Docteur, j’ai mal aux dents!” · o Maladie chronique LA PLUS prévalente chez enfants et...

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“Docteur, j’ai mal aux dents!” Journée Montfort 2015 Par: Janelle Hamilton, D.M.D Date: Le 17 avril 2015 Conflit d’intérêt: Aucun

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“Docteur, j’ai mal aux dents!”

Journée Montfort 2015 Par: Janelle Hamilton, D.M.D

Date: Le 17 avril 2015 Conflit d’intérêt: Aucun

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Qui suis-je?

• Native du Nord de l’Ontario – Sudbury.

• Doctorat en médecine dentaire de l’Université de Montréal – 2013.

• Dentiste généraliste – pratique privée en milieu rural.

• Prochainement, études supérieures en parodontie – University of Minnesota.

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Objectifs

1- Revoir l’anatomie tête et cou, orale et dentaire.

2- Revoir les pathologies dentaires incluant les caries, les infections et les tumeurs.

3- Gérer adéquatement les présentations dentaires et

référer de façon appropriée.

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Remerciements

• Dr. Adel Kauzman B.D.S., D.M.D., M.Sc., F.R.C.D. (C) – Spécialiste en Médecine buccale

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Remerciements

• Dr. Ian McConnachie B.Sc., D.D.S., M.Sc., F.R.C.D. (C) – Pédodontiste

• Pratique privée en dentisterie pédiatrique - 302-1637 Woodroffe Ave, Ottawa

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Anatomie tête et cou

• Cavité buccale en relation avec les structures anatomiques importantes

– Nez

– Yeux

– Sinus

– Os crâniens et faciaux

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Cavité buccale en relation avec les structures anatomiques

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Fonctions de la cavité buccale

• Mastication

• Phonation

• Déglutition

• Goût

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Structures anatomiques de la cavité buccale

o Les dents

o La langue

o Lèvres

o Joues

o Palais dur et palais mou

o Plancher de la bouche

o Glandes salivaires

o La muqueuse buccale

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Structures extraorales

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Les dents et les gencives

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Le vestibule

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Les muqueuses jugales

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Variation de la normale Muqueuses jugales

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Palais mou et l’oropharynx

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Le plancher de la bouche et la surface ventrale de la langue

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La langue

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La langue

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Les dents

• C’est le tissu le plus dur du corps humain

– Minéraux = hydroxyapatite-Ca5(PO4)3(OH)

20 dent primaires « dents de lait »

32 dents permanentes « Dent d’adultes/définitives »

8 incisives 8 incisives

4 cuspides 4 cuspides

8 molaires 8 prémolaires

12 molaires

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Anatomie dentaire

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Pathologies de la région maxillo-faciale

• Tissus durs

– Les infections

• La carie et les lésions périapicales

• Ostéomyélite

• La parodontite

– Les néoplasies osseuses et odontogènes

• Bénignes

• Malignes

– Lésions réactionnelles

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La carie

o Maladie chronique LA PLUS prévalente chez enfants et adultes.

o Bactéries causales: S. mutans et Lactobacilles o Plaque = biofilm contenant bactéries. o Sucre + bactéries = acide = déminéralisation de la dent

(carie). o Facteurs prédisposants Si la carie n’est pas traitée et que les bactéries se rendent à la pulpe…

o Pulpite aigue ou chronique o Périodontite périapicale aigue et cellulite o Ostéomyélite

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Complications de la carie

• Pulpite réversible

– Iinflammation réversible au niveau de la pulpe

– Ablation de la carie ou de la cause sous-jacente

• Pulpite irréversible

– Inflammation irréversible au niveau de la pulpe

– Traitement endodontique (tx de canal) ou extraction de la dent causale

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La pulpite

• Douleur +++

• Antibiothérapie non nécessaire si l’inflammation reste localisée dans le tissu pulpaire ou dans les tissus entourant immédiatement la dent ET si aucun signe d’atteinte systémique (fièvre ou lymphadénopathie).

