DEPRESSION

CHEZLAPERSONNEAGEE

1

olivier.drunat@brt.aphp.fr

« La dépression ne fait pas partie du processus normal de vieillissement »

Objec4fspédagogiques

•  Reconnaîtreunsyndromedépressif•  Connaîtrelesfacteursderisque•  U4liserdesou4lsdedépistageetdiagnos4c•  Diagnos4querlestroublescogni4fsdansladépression•  Iden4fierlescomplica4onsdeladépression•  Conduireunedémarchediagnos4que•  Piloterletraitementdeladépression•  Reconnaîtresonrôledansl’accompagnementdupa4ent•  U4lisertouteslesressourcesthérapeu4quespossibles

2

Introduc4on

•  Ladépressionesttrèsfréquentechezlapersonneâgée,maisnégligée,méconnueoumaltraitée–  3à5%après65ans–  15à30%dessujetsquiconsultentenmédecinegénérale–  10à20%enmaisonderetraite–  40%enSSLD

•  Nontraitée,ladépressionadesconséquencesgraves–  Ellediminueladuréedevie–  Elleaugmentelerisquedesuicide–  Elleaugmentelerisquesoma4queetlerecoursauxsoins

(dénutri,on,aggrava,ondescomorbidités,etc.)–  Elleaggravelepronos4cfonc4onneletlaperted’autonomie–  Elleaugmentelerisqued’ins4tu4onnalisa4on

3

Principauxfacteursderisque

•  Trèsgrandâge(>85ou90ans)•  Sexeféminin•  Solitudeetisolement•  Veuvageetdeuil•  Perted'autonomie,affaiblissementcorporel•  Diminu,ondesressources•  Changementdedomicile•  Certainesaffec,onssoma,quesneurologiques(AVC,Parkinson,

SEP,…)ouautres(cancer,maladiescardiaques,maladieendocriniennes,douleurchronique,…)

•  Médicaments«dépressogènes»(béta-bloquants,an,hypertenseurscentraux,neurolep,ques,cor,coides,...)

4

Pronos4c

•  L‘âgen‘apasd’effetsignifica4fsurlepronos4cdeladépression

•  Lesfacteurspéjora4fsretrouvéssont:–  mauvaisétatdesanté–  existenced'ATCDdetroublesthymiques–  manquedesou4ensocial

Lestroublesdépressifs

Affects

Fonctionnement corporel

Fonctionnement cognitif

Tristesse Anhédonie

Perte ou gain de poids importante

Agitation ou ralentissement psychomoteur

Fatigue ou perte d’énergie

importante

Dévalorisation, culpabilité excessive

Difficultés de pensée et de concentration

Pensées de mort, idées suicidaires Insomnie ou

hypersomnie

«Ladépressionmajeureestlemêmetroubleàtouslesmomentsdelavie,lescritèressontdonciden,ques».

«Ilyapeud’argumentspourl’existenced’unsous-typededépressionmajeurespécifiquedusujetâgé».

Burns A, Dening T, Lawlor B. Clinical guidelines in old age psychiatry. Londres : Martin Dunitz, 2002. Baldwin RC, Chiu E, Katona C, Graham N. Guidelines on depression in older people. Londres : Martin Dunitz, 2002

•  LadépressionLa dépression est un trouble pathologique de l’humeur qui se manifeste

d’abord par une humeur triste durable et/ou une perte de l’élan, del’intérêtetduplaisirpour laplupartdesac4vités (symptômesdepremierrang).

D’autressymptômescogni,fs,affec,fs,comportementauxetphysiquespeuventcompléterletableauclinique(symptômesdesecondrang).

*DiagnosisandSta,s,calmanualofMentaldisorders 8

Définitions du DSM-IV*

9

Épisode Dépressif Majeur (EDM)

1.  Humeur dépressive (triste, vide, pleure…) 2.  Anhédonie, perte d’intérêt

3.  Perte ou gain de poids significative 4.  Agitation ou ralentissement psychomoteur 5.  Fatigue ou perte d’énergie 6.  Troubles du sommeil

7.  Dévalorisation, culpabilité excessive 8.  Difficultés de pensée et de concentration 9.  Pensées de mort, idées suicidaires

Aumoins5symptômespendantaumoinsdeuxsemaines,presquetouslesjours,presquetoutelajournée,parmilesquelsaumoins(1)ou(2).

