Approche globale face à des difficultés d’apprentissages

Dr Sylviane PeudenierCentre de référence des troubles des

apprentissages, hôpital Morvan (CRTA)CHU Brest

Définitions

� Troubles spécifiques des apprentissages: Dys…� Difficultés durables d’apprentissage chez un enfant ou un

adulte

� Niveau intellectuel normal

� Sans trouble sensoriel ou perceptif

� Sans trouble psychologique primaire

� Environnement affectif, social et culturel normal

� Scolarisation normale

� Difficultés globales d’apprentissages: les plus fréquentes

� Un enfant n’est pas un adulte miniature. C’est un être en développement

� Il faut connaître certains repères pour détecter les anomalies.

Les Outils de la consultation (1)

� Carnet de santé

� Cahiers d’école, bulletins scolaires

� Bilans déjà réalisés: orthophoniste, psychomoteur, psychométrique (psychologue scolaire)

Carnet de santé 2006 : ex. 24 mois

Dossier CRTA: lettre aux parents, école, ORL, oph, orthophoniste, CMPP

Les Outils de la consultation (1)

� Carnet de santé

� Cahiers d’école, bulletins scolaires

� Bilans déjà réalisés: orthophoniste, psychomoteur, psychométrique (psychologue scolaire)

Constitution d’un dossier

� Dossier renseigné et étudié� Soit consultation de neuropédiatrie

� Soit bilan en hôpital de jour

� Soit consultation couplée NP/pédopsychiatre

� Staffs mensuels multidisciplinaires ouverts aux médecins scolaires, psychologues scolaires, MDPH, libéraux …

CRTA Brest

� 1,5 ETP neuropsychologue (Céline Kergroach, ???)

� 1 ETP orthophoniste (???)

� 0.30 ETP secrétaire (Annie Madec)

� 0.50 ETP neuropédiatre (Sylviane Peudenier)

� Moyens apportés par mutualisation� Centre Mathieu Donnard: ergothérapeutes (Valérie Gruais

Raison, Carole Carlo), neuropsychologue (Elisabeth Straub), MPR (Myriam Thiebaud), psychologue (annick Quéré)

� Pédopsy (Simona Badic)

� Consultations Neuro-ophtalmo (Catherine Marianowski)

� Consultations ORL (Rémy Marianowski)

La galaxie des DYS…

p: 8%p: 3-5%

p: 6%

p: 3-5%

- 15 à 20 % des enfants ne lisent pas couramment en fin de primaire

- 8% des enfants scolarisés ont une dyslexie développementale

- 3 à 4 garçons pour 1 fille

Apprentissage normal de la lecture

� Stade logographique

� Reconnaître des mots par des indices visuels: utilisé dans les méthodes globales ou semi-globales

� Exemples: Coca cola …

Apprentissage normal de la lecture

� Stade alphabétique ou procédure analytique de la lecture: voie d’assemblage

� Automatise les liens entre la forme visuelle et son correspondant sonore

� graphème-phonème: m ai s on / m è z ô

� Met en jeu la conscience phonologique et phonémique:

� Tests: radis => dis, répétition de pseudomots

salade => alade

Apprentissage normal de la lecture

� Stade orthographique: voie d’adressage

� Formation progressive d’un lexique orthographique

� « je photographie, je reconnais, je comprends »

chrysanthème

Parthumause

Apprentissage normal de la lecture

� Stade orthographique « je photographie, je reconnais, je comprends »

� Prise en charge globale du mot. Si défectueuse => dyslexie de surface

� Distribution homogène de l’attention sur l’ensemble des lettres et empan visuo attentionnel suffisamment large

� Si trouble de l’attention d’une lettre à l’autreMAisOn / MaiSon: pattern différent => mot non reconnu

� Si empan VA insuffisantlac/cochon/harmonie

Les Dyslexies

� Dyslexie phonologique: 60%

� Dyslexie de surface (visuo-attentionnel): 20%

� Dyslexies mixtes

� Bilan orthophonique

Le corbeauUn corbeau perché sur l'antenne d'un bâtiment tient dans son bec une souris. Rendu furieux par cet oiseau cruel des enfants lancent des cailloux pour l'obliger à s'envoler. Le corbeau les a observés puis a déployé ses ailes et s'est élancé en lâchant la souris que les enfants vont recueillir et soigner

Dyslexie phonologique

Dysorthographieexpression des troubles

� Anomalies spécifiques à la mise en écrit: encodage

� Erreurs de copies, omissions (liberté/librt)

� Economies de syllabes- fautes de conjuguaison, grammaire, analyse

� Découpages arbitraires (son nid/soni)

� Lenteur, hésitations, pauvreté d’expression

Troubles associés

� Troubles du langage oral

� Troubles de l’attention

� Déficit en mémoire de travail

� Troubles du graphisme

Causes et facteurs favorisants

� Facteurs pathologiques

� prématurité

� souffrance néonatale

� Facteurs génétiques

Dépistage-diagnostic

� Dépistage précoce

� Diagnostic (décalage > 18 mois)