• Gestion

– Enlever la cause

– Analgésiques

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Complications de la carie

• Cellulite: Inflammation aigue et oedémateuse des tissus mous des espaces faciaux. (Angine de Ludwig, thrombose du sinus caverneux)

• Ostéomyélite: Destruction de l’os avec suppuration et parfois formation de sequestres osseux.

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Les infections bactériennes

• Si l’infection périapicale devient plus grave, s’il y a atteinte des espaces faciaux ou signes systémiques d’infection

– I&D par le dentiste

– Antibiotique per os

– Analgésiques

– Traitement de la dent causale

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Les infections bactériennes

• Parfois, l’infection atteint des régions anatomiques critiques (angine de Ludwig par ex.)

– Hospitalisation

– Antibiotique IV

– Analgésiques

– Traitement de la dent causale après la phase aigue

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Antibiothérapie suggérée

• Pénicilline demeure l’antibiotique de choix

– Pen V

– Si allergie à Pénicilline, l’antibiotique de choix est la clindymacine

• Pour les enfants, les mêmes molécules sont suggérées par contre, la dose varie selon le poids.

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Analgésiques

• AINS représentent les médicaments de choix pour les douleurs dentaires

– Ibuprofène

• Si AINS impossible

– Acétominophène

• Combinaisons acétaminophène-Codéine

– Thérapie multimodale

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Ostéomyélite avec fistule cutanée

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La carie chez les jeunes

• Syndrome du biberon:

o Caries rampantes chez les jeunes.

o Cause: fréquence excessive d’alimentation de lait ou de breuvage sucré dans un biberon ou fréquence excessive d’allaitement.

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Carie de la jeune enfance

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Prévention de la carie chez l’enfant

• Éduquer les parents dès la naissance sur l’importance d’une bonne hygiène dentaire et d’une alimentation saine

• Première visite chez le dentiste entre 6 mois à 1 an ou lorsque la 1ère dent fait éruption.

• Visites régulières chez le dentiste – Examen et nettoyage

– Radiographies prn

– Application topique de fluor

– Restaurations prn

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Prévention de la carie chez l’enfant

• Décourager la prise d’aliments et de breuvages sucrés

– C’est une question de dose et de durée d’exposition

– Quand et comment

• Lait durant les repas préférablement

• Éviter les jus entre les repas ou lors des sièstes

• Favoriser l’eau

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Prévention des caries

Chez les enfants: • Brossage des dents 2X/j dès que la 1ère dent fait

éruption. • < 3 ans: la taille d’un grain de riz de dentifrice

• 3 – 6 ans: la taille d’un petit pois vert de dentifrice

– Attention à la fluorose

• Passage de soie dentaire 1X/j lorsqu’il y a présence de contacts interproximaux.

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Prévention de carie chez les adolescents et l’adulte

• Importance d’une bonne hygiène orale et d’une alimentation saine

• Brossage 2X/j avec dentifrice fluoré

• Soie dentaire 1X/j

• Diminuer l’apport de glucides le plus possible

• Aliments sucrés lors des repas

• Visites régulières chez le dentiste

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La gingivite et la parodontite

• Classifications:

– Gingivite

– Parodontite chronique localisée ou généralisée

– Parodontite aggressive localisée ou généralisée

– Gingivite ulcérative nécrosante et Parodontite ulcérative nécrosante

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Pathophysiologie des parodontites

• Réponse inflammatoire exagérée de l’hôte à la plaque dentaire/flore bactérienne.

• Destruction du parodonte avec perte d’attache et de tissu osseux.

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Facteurs locaux et parodontite

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Facteurs locaux et parodontite

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Parodontite agressive

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Parodontites

• Traitement chez le dentiste

– Débridement/nettoyage dentaire chez le dentiste

– Parfois antibiothérapie

– Suivi régulier pour assurer la stabilisation

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Tumeurs malignes des structures osseuses

• Ostéosarcome

– Tumeur maligne primaire la plus fréquente de l’os

– 7% des cas au niveau des maxillaires

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Ostéosarcome

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Apparence de rayons de soleil dans l’ostéosarcome de la mandibule

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Tumeurs malignes des structures osseuses

