Sudbury.

• Doctorat en médecine dentaire de l’Université de Montréal – 2013.

• Dentiste généraliste – pratique privée en milieu rural.

• Prochainement, études supérieures en parodontie – University of Minnesota.

Objectifs

1- Revoir l’anatomie tête et cou, orale et dentaire.

2- Revoir les pathologies dentaires incluant les caries, les infections et les tumeurs.

3- Gérer adéquatement les présentations dentaires et

référer de façon appropriée.

Remerciements

• Dr. Adel Kauzman B.D.S., D.M.D., M.Sc., F.R.C.D. (C) – Spécialiste en Médecine buccale

Remerciements

• Dr. Ian McConnachie B.Sc., D.D.S., M.Sc., F.R.C.D. (C) – Pédodontiste

• Pratique privée en dentisterie pédiatrique - 302-1637 Woodroffe Ave, Ottawa

Anatomie tête et cou

• Cavité buccale en relation avec les structures anatomiques importantes

– Nez

– Yeux

– Sinus

– Os crâniens et faciaux

Cavité buccale en relation avec les structures anatomiques

Fonctions de la cavité buccale

• Mastication

• Phonation

• Déglutition

• Goût

Structures anatomiques de la cavité buccale

o Les dents

o La langue

o Lèvres

o Joues

o Palais dur et palais mou

o Plancher de la bouche

o Glandes salivaires

o La muqueuse buccale

Structures extraorales

Les dents et les gencives

Le vestibule

Les muqueuses jugales

Variation de la normale Muqueuses jugales

Palais mou et l’oropharynx

Le plancher de la bouche et la surface ventrale de la langue

La langue

La langue

Les dents

• C’est le tissu le plus dur du corps humain

– Minéraux = hydroxyapatite-Ca5(PO4)3(OH)

20 dent primaires « dents de lait »

32 dents permanentes « Dent d’adultes/définitives »

8 incisives 8 incisives

4 cuspides 4 cuspides

8 molaires 8 prémolaires

12 molaires

Anatomie dentaire

Pathologies de la région maxillo-faciale

• Tissus durs

– Les infections

• La carie et les lésions périapicales

• Ostéomyélite

• La parodontite

– Les néoplasies osseuses et odontogènes

• Bénignes

• Malignes

– Lésions réactionnelles

La carie

o Maladie chronique LA PLUS prévalente chez enfants et adultes.

o Bactéries causales: S. mutans et Lactobacilles o Plaque = biofilm contenant bactéries. o Sucre + bactéries = acide = déminéralisation de la dent

(carie). o Facteurs prédisposants Si la carie n’est pas traitée et que les bactéries se rendent à la pulpe…

o Pulpite aigue ou chronique o Périodontite périapicale aigue et cellulite o Ostéomyélite

Complications de la carie

• Pulpite réversible

– Iinflammation réversible au niveau de la pulpe

– Ablation de la carie ou de la cause sous-jacente

• Pulpite irréversible

– Inflammation irréversible au niveau de la pulpe

– Traitement endodontique (tx de canal) ou extraction de la dent causale

La pulpite

• Douleur +++

• Antibiothérapie non nécessaire si l’inflammation reste localisée dans le tissu pulpaire ou dans les tissus entourant immédiatement la dent ET si aucun signe d’atteinte systémique (fièvre ou lymphadénopathie).

• Gestion

– Enlever la cause

– Analgésiques

Complications de la carie

• Cellulite: Inflammation aigue et oedémateuse des tissus mous des espaces faciaux. (Angine de Ludwig, thrombose du sinus caverneux)

• Ostéomyélite: Destruction de l’os avec suppuration et parfois formation de sequestres osseux.

Les infections bactériennes

• Si l’infection périapicale devient plus grave, s’il y a atteinte des espaces faciaux ou signes systémiques d’infection

– I&D par le dentiste

– Antibiotique per os

– Analgésiques

– Traitement de la dent causale

Les infections bactériennes

• Parfois, l’infection atteint des régions anatomiques critiques (angine de Ludwig par ex.)