AffectsSymptômes«principaux»

Fonc4onnementcorporel

Fonc4onnementintellectueletcogni4f

Une bonne partie des sujets âgés ne répond pas aux critères diagnostiques !

1088sujets65+danslacommunauté

Prévalencetroublesdépressifs

Répar,,ondestroublesdépressifs

Pasdedépression 89% -

Dépression 11% 100

Dépressioninfraclinique 6,3% 58,5

Dépressionmineure 1,4% 11,9

Dysthymie 1,9% 17,7

EDM 1,4% 11,9

Judd et Akiskal, 2002

Troubledépressifmineur

Ellesedéfinitparaumoins2symptômesdeladépressionmajeureetmoinsde5symptômesde2èmerang

–  formelaplusfréquente(2/3)chezlesujetâgé,lesmêmesfacteursderisquequeladépressionmajeureetunreten,ssementaussiimportant.

–  Fréquemmentassociéeàunecomorbiditésoma,que.

–  Dessymptômespar,culiersausujetâgé:démo,va,on,troublesdelaconcentra,onetdifficultéscogni,ves.

–  Uncon,nuumavecladépressionmajeure,uneformepar,culièrementper,nentechezlesujetâgé

Dépressionsub-syndromique

•  ni EDM ni Mineure

•  50 % des formes dépressives en EHPAD

•  Un risque accru de dépression caractérisé et probablement aussi un mauvais pronostic somatique (fragilité ?).

13

Trouble dysthymique •  Humeur dépressive chronique qui survient plus d’un jour sur deux pendant au

moins deux ans.

•  Quand le sujet est déprimé, au moins deux parmi –  Perte d’appétit ou hyperphagie –  Insomnie ou hypersomnie –  Baisse d’énergie ou fatigue –  Faible estime de soi –  Difficultés de concentration difficultés à prendre des décisions –  Sentiment de perte d’espoir

•  Durant la période de deux ans (un an pour les adolescents) jamais de période de plus de deux mois consécutifs sans présenter de symptômes.

•  Durant les deux premières années (première année pour les enfants et les adolescents) aucun épisode dépressif majeur n’a été présent.

•  Rarement de novo chez la PA (c’est chronique avec un début vers 45 – 50 ans).

Kocsis JH. Geriatric dysthymia. J Clin Psychiatry 1998 ; 59 (Suppl. 10) : 13-5.

•  Diagnos,cdesformesatypiques,notammentlorsquelespa,entsn’ontpasspontanémentdeplaintesévocatricesdedépression

•  Nepasoublierd’évaluerl’humeurchezlespa,entsâgéspolypathologiques

•  U,lespourlesuiviclinique:évolu,ond’unscoresoustraitement

•  U,lesdanslecadredelarechercheclinique14

Ou4lsderepérageetdediagnos4c

•  Classiques:•  MADRS(MontgomeryandAsberg)HE•  HamiltonDepressionScaleHE

•  Spécifiquesauxsujetsâgés(+++):•  GeriatricDepressionScale(30items)AE•  Simplifiées(15items),•  MiniGDS(4items)pourlescreeningHE

•  Spécifiquesauxsujetsdéments:•  Cornellscale(échellecomportementaled’observa,on)HE

15

Ou4lsderepérageetdediagnos4c

16

Ou4lsderepérage

2. Je prends plaisir aux mêmes choses qu'autrefois

4. Je ris facilement et vois le bon côté des choses 

6. Je suis de bonne humeur

8. J'ai l'impression de fonctionner au ralenti

10. Je ne m'intéresse plus à mon apparence

12. Je me réjouis d'avance à l'idée de faire certaines choses

14. Je peux prendre plaisir à un bon livre ou à une bonne émission de radio ou de télévision

EchelleHAD(itemsdépression)

0 1 2 3

18

Ou4lsdiagnos4c

19

Ou4lsderepérage

20

Evalua4ondelasévéritéEDM

•  Léger:nombreminimumdesymptômesnécessaires,peudereten,ssement.

•  Sévère:plusieurssymptômessupplémentairesparrapportauminimumrequisetlereten,ssementestimportant.

•  Modéré:entrelégeretsévère.

