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DIARRHEES AIGUES INFECTIEUSES DU

NOURRISSON ET DE L’ ENFANT

Diarrhée

apparition brutale de selles

anormalement fréquentes et liquides.

Déséquilibre entre l’absorption et la sécrétion intestinale d ’eau

et d ’électrolytes.

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risque de déshydratation aiguë

si perte de poids > 5%

risque de dénutrition

Traitement basé sur :

la correction des pertes en eau et électrolytes grâce aux

solutés de réhydratation (SRO)

la réalimentation précoce.

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SIGNES DE DESHYDRATATION

perte de poids > 5 % du poids du corps

signes de déshydratation extracellulaire :

Persistance du pli cutané

Hypotonie des globes oculaires

Fontanelle antérieure déprimée

Hypovolémie et Collapsus

Oligurie

signes de déshydratation intracellulaire

Sécheresse de la langue et des muqueuses, soif intense

Fièvre

Troubles de conscience : somnolence, coma, convulsions

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Etiologies : 1) Infections entérales

Diarrhées virales

50 à 80 % des GEA

Pic : automne-hiver

Rare : - avant 3 mois, - après 10 mois.

ROTAVIRUS : (70 % des GEA) adeno v, corona v, écho v

Transmission féco-orale

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Velazquez F, N Engl J Med 1996; 336: 1022-28

Infection à Rotavirus

obligatoire avant 5 ans

Mexico,

N= 200 enfants

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Action toxinique (hyper sécrétion H2O + Nacl et défaut de réabsorption)

+ destruction des entérocytes (atrophie villositaire)

Incubation 2 à 4 jours :

Fièvre (38°C-39°C) : 75 % des cas

Vomissements ++

Diarrhée max 24 à 48 h aqueuse, abondante sans sang, ni glaire.

Déshydratation possible en quelques heures.

Abdomen ballonné.

Dans les selles :

virus (Elisa) 24 à 48 H avant le début des SC

pas de leucocytes

persiste 10 à 15 j

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Touchent nourrisson, enfant, adulte.

1) germes invasifs : Multiplication des germes dans les cellules ou la sous-muqueuse

hémocultures +

syndrome dysentérique (selles muco-sanglantes, épreintes, ténesme, faux-besoins)

4 bactéries :

- Shigella (flexeneri) : (caecum) Sd dysentérique, hémocultures rarement +

- Salmonella (typhi et enteritidis), (iléon + côlon), hémocultures souvent +, diarrhée glairo-sanglante, douleurs abdominales

- Campylobacter (jéjuni)

- yersinia (enterocolitica)

2) germe entérotoxinogène : type vibrion cholérique qui stimule la sécrétion H2O + Nacl sans lésion muqueuse → absence de sang et glaires.

En France : E Coli pathogènes.

Diarrhées bactériennes

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1) Infections parentérales :

Association avec infections bactériennes, bronchites, otites, infections urinaires…

Virus à double tropisme.

2) Parasitoses :

Lamblia

Mycoses (cryptosporidie) chez l ’immuno-déprimé.

3) Intoxications alimentaires :

Entérotoxine du staphylocoque

vomissement ± diarrhée dans les 2 à 6 h suivant l ’ingestion alimentaire.

4) Antibiotiques :

Toxicité directe

Colite pseudomembraneuse avec pullulation microbienne (Clostridium difficile)

Autres causes :

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Traitement

1) SRO

- Prévient ou corrige la déshydratation.

- Quel soluté ?

- En France, composition sensiblement identique qui répond aux impératifs

suivants :

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électrolytes = pertes fécales.

Osmolarité << osmolarité Liq extra C

+ Glucose ou saccharose ou DM qui facilite l’absorption du Na+.

Pas de lactose (déficit transitoire en lactase)

Na+ : 40 à 60 mmol/l

K+ : 20 à 25 mmol/l

soit glucose seul

soit glucose + saccharose

soit glucose + dextrine maltose (osmolarité inférieure du saccharose et DM)

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DM + S = Alhydrate

G + S = Adiaril, GES 45

G = Lytren, Fanolyte

- Quelle quantité ?

Ad libitum : > 200 ml/kg/j chez l ’enfant déshydraté.

- Comment ?

En petites quantités : 30 ml.

Fréquentes : tous les 1/4 heure.

- Surveillance : Poids

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2) La réalimentation :

Précoce dès la 4è heure, de toute façon avant 24 h.

Lait habituel

si nourrisson > 3 mois, non dénutri.

NB : l ’allaitement est poursuivi sans interruption.