– Hospitalisation

– Antibiotique IV

– Analgésiques

– Traitement de la dent causale après la phase aigue

Antibiothérapie suggérée

• Pénicilline demeure l’antibiotique de choix

– Pen V

– Si allergie à Pénicilline, l’antibiotique de choix est la clindymacine

• Pour les enfants, les mêmes molécules sont suggérées par contre, la dose varie selon le poids.

Analgésiques

• AINS représentent les médicaments de choix pour les douleurs dentaires

– Ibuprofène

• Si AINS impossible

– Acétominophène

• Combinaisons acétaminophène-Codéine

– Thérapie multimodale

Ostéomyélite avec fistule cutanée

La carie chez les jeunes

• Syndrome du biberon:

o Caries rampantes chez les jeunes.

o Cause: fréquence excessive d’alimentation de lait ou de breuvage sucré dans un biberon ou fréquence excessive d’allaitement.

Carie de la jeune enfance

Prévention de la carie chez l’enfant

• Éduquer les parents dès la naissance sur l’importance d’une bonne hygiène dentaire et d’une alimentation saine

• Première visite chez le dentiste entre 6 mois à 1 an ou lorsque la 1ère dent fait éruption.

• Visites régulières chez le dentiste – Examen et nettoyage

– Radiographies prn

– Application topique de fluor

– Restaurations prn

Prévention de la carie chez l’enfant

• Décourager la prise d’aliments et de breuvages sucrés

– C’est une question de dose et de durée d’exposition

– Quand et comment

• Lait durant les repas préférablement

• Éviter les jus entre les repas ou lors des sièstes

• Favoriser l’eau

Prévention des caries

Chez les enfants: • Brossage des dents 2X/j dès que la 1ère dent fait

éruption. • < 3 ans: la taille d’un grain de riz de dentifrice

• 3 – 6 ans: la taille d’un petit pois vert de dentifrice

– Attention à la fluorose

• Passage de soie dentaire 1X/j lorsqu’il y a présence de contacts interproximaux.

Prévention de carie chez les adolescents et l’adulte

• Importance d’une bonne hygiène orale et d’une alimentation saine

• Brossage 2X/j avec dentifrice fluoré

• Soie dentaire 1X/j

• Diminuer l’apport de glucides le plus possible

• Aliments sucrés lors des repas

• Visites régulières chez le dentiste

La gingivite et la parodontite

• Classifications:

– Gingivite

– Parodontite chronique localisée ou généralisée

– Parodontite aggressive localisée ou généralisée

– Gingivite ulcérative nécrosante et Parodontite ulcérative nécrosante

Pathophysiologie des parodontites

• Réponse inflammatoire exagérée de l’hôte à la plaque dentaire/flore bactérienne.

• Destruction du parodonte avec perte d’attache et de tissu osseux.