•  Sévèreaveccaractéris,quespsycho,ques–  Congruentesàl’humeur:dévalorisa,on,culpabilité,maladie,mort,

nihilisme,puni,onméritée

–  Noncongruentesàl’humeur

•  Ladépressiondusujetâgérépondauxmêmescritèresqueceuxdel’adulteplusjeune.Néanmoins,ellepeutprendredesformesatypiques,avecdessymptômesmoinsspécifiquesaupremierplan  Expressionmoindredelatristesse  Plaintessoma4quesaupremierplan  Présenced’uneplaintesubjec4vedemémoire,voiredetroubles

cogni4fsavérés  Présenced’idéesdélirantes  Anxiétéet/outroublesducaractèremarqués  Opposi4on,passivité,apathie

21

Par4cularitéscliniqueschezlesujetâgé

ACCORDER DE L’IMPORTANCE à : Tout changement dans le caractère, les habitudes, les modes relationnels …

Notion d’antécédents psychiatriques personnels

•  Causeet/ouconséquence?–  Lesmaladieschroniques,notammentdouloureuseset/ou

invalidantes,sontdesfacteursderisquededépression–  60%dessujetsâgésdépressifsexprimentdesplaintessoma,ques,

avantmêmelatristesse

22

Dépressionetplaintessoma4ques

Dépression

Pathologie cardiaque

20-40 %

Diabète

10-20 %

Troubles neurologiques

10-20 %

Cancer

10-20 %

Douleur chronique

40-60 %

Syndromes gériatriques

20-40 %

DépressionetAVC

Prévalence:variesuivantlesauteursselonquel’onintègredépressionmajeure,dysthymieousyndromedépressifs

(Burvill1997:28%descasdont17%dedépressionmajeure)

Ellesurvientdanslesmoissuivantl’AVC,unautrepicseraitretrouvé2ou3ansaprès

«Dépressionvasculaire»(Alexopoulos1997)

•  Uneformecliniquepar4culièreetpiégeante–  Dessymptômesphysiquesaupremierplan–  Dessymptômespsychiquescachés

–  Lesplaintessoma4queslesplusfréquentes•  Asthénie•  Lesdouleurs,récurrentesetrésistantesauxtraitementshabituels,delocalisa,onetd’intensitévariables,sansrythmeprécis

•  Lestroublesdusommeil(hypersomnieouinsomnie)•  Dessymptômesdivers(troublesdelamémoire,plaintescardiaqueset/ourespiratoires,cons,pa,on,perted’appé,t,pertedepoids,pruritgénéralisé,etc.)

24

«Dépressionmasquée»

UNPIÈGEÀÉVITERTraiterunesymptomatologiesoma,quecommeunedépressionsansaucunsignepsychiqueArribuer à la dépression des signes physiques sans avoir rechercher une pathologiesoma,queassociée.

•  Uneforteintrica4onchezlesujetâgé:causeet/ouconséquence?–  Lessymptômesdépressifssont-ilsréac4onnelsauxtroublescogni4fs?–  Sont-ilsuneformed’expressiondesdysfonc4onnementscérébrauxen

lienavecladémence?–  Lestroublescogni4fssont-ilsuneformed’expressiond’une

dépression,sanslienavecunprocessusdémen4el?

Enpra4que,observerchezunepersonneâgéeunsyndromedépressifdoitfairerechercherdestroublescogni4fsetinversement

25

Dépressionettroublescogni4fs

•  Uneplaintemnésiquepeutrévélerunedépression

•  «Souventlepa,entlui-mêmeseplaint(plusquel’entourage)ets’autodéprécie»

•  Undébutbrutalanciensansévolu,onpar,culière

•  Performancemnésiquesouventnormale,maisparfoislégèrementaltéréeencasderalen,ssementettroublesaren,onnels

26

Dépressionettroublescogni4fs

•  Intérêtd’unbilancogni,fapprofondi(consulta,onmémoireavecévalua,onneuropsychologique)–  Mesuredel’indiçage(cor,calversussouscor,cal)+++

•  Critèreévolu,fsoustraitementan,dépresseur:«améliora,onen6mois,(#delamaladied’Alzheimerquis’aggravesurleplancogni,fen6mois)»

27

Dépressionettroublescogni4fs

PIÈGESÀÉVITER• Penserquelestroublescogni,fs«protègent»deladépression• Arribuerd’embléeleschangementsd’humeur,decomportementoul’aggrava,ondetroublescogni,fsàunedémencesansrechercherd’autressignesdedépression

•  Ladépressionpeutaussiêtreobservéedanslesformessévèresdedémence.