• Myélome multiple avec des lésions au niveau des os crâniens ou de la mandibule

• Métastases osseux – Le cancer de l’os le plus fréquent suivi par

myélome multiple et ostéosarcome

– Souvent carcinomes qui envoient des métastases

– Tumeurs primaires • Sein

• Poumons

• Prostate

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Métastases mandibulaires

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Pathologies de la région maxillo-faciale

• Tissus mous

– Infections virales, fongiques, bactériennes

–Maladies muco-cutanées

– Lésions prémalignes et carcinome épidermoïde

–Autres tumeurs malignes

• Salivaires, hématopoïétiques, mélanocytaires

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Gingivostomatite herpétique primaire

• Premier contact avec le virus de l’herpès simplex

• Souvent chez les enfants de moins de 5 ans

• Passe inaperçue ou comme une IVRS

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Présentation clinique

• Fièvre et lymphadénopathie

• Apparition rapide de douleur et des lésions

• Absence d’histoire de feux sauvages

• Contact récent avec une personne qui a un feux sauvage

– Particules virales sans lésion clinique

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Traitement

• Symptomatique

– Xylocaïne visqueuse

– Rince-bouche antiseptique

– Antipyrétiques et analgésiques

– Hydratation adéquate

• Antiviraux

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Antiviraux

• Efficacité maximale si administrés durant les premières journées de l’infection

• Régimes suggérés

– Acyclovir 200mg

• 200mg 5X/jour pendant 10 jours

– Valaciclovir (Valtrex®)

• 1000mg bid pendant 10 jours

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Évolution

• Disparition complète des lésions environ 2 semaines après leur apparition

• Récidive sous forme de

– Herpès labial récidivant

– Herpès intraoral récidivant

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Herpès buccal récidivant

• Suite à l’infection primaire le virus migre vers les ganglions sensoriels persiste sous forme latente

• Activation peut être due à

– Exposition aux rayons UV

– Trauma (traitement dentaire)

– Stress

– Autres (immunosuppression)

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Herpès intrabuccal récidivant

• Gencive attachée et palais dur ++++

• Douleur

• Ulcérations multiples en têtes d’épingles

• Fusionnent pour former un ulcère superficiel et irrégulier entouré d’érythème

• Guérison entre 7 et 14 jours

• Récidives multiples possibles

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Herpès labial récidivant

• Stades cliniques

– Prodrome douleur, picotement et brûlure

– Érythème

– Vésicules

– Ulcères superficiels

– Croûtes

– Guérison

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Traitement de l’herpès récidivant

• Antiviraux: Efficacité maximale si administrés durant les premières journées de l’infection

• Régimes suggérés

– Zovirax onguent 5% (15g)

• Appliquer 6X/jour pendant 7 jours

– Valaciclovir (Valtrex®) 500mg

• Prendre 4 co. dès les 1er signes et 4 co. 12h plus tard

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Papillomavirus humain - VPH

• Famille des Papovavirus

• Double brin d’ADN circulaire capable de s’intégrer dans l’ADN des cellules hôtes

• 100 types différents sont reconnus

• Formes oncogéniques qui jouent un rôle dans la pathogenèse du carcinome épidermoïde

• du col utérin - de l’anus - du pénis

• de la bouche surtout région oropharyngienne

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Papillome squameux

• Types 6 et 11 du VPH isolés du papillome

– Faible virulence

– Peu infectieux

• Sites

– Langue

– Palais mou

– Autres sites

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Présentation clinique

• Surface rugueuse avec excroissances longues et étroites (finger-like projections)

• Pédiculé +++

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Verrue vulgaire

• VPH types 2, 4, 6 et 40 isolés

• Plus fréquente sur la peau qu’en bouche

– Mains

– Doigts

– Autour des ongles

• Contagieuse

– Autoinoculation : doigts bouche

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Présentation clinique

• Langue et lèvres (vermillon et muqueuse labiale)

• Couleur blanche +++

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Condylome acuminé

• Types de PVH isolés – 2, 6, 11, 53 et 54

– 16 et 18

• Adolescents et jeunes adultes +++

• Sites – Muqueuse labiale

– Palais mou

– Frein lingual

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Rôle possible dans le cancer buccal