Facteurs locaux et parodontite

Facteurs locaux et parodontite

Parodontite agressive

Parodontites

• Traitement chez le dentiste

– Débridement/nettoyage dentaire chez le dentiste

– Parfois antibiothérapie

– Suivi régulier pour assurer la stabilisation

Tumeurs malignes des structures osseuses

• Ostéosarcome

– Tumeur maligne primaire la plus fréquente de l’os

– 7% des cas au niveau des maxillaires

Ostéosarcome

Apparence de rayons de soleil dans l’ostéosarcome de la mandibule

Tumeurs malignes des structures osseuses

• Myélome multiple avec des lésions au niveau des os crâniens ou de la mandibule

• Métastases osseux – Le cancer de l’os le plus fréquent suivi par

myélome multiple et ostéosarcome

– Souvent carcinomes qui envoient des métastases

– Tumeurs primaires • Sein

• Poumons

• Prostate

Métastases mandibulaires

Pathologies de la région maxillo-faciale

• Tissus mous

– Infections virales, fongiques, bactériennes

–Maladies muco-cutanées

– Lésions prémalignes et carcinome épidermoïde

–Autres tumeurs malignes

• Salivaires, hématopoïétiques, mélanocytaires

Gingivostomatite herpétique primaire

• Premier contact avec le virus de l’herpès simplex

• Souvent chez les enfants de moins de 5 ans

• Passe inaperçue ou comme une IVRS

Présentation clinique

• Fièvre et lymphadénopathie

• Apparition rapide de douleur et des lésions

• Absence d’histoire de feux sauvages

• Contact récent avec une personne qui a un feux sauvage

– Particules virales sans lésion clinique

Traitement

• Symptomatique

– Xylocaïne visqueuse

– Rince-bouche antiseptique

– Antipyrétiques et analgésiques

– Hydratation adéquate

• Antiviraux

Antiviraux

• Efficacité maximale si administrés durant les premières journées de l’infection

• Régimes suggérés

– Acyclovir 200mg

• 200mg 5X/jour pendant 10 jours

– Valaciclovir (Valtrex®)

• 1000mg bid pendant 10 jours

Évolution

• Disparition complète des lésions environ 2 semaines après leur apparition

• Récidive sous forme de

– Herpès labial récidivant

– Herpès intraoral récidivant

Herpès buccal récidivant

• Suite à l’infection primaire le virus migre vers les ganglions sensoriels persiste sous forme latente

• Activation peut être due à

– Exposition aux rayons UV

– Trauma (traitement dentaire)

– Stress

– Autres (immunosuppression)

Herpès intrabuccal récidivant

• Gencive attachée et palais dur ++++

• Douleur

• Ulcérations multiples en têtes d’épingles

• Fusionnent pour former un ulcère superficiel et irrégulier entouré d’érythème

• Guérison entre 7 et 14 jours

• Récidives multiples possibles

Herpès labial récidivant

• Stades cliniques

– Prodrome douleur, picotement et brûlure

– Érythème

– Vésicules

– Ulcères superficiels

– Croûtes

– Guérison

Traitement de l’herpès récidivant

• Antiviraux: Efficacité maximale si administrés durant les premières journées de l’infection

• Régimes suggérés

– Zovirax onguent 5% (15g)

• Appliquer 6X/jour pendant 7 jours

– Valaciclovir (Valtrex®) 500mg

• Prendre 4 co. dès les 1er signes et 4 co. 12h plus tard

Papillomavirus humain - VPH

• Famille des Papovavirus

• Double brin d’ADN circulaire capable de s’intégrer dans l’ADN des cellules hôtes

• 100 types différents sont reconnus

• Formes oncogéniques qui jouent un rôle dans la pathogenèse du carcinome épidermoïde

• du col utérin - de l’anus - du pénis

• de la bouche surtout région oropharyngienne

Papillome squameux

• Types 6 et 11 du VPH isolés du papillome

– Faible virulence

– Peu infectieux

• Sites

– Langue

– Palais mou

– Autres sites

Présentation clinique

• Surface rugueuse avec excroissances longues et étroites (finger-like projections)

• Pédiculé +++

Verrue vulgaire

• VPH types 2, 4, 6 et 40 isolés

• Plus fréquente sur la peau qu’en bouche

– Mains

– Doigts

– Autour des ongles

• Contagieuse

– Autoinoculation : doigts bouche

Présentation clinique

• Langue et lèvres (vermillon et muqueuse labiale)

• Couleur blanche +++

Condylome acuminé

• Types de PVH isolés – 2, 6, 11, 53 et 54

– 16 et 18

• Adolescents et jeunes adultes +++

• Sites – Muqueuse labiale

– Palais mou

– Frein lingual

Rôle possible dans le cancer buccal

Candidoses

• Infection fongique provoquée par des levures du genre Candida – Surtout Candida albicans