•  Lediagnos,cestdifficiledufaitdestroubledulangageetdelacommunica,on

•  Intérêtdel’échellecomportementaled’observa,onCDS:CornellDepressionScale

•  Souventils’agitplusd’unprésomp,ondiagnos,quequed’unecer,tude

•  Lesno,onsdechangementsparrapportàunétatantérieuretl’évolu,onsoustraitementan,dépresseursontdesélémentsimportants

28

DépressionetDémences

•  EDMdans25%desdémencesd'Alzheimer(1)

•  20%danslaMaladiedeParkinson(2)

•  38%danslamaladieàcorpsdeLewy(3)

•  Tableauinaugurald’uneDFT1BlazerDetWilliamsCD.Epidemiologyofdysphoriaanddepressionin"Theelderlypopula,ion".AmJPsychiatry,1980;137:439-444.2MindhahRHS.PsychiatricsymptosinParkinsonism.JNeurol.NeurosurgPsychiatry.1970;33:188-91.3McKeithIGandal.Opera,onalcriteriaforseniledemen,aofLewyBodytype.PsycholMed.1992;22-911-22.

29

DépressionetDémences

•  L’apathieestundéficitdelamo4va4on,caractériséparunémoussementaffec4f,uneperted’ini4a4veetuneperted’intérêt

•  Ladépressionetl’apathiesont2syndromesdis,nctsmaisquiontdessymptômescommunsouprochesetquisontassociéesdans50%descas

•  L’apathiepeutêtrepriseàtordpourunralen,ssementoudeladépression

•  Ilestimportantdelesdis,nguercarleursprisesenchargerespec,vessontdifférentes

•  L’apathieestobservéedefaçonisolée,ouaucoursd’uneaffec,oncérébrale(maladied’Alzheimer,pathologiesvasculaires,maladiedeParkinson,dégénérescencelobairefronto-temporale,etc.),ouencoredansladépressionvasculaire

30

ApathieetDépression

•  Ladépressionetapathie

31

Apathie et Dépression

ÉLÉMENTSCLÉSPOURDIFFÉRENCIERAPATHIEETDÉPRESSION Signesspécifiques Signescommuns

Dépression

TristessePerted'espoirCulpabilitéIdéessuicidairesTroublesdusommeilAnorexie

Perted'intérêtManqued'élanRalen,ssementFa,gueNonconsciencedutrouble(+/-)Apathie

Démo,va,onAbsenced'ini,a,veAbsencedepersévéranceÉmoussementaffec,fRetraitsocial

•  Fréquencedudélirechezlessujetsdéprimés:–  3%chezlessujets<40ans–  7%chezles40-60ans–  32%chezlessujets>60ans(Brodaty,1997)

•  Plussouventdansdépressioninaugurale(Gournelis,2001)

•  Thèmesdepersécu,on,depréjudice,despolia,on,dejalousie,deruine...

32

Délire et Dépression

•  Ladépressionavecanxiété  Lesantécédentsdetroublesanxieuxousurvenantavecl’âge

(anxiétégénéralisée,troublesphobiques,stresspost-trauma,que,etc.)favorisentlasurvenued’étatsdépressifs

  Lapersonneverbalisegénéralementsonanxiété  L’anxiétépeutprendre2formes:avecinhibi,ondel’ac,onou,

aucontraire,uneagita,onanxieuse

•  Ladépressionmélancolique:uneurgence  Symptomatologiesévèreavecprostra,onetmu,smeouau

contraire,agita,onetimportantstroublesducaractère  Risquesuicidairetrèsélevé,imposantleplussouventune

hospitalisa,onenurgence

33

Autresformesdedépression

Dépressionhos4le

•  Lesdépressionshos,lessontcaractéris,quesdusujetâgé•  Ellessemanifestentpardel’agressivitéetuneanxiété

accompagnéed’uneagita,onhos,le.

•  Lespa,entssontparfoiscataloguéscomme«caractériels».

