Des entités à connaître au sein des polypes du tube digestif:

Polypes juvéniles et autres polypes hamartomateux

Anne CouvelardService d’Anatomie Pathologique

Hôpital Beaujon, AP-HP,Université Paris 7, Clichy, France

Symposium CHDH-SFED-

Polypes et polyposes

digestivesJFPD 2007

Polype du tube digestif

•

Endoscopie: lésion en relief, saillie sur la paroi digestive

•

Pathologiste: lésions diverses (morphologie, contexte, risque évolutif)

•

2 groupes–

Lésions néoplasiques

–

Lésions non néoplasique•

Certaines lésions extrêmement rares

•

Certaines lésions difficiles à classer

Hamartome Définition

•

Croissance excessive de cellules normalement présentes dans l’organe intéressé (segment du tube digestif) mais désorganisant sa structure normale

•

Tube digestif, cellules épithéliales:–

Estomac: cellules à pôle muqueux fermé fovéolaires

–

Intestin: entérocytes, cellules caliciformes, cellules de Paneth

Polype hamartomateux

digestif Définition

•

«

Polype hamartomateux

digestif

» regroupe plusieurs types de lésions considérées comme non néoplasiques (polypes de Peutz-Jeghers, juvéniles)

•

Développés dans le cadre de polyposes•

Associées à des anomalies génétiques

•

S’accompagnent d’un risque plus ou moins élevé de cancer digestif

Polypes hamartomateux Fréquence

Principaux types de polypes gastriques Fréquence

•

Adénome; 495•

Adénocarcinome; 348

•

T. endocrine; 81

•

P. fundique

glandulo- kystique

; 2281

•

P. hyperplasique ; 1373•

P. inflammatoire; 151

•

Pancréas ectopique; 41•

P hamartomateux; 24

Stolte

et al. Endoscopy

1994

n=924 (19%)

n=3928 (81%)

Néoplasique Non néoplasique

Principaux types de polypes gastriques

<0,5%

Scoazec

Ann

Pathol, 2006, d’après Stolte

et al. Endoscopy

1994

Principaux types de polypes coliques

•

Polypes coliques diagnostiqués en Île de France entre 9-12/2002

•

Recueil CR (5,5% pièce opératoire) AP•

73% des centres ont répondu

•

10396 malades; 16681 lésions:–

1223 cancers

–

9289 adénomes–

6178 polypes autres

Souques et al, et Crisapif

GCB, 2006

Principaux types de polypes coliques

•

Adénome; 9289•

Adénocarcinome; 1105

•

T. endocrine; 8•

Autres; 10

•

P. hyperplasique ; 5893 •

P. inflammatoire; 55

•

P hamartomateux; 67•

Autres; 164

n=10512 (67%) n=6178 (37%)

Souques et al, GCB, 2006

Néoplasique Non néoplasique

1,1%

Souques et al, GCB, 2006

Polypes hamartomateux: Difficultés diagnostiques

•

Rares; peu diagnostiqués en dehors de certains centres (PJuv: 16/20; P-Jeghers: 4/20)*

•

Selon le contexte+++–

Polypose

hamatomateuse

connue

•

Extension de la maladie•

Risque de dégénérescence

–

Découverte d’un polype hamartomateux•

Isolé

•

Multiple

* Rex, Gastrointest

Endosc, 1999

Les polypes hamartomateux

du tube digestif

A. Polypose B. Isolés

Les polyposes

hamartomateuses

•

Les polypes hamartomateux s’intègrent le plus souvent dans le cadre de polyposes

digestives

•

2 grands types de polyposes

digestives:–

Polypose

adénomateuse familiale

–

Polypose

non adénomateuse•

Hamartomateuse

•

Hyperplasique•

Mixte

Syndromes de polyposes hamartomateuses

-

Responsables de moins de 1% des cancers colorectaux- Moins fréquents que les PAF (1/10)-