• Infection opportuniste – Présence de facteurs prédisposants

• Locaux ou systémiques

• Plusieurs formes cliniques – Formes aiguës

– Formes chroniques

Facteurs prédisposants

• Diabète non contrôlé

• Immunosuppression – VIH+, Sida, chimiothérapie, …

– Corticothérapie systémique ou locale

• Nouveau-nés et vieillards

• Antibiotiques à large spectre

• Tabagisme

• Xérostomie

• Port de prothèses amovibles

Candidose aiguë pseudomembraneuse

• Muguet

• Forme la plus commune

• Patients affectés – Tous-petits

– Patients âgés

– Sujets débilités

– Diabétiques mal contrôlés

– Patients immunosupprimés • Peut être la première manifestation du Sida

Présentation clinique

• Plaques blanches enlevées par grattage laissant une surface érythémateuse

• Peuvent impliquées plusieurs surfaces

Présentation clinique

• Sensation de brûlure

• Goût métallique

Chéilite angulaire

• Souvent une combinaison de

– Candida albicans

– Staphylocoque doré

Stomatite prothétique

• Souvent classée parmi les candidose atrophiques ou érythémateuses

• Asymptomatique

• Mauvaise hygiène ou port continu de la prothèse

Traitement des candidoses

• Éliminer facteurs prédisposant si possible

• Antifongiques topiques

– Suspension, poudre et onguent

– Pastilles

• Antifongiques systémiques pour les cas réfractaires et en cas de Sida

Traitement des candidoses

• Antifongiques topiques

– Nystatin en suspension orale 100 000 U/ml

– Nystatin en onguent 100 000 U/gr

– Nystatin en poudre 100 000 U/gr

• Antifongiques systémiques

– Diflucan 100 mg

• 2 co stat et 1 co QD pendant 7 à 10 jours

Stomatites aphteuses

• Aphtes mineurs

• Aphtes majeurs

• Ulcérations aphteuses herpétiformes

Principes de gestion des aphtes

• Investiguer étiologie systémique

– Anémie ou déficience nutritionnelle

– Désordres hématologiques

• Neutropénie cyclique, agranulocytose, leucémie, autres…

– Désordres auto-immunitaires (Behçet, lupus ou autre)

– Maladie gastro-intestinale

• Maladie de Crohn, colite ulcéreuse ou maladie céliaque

Corticostéroïdes topiques

• Crème, gel ou onguent

– Triamcinolone, Bétaméthasone, Fluocinonide, Clobétasol, Halobétasol

• Rince-bouche (pour sites multiples en bouche)

– Dexaméthasone élixir (0.5mg/5mL)

– « Magic mouth wash »

• Hydrocortisone

• Bénadryl élixir

• Nystatine suspension orale

• +/- Tétracycline capsule

Autres possibilités

• Corticostéroïdes intralésionnelles

• Corticostéroïdes systémiques

– Aphtes majeurs

– Pour obtenir une accalmie chez un patient en crise

Lichen plan

• Maladie muco-cutanée très fréquente

• La plus fréquente en bouche

• Étiologie exacte n’est pas connue

– Traitement essentiellement symptomatique

Caractéristiques cliniques

• Femmes entre 40 et 60 ans

• Aucun lien établi avec les changements hormonaux

• Sites affectés – La cavité buccale

– La peau

– Les organes génitaux

– Le cuir chevelu

– Les ongles

Atteinte cutanée

• Papules polygonales, prurigineuses et violacées.

• Papules parsemées de stries blanches (stries de Wickham).

• Surtout au niveau des zones de flexion.

• Parfois au niveau cuir chevelu et ongles.

Atteinte buccale

• Deux formes cliniques

– Forme asymptomatique (+ fréquente)

– Forme symptomatique

• Cette classification permet de prendre une décision thérapeutique

Type réticulaire

• Stries blanchâtres entrelacées et légèrement surélevées.

• Surtout au niveau de la muqueuse buccale, langue, vestibule et gencive.