•  Deschangementsimportantsetrécentsducomportementdoiventfaireévoquerladépression

Féline A. Les dépressions hostiles. In : Féline A, Hardy P, eds. La dépression, étude. Médecine et psychothérapie. Paris : Masson, 1995.

Le«glissement»est-iluneformededépression?

OUI– pertemajeured’élan

– ralen,ssementglobal

– repli,mu,sme–  indifférence– anorexie

NON– absencededouleurmorale,d’anxiétémajeure

– peudethèmesmélancoliquesretrouvés

– pasdedésirdesuicideexprimé

« Le glissement est un syndrome dysadaptatif (sévère) rapidement progressif à risque de pronostic péjoratif lié à épuisement des ressources physiques et psychiques »

•  Lespointsclés–  Confirmerlediagnos4cd’unétatdépressif–  Recherchersilessymptômesdépressifssontsecondairesàune

autrepathologieoul’expressiond’uneautrepathologie–  Évaluerlagravitédeladépression(risquesuicidaire)

•  Lesétapes–  Évalua4onglobale:aucunou4lderepéragenesesuffitàlui-

même–  Évalua4ondurisquesuicidaire

•  Ladépressionestassociéeàunrisqueimportantdesuicide,ycomprisenEHPADetlesuicidantâgéestsouventtrèsdéterminé(30%dedécèsaprèspassageàl’actechezlespersonnesdeplusde65ans)

•  L'évalua,ondurisquesuicidairedoitdoncêtresystéma4queencasdedépression

36

Démarchediagnos4que(1)

•  Évalua4onglobale(1)–  Entre4enaveclapersonne,voiresesproches,afinderechercher:

•  Lesautressymptômesdépressifs(critèresduDSM-IV)(MiniGDS,GDS,NPI-ES,échelledeCornell)

•  Desantécédentspersonnelsoufamiliauxdedépression•  Lemodededébutdessymptômesetleurévolu4on•  Desfacteursderisquededépression,personnelsouenvironnementaux,unfacteurdéclenchantouprécipitant

•  Uneconsomma4ond’alcooloud’unedrogue,d’unpsychotrope,etc.•  Lestraitementsencoursetd’éventuelschangementsrécentsdanslestraitements

–  Évalua4onpsychologiqueetcogni4ve•  Recherched’undéficitcogni4f(auminimumparleMMSE)•  Rechercheéventuelled’uneapathie(Inventaireapathie,NPI-ES)•  Recherchedesymptômespsycho4ques(délire,hallucina,ons),d’uneirritabilité,d’uneagressivité

37

Démarchediagnos4que(2)

•  Évalua4onglobale(2)–  Examencliniquecomplet

•  Pathologiessoma4ques,enpar4culierdouloureuses•  Difficultésd’alimenta4onetstatutnutri4onnel•  Déficitssensoriels,notammentouïeetvision•  Niveaud’autonomiephysiqueetdanslesac,vitésdelavie

quo,dienne(échelleADL–ac,vi,esofdailylife;échelleIADL–instrumentalac,vi,esofdailylife)

–  Examensparacliniques(selonlaclinique)•  NFS,ionogrammesanguinetfonc,onrénale,enzymeshépa,ques,glycémie,fonc,onthyroïdienne,etenfonc,ondelaclinique:calcémie,B12,folates,sianomaliedelaNFS

•  Autresexamens:ECG,EEG,imagerie(notammentcérébrale),etc..

38

Démarchediagnos4que(3)

39

Démarchediagnos4que(4)

Maladiesetmédicamentsexposantàunrisquededépression

Maladiesneurologiques

•  Accidentvasculairecérébral(findephaseaigüe,rééduca,on)

•  Maladied’Alzheimeretautresdémences

•  MaladiedeParkinson•  Hydrocéphaliechronique

Maladiescardio-

vasculaires

•  Infarctusdumyocarde•  Insuffisancecardiaqueet/ou

respiratoire

Maladiesendocriniennes

•  Diabète•  Hypoouhyperthyroïdie•  Hyperparathyroïdie

•  Hypercor,cisme•  Déficitandrogéniquechezl’homme

Maladiesdiverses

•  Cancers•  Douleurchronique(rhuma,smale

ouautre)•  Déficitsensoriel(vue,ouïe)

•  Apnéedusommeil•  Carencesenvitamines(B1,B6,B12,

etc.)