� Formes sévères: examens à champ large: médical, orthophonique, neuropsychologique, psychologique, scolaire

�� Formes légères à modérées: le diagnostic, Formes légères à modérées: le diagnostic, la prise en charge et les adaptations la prise en charge et les adaptations scolaires doivent se faire scolaires doivent se faire sanssans l’implication l’implication du centre de référencedu centre de référence

Rééducation

� Orthophonie +++

� une à deux fois par semaine

� Orthopsie parfois

� ergothérapeute si ordinateur nécessaire

Les troubles du langage oral

� Touche 7 % des enfants de 3 ans. Persiste chez 1% des enfants de 6 ans

� Affectent les garçons dans 2/3 des cas

� Prudence devant le dépistage d’un retard de langage : ni rassurant, ni alarmiste

� Evaluer le langage, le développement global, intellectuel, physique et comportemental de l’enfant

� Que faut-il pour développer un langage ?

� Naître humain parmi les humains

� Avoir la possibilité physique d’accéder au langage

� Avoir la possibilité intellectuelle d’accéder au langage

� Avoir envie de parler

� Langage humain = poupées russes

phonème

Mots

Phrases

Discours

Lexique

syntaxe

pragmatique

Aspects structurels Aspects culturels

D’après M. Mazeau

- IL PARLE TARD

- IL PARLE PEU

- IL PARLE MAL

Environnement psycho-affectif et social

Compétences relationnelles

Environnement linguistique

Capacités auditives

Niveau mental

(accès signes symboliques)

DYSPHASIES

Les dysphasies

� Troubles spécifiques du développement du langage

� élimine les troubles globaux du développement (déficiences, TED, tr. des fnct°exécutives, …) qui se répercutent (diffusent aussi) dans le langage

� Tr. électif :les autres fonctions mentales sont préservées : raisonnement, conceptualisation, MLT, etc.

Alerte Langage

� Enfant silencieux la première année de vie

� 18 mois: pas de premier mot

� 2 ans et demi: moins de 6 mots, pas d'association de mots

� 3 ans: langage inintelligible en dehors du cercle familial. Pas de phrases de 3 mots, moins de 20 mots

Alerte comportement� Communication: langage non développé ou utilisation

inappropriée, ne réagit pas à l’appel de son prénom, peu de communication non verbale (attention conjointe, pointage proto-déclaratif)

� Socialisation: manque d’imitation, manque d’intérêt aux autres, solitaire

� Activités, intérêts: balancements, conduites oppositionnelles, activités répétitives, hypersensibilité tactile ou auditive

Alerte absolue:� Pas de babillage, de pointage ou autres gestes sociaux à 12 mois�Pas de mots à 18 mois�Pas d’association de mots (non écholaliques) à 24 mois�Perte de langage ou compétences sociales

� Anomalies, dysfonctionnement, atypies de développemt des syst. cérébraux spécifiquement dédiés au traitement des informations linguistiques, à savoir � Phonologie

� Lexique

� Syntaxe

� Sémantique

� Les autres systèmes dédiés aux autres fonctions mentales sont préservés.

Les dysphasiesLes dysphasies

- Symptômes langage oral (compréhension, expression)- Symptômes Langage écrit (lecture, écriture)

Epreuves non-verbales,

préservées

Epreuves linguistiques

échouées

Démarche diagnostique

� Tests de langage étalonnés: bilan orthophonique� Soit les performances se situent à la limite inférieure de

la norme: surveillance

� Soit les performances se situent à –2 écarts-types de la norme: pathologie du langage

� Compétences communicationnelles et pragmatiques normales

� Fonctions non verbales (normales ou décalées d’au moins 2 écart-types par rapport au langage)

Notion de déviance

� Productions langagières qualitativement différentes, reflétant un dysfonctionnement au sein d ’un processus interne à l’architecture linguistique différentes des maladresses langagières

=> indices pertinents d'un trouble structurel du langage

Diagnostic différentiel

� Déficit auditif: vérifier audition+++

� Trouble acquis du langage + Tr du comportement: EEG veille + sommeil

� Troubles de la communication et du comportement

� Déficit intellectuel

Troubles associés

� Troubles de l’attention

� Déficit de la mémoire de travail

� Troubles dyslexique-dysorthographiques

� Troubles praxiques

=> Bilan multidisciplinaire

Mon enfant ne parle pasMon enfant parle mal

� Entre 2 et 3 ans� Vérifier l’audition� Petits conseils

� Entre 3 ans et 3 ans et demi� Audition encore� Vérifier capacités communicationnelles, capacités non

verbales� Bilan orthophonique

� Après 4 ans:� Audition toujours � Communication non verbale� Rééducation orthophonique