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Candidoses

• Infection fongique provoquée par des levures du genre Candida – Surtout Candida albicans

• Infection opportuniste – Présence de facteurs prédisposants

• Locaux ou systémiques

• Plusieurs formes cliniques – Formes aiguës

– Formes chroniques

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Facteurs prédisposants

• Diabète non contrôlé

• Immunosuppression – VIH+, Sida, chimiothérapie, …

– Corticothérapie systémique ou locale

• Nouveau-nés et vieillards

• Antibiotiques à large spectre

• Tabagisme

• Xérostomie

• Port de prothèses amovibles

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Candidose aiguë pseudomembraneuse

• Muguet

• Forme la plus commune

• Patients affectés – Tous-petits

– Patients âgés

– Sujets débilités

– Diabétiques mal contrôlés

– Patients immunosupprimés • Peut être la première manifestation du Sida

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Présentation clinique

• Plaques blanches enlevées par grattage laissant une surface érythémateuse

• Peuvent impliquées plusieurs surfaces

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Présentation clinique

• Sensation de brûlure

• Goût métallique

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Chéilite angulaire

• Souvent une combinaison de

– Candida albicans

– Staphylocoque doré

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Stomatite prothétique

• Souvent classée parmi les candidose atrophiques ou érythémateuses

• Asymptomatique

• Mauvaise hygiène ou port continu de la prothèse

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Traitement des candidoses

• Éliminer facteurs prédisposant si possible

• Antifongiques topiques

– Suspension, poudre et onguent

– Pastilles

• Antifongiques systémiques pour les cas réfractaires et en cas de Sida

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Traitement des candidoses

• Antifongiques topiques

– Nystatin en suspension orale 100 000 U/ml

– Nystatin en onguent 100 000 U/gr

– Nystatin en poudre 100 000 U/gr

• Antifongiques systémiques

– Diflucan 100 mg

• 2 co stat et 1 co QD pendant 7 à 10 jours

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Stomatites aphteuses

• Aphtes mineurs

• Aphtes majeurs

• Ulcérations aphteuses herpétiformes

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Principes de gestion des aphtes

• Investiguer étiologie systémique

– Anémie ou déficience nutritionnelle

– Désordres hématologiques

• Neutropénie cyclique, agranulocytose, leucémie, autres…

– Désordres auto-immunitaires (Behçet, lupus ou autre)

– Maladie gastro-intestinale

• Maladie de Crohn, colite ulcéreuse ou maladie céliaque

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Corticostéroïdes topiques

• Crème, gel ou onguent

– Triamcinolone, Bétaméthasone, Fluocinonide, Clobétasol, Halobétasol

• Rince-bouche (pour sites multiples en bouche)

– Dexaméthasone élixir (0.5mg/5mL)

– « Magic mouth wash »

• Hydrocortisone

• Bénadryl élixir

• Nystatine suspension orale

• +/- Tétracycline capsule

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Autres possibilités

• Corticostéroïdes intralésionnelles

• Corticostéroïdes systémiques

– Aphtes majeurs

– Pour obtenir une accalmie chez un patient en crise

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Lichen plan

• Maladie muco-cutanée très fréquente

• La plus fréquente en bouche

• Étiologie exacte n’est pas connue

– Traitement essentiellement symptomatique

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Caractéristiques cliniques

• Femmes entre 40 et 60 ans

• Aucun lien établi avec les changements hormonaux

• Sites affectés – La cavité buccale

– La peau

– Les organes génitaux

– Le cuir chevelu

– Les ongles

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Atteinte cutanée

• Papules polygonales, prurigineuses et violacées.

• Papules parsemées de stries blanches (stries de Wickham).

• Surtout au niveau des zones de flexion.

• Parfois au niveau cuir chevelu et ongles.

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Atteinte buccale

• Deux formes cliniques

– Forme asymptomatique (+ fréquente)

– Forme symptomatique

• Cette classification permet de prendre une décision thérapeutique

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Type réticulaire

• Stries blanchâtres entrelacées et légèrement surélevées.