Médicaments•  Cor,coïdes•  Clonidine•  Béta-bloquants

•  L-dopa•  Amantadine•  Neurolep,ques

•  Évalua4ondurisquesuicidaire(1)–  Rechercherdessignesdegravitédeladépression

•  Dessignesd’unedépressionmélancolique•  Dessignespsychologiques

–  Intensitédelatristesse–  Désespoir,dévalorisa,on:«Jenevauxplusrien»–  Sen,mentd’incurabilité,d’impuissance:«Jen’yarriveraipas,jene

guériraipas»–  Sen,mentdepuni,onméritée–  Expressiond’idéessuicidaires

•  Dessignesphysiques–  Sévéritédel’anorexie,deladénutri,on,deladéshydrata,on

•  Dessignesfonc4onnels–  Sévéritédureplisursoi–  Comportementsliésàlafindevie–  Uneaméliora,oninexpliquéeetsoudainedel'humeur

40

Démarchediagnos4que(5)

•  Évalua4ondurisquesuicidaire(2)–  Recherchersystéma4quementdesidéessuicidairesencasde

dépression•  Silapersonneexprimespontanémentdesidéessuicidaires,nejamaislesbanaliser

•  Silapersonnen’exprimepasspontanémentd’idéessuicidaires,lesrechercherac,vement,oserposerlaques,on,oserparlerdelamort

41

Démarchediagnos4que(6)

DESPIÈGESÀÉVITER

• Penserqueparlerdusuicideàquelqu’unpeutl’inciteràlefaire• Penserquelespersonnesquiveulentsesuicidernedonnentpasd’indica,onàleurentouragesurleurinten,onavantdelefaire• Penserquelespersonnesquiexprimentundésirdesesuicidernelefontquepoura�rerl’aren,on.Huitpersonnessur10enparlentavantdepasseràl'acte!

•  Évalua4ondurisquesuicidaire(3)–  Recherchersilapersonneaenvisagéunscénariosuicidaire,à

quelleéchéance,etsilesmoyensenvisagéssontàsaportée(dangerositésuicidaire)

•  EnEHPAD,lesmoyenslesplusu,liséssontlapendaisonetlesautd’unlieuélevé

–  Évaluerlaprogressiondesidéesdemort

42

Démarchediagnos4que(7)

•  Évalua4ondurisquesuicidaire(4)–  Lerepéragedesignesd’alertesuicidairedoitdéclencherlamiseen

œuvred’unprotocoled’évalua4ondurisqueetunepriseenchargepsychologiqueparlemédecintraitantet/oulepsychologuedel’établissementet/ouunpsychiatre

–  Toutetenta4vedesuicideestuneurgencejus4fiantunehospitalisa4on

43

Démarchediagnos4que(8)

•  Mul,modale(physique,psychiqueetsocial)  Améliora4ondessymptômes  Restaura4onfonc4onnelle  Préven4ondesrechutesetdesrécidives

•  Objec,fs:–  Dispari,ondetouslessymptômesdépressifs(sinondépressionchronique,

mauvaispronos,cdespathologiessoma,quesassociéesetfacteurderisquephysique)

–  Réduirelesrisques(suicide,isolement,démo,va,on,maltraitance)

–  Restaura,onfonc,onnelle–  Tendreversunebonnesanté(bio-psycho-sociale)–  Prévenirlesrechutesetrécidives.

44

Priseensoins(1)

Lapriseenchargeestglobale,pluridisciplinaireetcoordonnéeimpliquantlemédecintraitant,lemédecincoordonnateur

etl’ensembledel’équipe,enlienaveclesproches

•  Unrecoursàunavisspécialiséestenvisagéencasdegravitédel’état

et/oud’inefficacitédutraitement–  Encasdedoutediagnos4que–  Encasdesignedegravitédeladépression–  Encasdecomplexitédutraitement(comorbidités)–  Encasd’échecdutraitementde1èreinten4on

•  Unehospitalisa4onestenvisagéelorsquelepronos4cvitaloufonc4onnelestengagéetencasderefusdesoinsd’unedépressionsévèreoudeverbalisa4ond’idéessuicidaires

•  Lesmaladesayantdestroublesdépressifsmodérés(scoresupérieurà3auNPI-ES)sontéligiblesàunPASA(Pôled’ac,vitésetdesoinsadaptés)

45

Priseensoins(2)

Troisphases:

– Phaseaigue:areindrelarémission

– Phased’entre,en:éviterlarechute

– Phasedeconsolida,on:prévenirlarécidive

46

Priseensoins(3)

12 semaines 4 à 9 mois 1 ou plus années

Kupler DJ. J Clin Psychiatry 1991; 52: 28-34 et AHCPR, Rockville, Maryland: US Dept of Health and Human Services; 1993. Publication 93-0551.