Lait sans lactose 2 semaines

si diarrhée sévère

et/ou rechute franche à la réalimentation

si dénutrition

Hydrolysat de protéines pendant 1 à 3 mois si nourrisson

< 3 mois

+ diarrhée sévère

+ rechute

+ dénutrition

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3) Les examens de selles :

- Recherche virale :

jamais en pratique de ville

- Coproculture : indication rare si

Syndrome infectieux sévère

Diarrhée sanglante.

A discuter pour les enfants en collectivité si diarrhée prolongée.

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a) Inhibiteurs de la motricité et anti-sécrétoires

* Lopéramide (IMODIUM )

c/indiqué chez le nourrisson

0,03 mg/kg x 2 à 5/j avec intervalle min de 4 h.

* Racécadotril (TIORPHAN )

Antisécrétoire pur (inhibiteur de l ’enképhalinase intestinale).

Efficacité démontrée sur le débit des selles (-60%) et rapide (< 24h). significative de consommation du SRO.

1,5 mg/kg/prise (1 prise d ’emblée) puis 3 prises/j (< 7 jours)

4) Les médicaments :

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b) Agents intraluminaux :

Silicates : diosmectite (SMECTA)

1 à 3 sachets/j si poids > 10 kg.

Action symptomatique portant sur l ’aspect des selles et non sur la sécrétion.

Excellente tolérance.

A donner à distance (2 h) des autres médicaments car effet absorbant .

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Prébiotique : oligosaccharide non digestible stimulant la multiplication et/ou l ’activité d’un nombre limité d ’espèces bactériennes au niveau colique.

Probiotique : micro-organisme non pathogène modifiant positivement l ’écosystème intestinal (digestion du lactose résiduel, production de polyamines à rôle trophique sur la muqueuse, stimulation de la réponse immune…)

Saccharomyces boulardii (ULTRALEVURE)

enfant > 6 ans : 100 mg x 2/j

Diminue la durée de la diarrhée

Agents tués :Lactobacillus acidophilus (LACTEOL FORT)

Diminue la durée de la diarrhée (- 1 à 2 sachets/j nrs)

c) Pré et probiotiques :

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Indication des Antibiotiques : limitées

selon le germe :

shigelle, salmonelle typhimurium, vibriocholerae, E.Coli entéropathogène, salmonelle, yersinia, campylobacter jejuni

selon le terrain :

nourrisson < 3 mois

dénutrition sévère

Déficit immunitaire , drépanocytose

selon la clinique :

sd toxi-infectieux grave

diarrhée glairosanglante prolongée plus de 7Jours

hémocultures positives.

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- Shigelle :

Ampicilline 100 mg/kg/j per os ou IV en 3 à 4 prises, 5 jours

Cotrimoxazole (BACTRIM ®) 50 mg/kg/j en 2 prises per os sans dépasser 800 mg/j, 5 jours.

Ceftriaxone (ROCEPHINE ®) 50 mg/kg/j en 1 injection IV ou IM, 5 jours.

- Salmonellose :

- Ceftriaxone :50 mg/kg/j en 1 injection IV ou IM, 14 jours.

- Céfotaxime (CLAFORAN ®): 100 mg/kg/j en 3 injections IV ou IM, 14 jours.

- Amoxicilline : 50 mg/kg/j en 3 prises, 14 jours

- Ciprofloxacine en 2 ème intention (CIFLOX ®): 20 mg/kg/j en 2 prises per os ou IV, 5 jours. Pas d’AMM pédiatrique

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Escherichia Coli :

- indication exceptionnelle de traitement pour diarrhée sévère.

Cotrimoxazole

Ciprofloxacine

Yersinia :

- Formes prolongées ou pseudoappendiculaires

- Cotrimoxazole.

Campylobacter jéjunï :

Traiter :

si enfant en collectivité + diarrhée récidivante

ou > 8 jours

ou fièvre > 38,5°C + diarrhée sanglante

ou immuno-déprimé.

Erythromycine : 50 mg/kg/j per os en 2 ou 3 prises, 5 à 7 j.

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Indications d’hospitalisation

Déshydratation > 5% du poids du corps

Vomissements gênant la réhydratation orale

Echec du traitement bien conduit à domicile.

Atteinte neurologique

Signes d’infection systémique

Terrain fragilisé : DI, mucoviscidose, dénutrition…

Conditions socio-familiales

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Objectifs du traitement :

Réhydrater

Limiter la dénutrition

Eléments essentiels du traitement :

SRO

Réalimentation précoce

médicaments (racecadotril)

Antibiotiques : diarrhées bact invasives.

CONCLUSIONS