• Surtout au niveau de la muqueuse buccale, langue, vestibule et gencive.

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Type papulaire

• Papules blanchâtres et annulaires sur les muqueuses jugales.

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Formes symptomatiques

• Types érosif et ulcéreux

• Type atrophique

• Type bulleux

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Type ulcéreux

• Se manifeste par des zones érythémateux avec formation d’érosions et d’ulcérations.

• Stries de Wickham en périphérie.

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Type atrophique

• Muqueuse très mince et érythémateuse.

• Atteinte peut être limitée à la gencive.

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Traitement des lésions asymptomatiques

• Aucun traitement actif

• Suivi régulier par le dentiste

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Traitement des lésions symptomatiques

• Corticostéroïdes topiques

• Antifongiques topiques peuvent être ajoutés

• Suivi régulier par le dentiste

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Pemphigoïde des membranes muqueuses

• La maladie vésiculo-bulleuse la plus fréquente en bouche

• Souvent isolée à la cavité buccale

– Peut s’accompagner d’atteinte oculaire

– Atteinte d’autres surfaces muqueuses rare

• Atteinte oculaire peut provoquer la cécité

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Présentation clinique

• Âge

– Adulte de 60 ans +++

• Sexe

– Femme homme (2:1)

• Douleur et saignement au brossage

• Difficulté à manger les aliments durs

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Traitement de la PMM

• Corticostéroïdes topiques

• Traitement occlusif à considérer

• Pour cas sévères ou en cas d’atteinte oculaire

– Dapsone

– Prednisone systémique

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Leucoplasie

• Représente 85% des lésions prémalignes

• Touche 3% à 4% des adultes de race blanche

• Plus fréquente chez les consommateurs de tabac

• H F

• 50 ans

• Lésions ne s’enlèvent PAS au grattage.

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Leucoplasie homogène mince

• Macule blanche plane ou légèrement suréleée.

• Périphérie généralement bien délimitée.

• Surface rugueuse ou plissée.

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Leucoplasie homogène épaisse

• Forme plus avancée que la forme mince.

• Lésion plus large avec surface légèrement fissurée.

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Érythroleucoplasie

• Macule rouge, plane et isolée avec pourtour mal défini.

• Changements histologiques habituellement plus sévères que la leucoplasie.

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Carcinome épidermoïde

• Sites affectés par ordre de fréquence

– Langue – surface ventrale et latérale

– Plancher de la bouche

– Oropharynx : 1/3 postérieur de la langue, piliers amygdaliens et palais mou

– Autres sites gencives, coussin rétromolaire et muqueuse jugale

• Lèvre inférieure

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Présentation clinique du carcinome épidermoïde

• Présentation clinique varie considérablement.

• Présence d’induration, de fixation, d’ulcération souvent notée.

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Traitement du carcinome épidermoïde

• Traitement mutidisciplinaire dans laquelle le dentiste joue un rôle important.

– Chirurgie pour ablation complète avec marge saine.

– Dissection du cou si métastases ganglionnaires.

– Radiothérapie et chimiothérapie.

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Mélanome intrabuccal

• Moins que 1% des mélanomes.

• Malgré sa rareté, pronostic sombre.

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Gestion des présentations dentaires et référer de façon appropriée

• Caries et lésions périapicales: dentiste

• Infections bactériennes: dentiste/patho (+ Rx anti-douleur et antibiotique si nécessaire).

• Infections viraux: dentiste/patho (+ Rx si nécessaire).

• Infections fongiques: dentiste/patho (+ Rx si nécessaire).

• Maladies muco-cutanées: dentiste/patho (+ Rx si nécessaire)

• Ulcération aphteuses: dentiste/patho (+ Rx si nécessaire)

• Tumeurs/lésions suspectes: dentiste/patho

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Bref…

• Les lésions intraorales/maxillo-faciales sont multiples et diverses.

• Il existe une multitude de spécialistes dentaires capables de traiter les différentes lésions.

• La ressource principale – le dentiste généraliste.

“When in doubt, refer it out!”

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Questions