•  Traitementsphysiques–  An,dépresseur(Ia)–  Sismothérapie(Ia)–  S,mula,onmagné,quetranscrânienne(III)

•  Psychoéduca,on(IIa)

•  Traitementspsychologiques–  Sou,en(III)–  Thérapiecomportementale(Ia)–  Thérapieinterpersonnelle(Ia)–  Résolu,ondeproblème(IIb)–  Thérapiefamiliale(III)–  Psychothérapiedynamique(Ib)–  Self-help(IIb) 48

Traitementd’aqaque

Guidelines on depression in older people. RC Baldwin. WPA 2002

•  Agrémentdupa,entsurlesobjec,fspoursuivis

•  Planningderéévalua,on

•  Défini,onclairedesmodalitésdetraitement

•  Lesacteursimpliqués.

49

Pourunebonneobservance

Cognitive and psychiatric predictors of medical treatmant daherence among older adults in primary care clinics. RS. Mackin. Int Gerit Psychiatry 2007; 22: 55-60.

Paramètrespréthérapeu4ques

•  Tensionartérielle/ECG

•  Natrémie

•  Fonc,onrénale

•  Albuminémie

•  UnINRrécent

•  Touslesan,dépresseurssontd’efficacitééquivalentechezlapersonneâgée:

–  60%avecleprincipeac,fcontre30%avecleplacebo(Mirmann1997)

–  50%deréponseenpremièreinten,on(Gerson1999)

•  Iln’yapasdedifférencederapiditéd’ac,on,toutefoislesujetâgérécupèrepluslentementquelesujetjeune(Ia-IIb)

•  L’efficacitédansladépressionmineurerécente(moinsde4semaines)etpourlessptdépressifsisolésn’estpasprouvée(Ib)

•  Probablementefficacedansladysthymie(Ib).

51

TraitementsADd’aqaque

•  Critèresprioritairesdechoixduqtan4dépresseur– Profilpharmacologiquechezlesujetâgé(comorbidités,autrestraitements,etc.)

– Réponseantérieureàuntraitementan4dépresseur– Toléranceeteffetsindésirablesprévisibles– Complianceprévisible(troublescogni,fs,etc.)– Risquesuicidaireetdangerositépoten4elled’uneintoxica4onmédicamenteuse

52

TraitementsADd’aqaque

53

Traitementmédicamenteux

AD Moded’ac,on An,cholin. An,histam. α1adrénergiquebloqueur Doseini,ale(mg)

Dosemoyenne(mg)

Mianserine/Athymil10,30,60 α2 0/+ +++ 0/+ 30 30-90

Sertraline/Zolo�25,50 5HT 0/+ 0 0 25-50 50-100

Fluoxé,ne/Prozac20

5HT 0/+ 0 0 10 20

Paroxé,ne/Déroxat20

5HT 0/+ 0 0 10-20 20-30

Citalopram/Séropram20,40

5HT 0/+ 0 0 10-20 20-30

Escitaopram/Seroplex10,15,20

5HT 0/+ 0 0 5-10 10-20

Moclébimide/Moclanine150

RIMA 0/+ 0 0 300 300-450

Venlafaxine/Effexor37.5et75LP

NA++5HT+

0/+ 0 0/+ 25-75 75-200

Mirtazépine/Norset15

α25HT+

0 ++ 0 7.5-15 15-30

Duloxe,ne/Cymbalta30,60

NA+5HT++

0 0 0 30 30-60

•  2381casrapportésentre1985et2001:1040pourSSRIs(44%),586pourlestricycliquesetapparentés(25%),46pourIMAO(2%)et654pourlesautresclasses(27%).

•  Leseffetssecondaireslesplusfréquents:pourSSRIsl’hyponatrémie(30%),troubles«psy»(13%)etneurologiques(10%).Pourlestricycliquestroubles«psy»(confusion,agita,on)(21%),symptômescardiovasculaires(15%).