La plupart

comportent un risque augmenté de développer

un cancer (GI, pancréatique, extradigestif)-

Leur identification est importante (patient et famille) en

raison de ce risque de malignité-Tests génétiques sont disponibles- Différents types :

-Syndrome de la polypose

juvénile familiale-Syndrome de Peutz-Jeghers-Syndrome de Cowden-Syndrome de Cronhkite-canada

Polypose

juvénile familiale

•

Rare (1/100 000 naissances)•

Autosomique dominant

•

Nombreux polypes colon > estomac > intestin grêle•

Critères OMS (2000)–

>

5 polypes juvéniles côlon rectum, ou

–

Polypes juvéniles tout le long du TD, ou–

Polype(s) juvéniles dans contexte familial de Polypose

Juvénile

•

Contingent cellulaire adénomateux

possible•

Risque élevé de cancers digestifs (Colon > estomac > IG, pancréas)

•

Mutations de SMAD4 et BMPR1A (voie du TGFβ)

Colon G et rectum++ / souvent <2cm / sessiles ou plus souvent pédiculés / nombreux 50 à 200 polypes /séparés de muqueuse saine

•

Microscopie:–

Glandes dilatées

remplies de mucus

–

Œdème et inflammation

du chorion; vaisseaux–

Erosions

superficielles

•

Estomac: ressemble aux polypes hyperplasiques+++

Polypose

juvénile

•

Microscopie:–

Des foyers de dysplasie sont observés (dans 50% des polypes), 30% des polypes gastriques.

•

Risque de cancer gastro-intestinal (50%); surtout colon (2/3) mais aussi estomac, duodénum, pancréas

•

Se développent à partir de foyers dysplasiques à rechercher

dans les polypes réséqués ou les biopsies

•

Recommandations–

Coloscopies avec polypectomies

tous les 1 à 3 ans

–

Surveillance endoscopique haute–

Colectomie pour•

Nombre très élevé de polypes

•

Polypes dysplasiques•

Hémorragies non contrôlées

•

La plupart

des malades vers l’âge de 20 ans–

Proctocolectomie

totale avec AIA et réservoir iléal

Syndrome de Peutz-Jeghers

•

Rare (1/200 000 naissances)•

Autosomique dominant, pénétrance variable

•

Polypes GI (intestin grêle

> colon > estomac) et macules•

Critères OMS (2000)

•

>

3 polypes de PJ•

Polype(s) de PJ dans contexte familial

•

Lésions cutanées typiques dans contexte familial•

Polype(s) de PJ avec lésions cutanées typiques

•

Syndrome de prédisposition au cancer–

digestif

(colorectal, duodénum, pancréas)

–

extra-digestif

(ovaires; granulosa, testicule; Sertoli, sein)•

Mutations de STK11 (sérine-thréonine

kinase)

Polypes duodénaux

Polypes souvent volumineux (6-7cm)Invaginations, saignements

•

Microscopie :–

Aspect caractéristique: arborescence muscle lisse+++

–

Epithelium

normal

•

Estomac: ressemble aux polypes hyperplasiques

Polype duodénal

•

Microscopie: piège = pseudo-invasion++++–

Pseudoinvasion

d’épithélium bénin dans la paroi

–

Duodénum+++ –

Simule un adénocarcinome infiltrant

Wirsung

Polype périampullaire

Pièce de duodénopancréatectomie

céphalique:

Volumineux polypes hamartomateux

près de l’ampoule (cathéter) et masse de 40mm sessile.