Type papulaire

• Papules blanchâtres et annulaires sur les muqueuses jugales.

Formes symptomatiques

• Types érosif et ulcéreux

• Type atrophique

• Type bulleux

Type ulcéreux

• Se manifeste par des zones érythémateux avec formation d’érosions et d’ulcérations.

• Stries de Wickham en périphérie.

Type atrophique

• Muqueuse très mince et érythémateuse.

• Atteinte peut être limitée à la gencive.

Traitement des lésions asymptomatiques

• Aucun traitement actif

• Suivi régulier par le dentiste

Traitement des lésions symptomatiques

• Corticostéroïdes topiques

• Antifongiques topiques peuvent être ajoutés

• Suivi régulier par le dentiste

Pemphigoïde des membranes muqueuses

• La maladie vésiculo-bulleuse la plus fréquente en bouche

• Souvent isolée à la cavité buccale

– Peut s’accompagner d’atteinte oculaire

– Atteinte d’autres surfaces muqueuses rare

• Atteinte oculaire peut provoquer la cécité

Présentation clinique

• Âge

– Adulte de 60 ans +++

• Sexe

– Femme homme (2:1)

• Douleur et saignement au brossage

• Difficulté à manger les aliments durs

Traitement de la PMM

• Corticostéroïdes topiques

• Traitement occlusif à considérer

• Pour cas sévères ou en cas d’atteinte oculaire

– Dapsone

– Prednisone systémique

Leucoplasie

• Représente 85% des lésions prémalignes

• Touche 3% à 4% des adultes de race blanche

• Plus fréquente chez les consommateurs de tabac

• H F

• 50 ans

• Lésions ne s’enlèvent PAS au grattage.

Leucoplasie homogène mince

• Macule blanche plane ou légèrement suréleée.

• Périphérie généralement bien délimitée.

• Surface rugueuse ou plissée.

Leucoplasie homogène épaisse

• Forme plus avancée que la forme mince.

• Lésion plus large avec surface légèrement fissurée.

Érythroleucoplasie

• Macule rouge, plane et isolée avec pourtour mal défini.

• Changements histologiques habituellement plus sévères que la leucoplasie.

Carcinome épidermoïde

• Sites affectés par ordre de fréquence

– Langue – surface ventrale et latérale

– Plancher de la bouche

– Oropharynx : 1/3 postérieur de la langue, piliers amygdaliens et palais mou

– Autres sites gencives, coussin rétromolaire et muqueuse jugale

• Lèvre inférieure

Présentation clinique du carcinome épidermoïde

• Présentation clinique varie considérablement.

• Présence d’induration, de fixation, d’ulcération souvent notée.

Traitement du carcinome épidermoïde

• Traitement mutidisciplinaire dans laquelle le dentiste joue un rôle important.

– Chirurgie pour ablation complète avec marge saine.

– Dissection du cou si métastases ganglionnaires.

– Radiothérapie et chimiothérapie.

Mélanome intrabuccal

• Moins que 1% des mélanomes.

• Malgré sa rareté, pronostic sombre.

Gestion des présentations dentaires et référer de façon appropriée

• Caries et lésions périapicales: dentiste

• Infections bactériennes: dentiste/patho (+ Rx anti-douleur et antibiotique si nécessaire).

• Infections viraux: dentiste/patho (+ Rx si nécessaire).

• Infections fongiques: dentiste/patho (+ Rx si nécessaire).

• Maladies muco-cutanées: dentiste/patho (+ Rx si nécessaire)

• Ulcération aphteuses: dentiste/patho (+ Rx si nécessaire)

• Tumeurs/lésions suspectes: dentiste/patho

Bref…

• Les lésions intraorales/maxillo-faciales sont multiples et diverses.

• Il existe une multitude de spécialistes dentaires capables de traiter les différentes lésions.

• La ressource principale – le dentiste généraliste.

“When in doubt, refer it out!”

Questions