-

29 ans- Obstuction bilaire et

pancréatite chronique

•

Microscopie:–

Des foyers de dysplasie (6-12% des polypes) sont possibles, moins fréquents dans l’estomac (2-3%)

–

Carcinome infiltrant

–

419 patients (297 avec mutation STK11/LKB1)–

96 cancers•

Risque à 40 ans (17%), 60 ans

(60%)

–

Plus fréquents: gastro-intestinaux

(estomac, grêle, colon, pancréas)•

Risque à 40 ans (9%), 60 ans

(33%)

–

Sein: risque à 40 ans (8%), 60 ans

(31%),

Syndrome de Peutz-JeghersFréquence des cancers associés

Hearle, Clin Cancer Res, 2006

•

Recommandations de surveillance–

GI polypose:

•

Colonoscopie et endoscopie haute 1-2 ans•

Examen de l’intestin grêle (intérêt de la vidéocapsule*)

–

Pancréas–

Cancer du sein

–

Testicule, ovaire...

Peutz-Jeghers syndrome

Schulmann, Am

J Gastroenterol, 2005 / *Cobrin, Cancer, 2006

Syndrome de Cowden•

Autosomal

dominant. 1/200000 à 1/106

naissances

•

PTEN•

Critères diagnostiques : –

Lésions cutanées +++: tricholemmomes

et kératoses

acrales; muqueuses: papillomes–

Autres lésions : thyroïde, sein, malformations cranio-

faciales…

•

Lésions digestives : –

Polypes hamartomateux

: tout le TD; 0,1 à 2 cm; aspect

varié (type PJuv/PPJ/PHyperpalsique), lésions non épithéliale (lipome, ganglioneurome, léiomyomateuses)

–

Acanthose

glycogénique oesophage

•

Risque augmenté de cancer de la thyroïde et du sein

•

Recommandations–

Sein et thyroïde (mammographie, échographie…)

–

Coloscopie (risque de cancer GI non connu)

Syndrome de Cowden

Syndrome de Cronhkite-canadaRare, acquise, non familialePolypose

diffuse, atteinte gastrique constante, ressemble à

des polypes hyperplasiques (Ménétrier)

From

- «Polyposis syndromes » In Fenoglio-Preiser et al, Gastrointestinal pathology- «Polyps of the stomach » In: Odze R et al, Surgical Pathology of the GI tract

Les polypes hamartomateux

isolés sans polypose

•

Quelle fréquence?•

Diagnostic différentiel?

•

Risque de malignité?

Les polypes juvéniles

isolés en dehors de tout contexte familial sont relativement fréquents

(les moins rares)

Enfant (1%), 1 à 10 ans

Pouvant s’observer à tout age; coliques

11 ans rétrospectif12707 coloscopiesP juvéniles: 19 pts

(0,15%)

Rectosigmoïde++

Indication: saignement rectal 68%

55 ans (25-81 ans)¾ > 1cmpédiculés

8-50mm; 17/19 pédiculés; 14/19>1cmAspect indiscernable des polypes adénomateux

Aspect comparable à celui des PJ des

polyposes. Pas de contingent adénomateux, pas de cancer

Etude rétrospective, 13 ans8 patients; 6 hommes; age moyen 56 ans2-25 mm (20mm)Pas de dysplasieSuivi: 3-22 ansCancérisation=0 (1 adénome, 1 adénocarcinome à distance)

Kitaoka, 2004, Digestion (absence de mutation)

Polypes isolés: difficultés diagnostiques

•

Estomac:–

Aspect de polypes hyperplasiques

–

Le diagnostic est difficile en l’absence de renseignements (endoscopie-autres

lésions digestives-

antécédents)•

Colon:–

Dans le colon, des polypes de diagnostic non évident sont appelés «

hamartome-polype

juvénile

»

–

Lésions mécaniques (prolapsus muqueux)

Conclusion: les polypes hamartomateux

digestifs

•

Le plus souvent : polypose

hamatomateuse–

Ces polyposes

sont rares, exposent à un risque de

cancer digestif et extradigestif–

Diagnostic clinique, gènes connus, conseil génétique possible

–

Prise en charge multidisciplinaire, recommandations de surveillance

•

Polypes hamartomateux

solitaires: rares (3 QS)–

Le diagnostic est-il certain? (difficile)

–

Fait-il partie d’un syndrome?–

Existe-t-il un risque de cancer? (à priori

non?)