54

EffetssecondairesdesADchezlesujetâgé(>75ans)

Daurel-Receveur M, et al. Thérapie. 2005 Pharmacovigilance

Les conséquences des effets secondaires comme l’hyponatrémie sont loin d ’être négligeables chez le sujet âgé.

55

Effetsindésirables

An,cholinergique An,histaminique Alpha1Adrénergique

BouchesècheTroubledelavisionCons,pa,onRéten,onurinaireCardiotoxicitéConfusion

SomnolencePrisedepoids

HTO

56

SdSérotoninergique

FLUOXETINE

FLUVOXAMINE

PAROXETINE

CITALOPRAM

SERTRALINE

Nausée-Vomissement

++

++

++

++

++

Diarrhée

++

++

Céphalée

++

+

++

++

++

Sécheresse buccale

++

+

+

++

++

Constipation

+

+

++

Somnolence

++

+

++

++

+

Insomnie

++

+

++

+

Cauchemars

Nervosité

++

+

Anxiété

++

Tremblement

++

+

++

+

Transpiration

++

++

++

Asthénie

+

+

+

Troubles sexuels

+

++

Prise de poids

++

Amaigrissement

+

+

Vertige

+

++

Troubles de l'accommodation

+

Bonnet F, Brechoteau S, Bouin V, Bret P, Bret MA. Le point sur les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine. Le Pharmacien Hospitalier 1997; 129 (32): 26-39.

•  HyponatremiaAssociatedwithSelec4veSerotonin-ReuptakeInhibitorsinOlderAdults.SusanJacob,TheAnnalsofPharmacotherapy:Vol.40,No.9,pp.1618-1622.(0.5%à32%!Femmeâgée,diuré4que,faiblepoids,natrémiemimiteinférieure.Dansles15premiersjours.Résolu4onendeuxsemaines.SIADH)

•  Effectofselec4veSerotoninReuptakeInhibitorsontheriskofFracture.J.BrentRichards(CaMOs)ArchInternMed.2007;167:188-194(ladépressionaugmentelerisquedechutes)

•  UseofSelec4veserotoninreuptakeinhibitorofuppergastrointes4naltractbleedingapopula4on-basedcohortstudy.S.Oksbierg.ArchInternMed.2003;163:59-64.(avecAINS).

•  Selec4veserotoninreuptakeinhibitoruseassociateswithapathyamongdepressedelderly:acase-controlstudy.WongpakaranN.AnnGenPsychiatry.2007Feb21;6:7.

57

ISRS

58

«Startlow,goslow»

DémentDénutriFrailty

ETREEFICCACE

RapidementàbonnedoseLetempsqu’ilfautSurveiller+++

59

Pilotagedutraitementmédicamenteux

PasdechangementcliniqueprévisibleavantdeuxsemainesminimumRépara4ondusommeiletdel’appé4tenpremierAqendreminimumsixsemainesavantdechangerdemolécule

60

Duréedetraitement

EDM,premierépisode,sixmoisdepuislarémissionvoire12moisparconsensuschezlesujetâgéNonEDM,iln’yapasbeaucoupdepreuvesDépressionrécurrentefonc4ondesfacteursderisque(sévéritéini4ale,uneimportanteanxiétéaudébut,plusde2ansd’évolu4on,aumoinstroisépisodesantérieurs,dysthymieconnue,symptômespsycho4ques,leucoaraoïse,troublescogni4fs,unstresschroniqueliéàl’environnementouunemaladie,vic4med’uncrie)Untraitementàvie???

61

Nonréponseautraitementd’aqaque

Silaréponseestfaible(-de25%)outotalementnulleaprès6semainesdetraitement:Augmenterladoseousiladoseestop4malechangerpouruneautreclassethérapeu4que

Silaréponseestpar4elle(25à50%)Augmenterladose(si<doseop4male)Con4nuerencore4à6semaines

Atoutmomentl’ECTestuneop4onpossible

•  «Citalopram:dosemaximaledésormaisfixéeà40mgparjourchezlesadultesdemoinsde65ans.Dosemaximaleabaisséeà20mgparjourchezlessujetsâgésdeplusde65anset/ouprésentantuneinsuffisancehépa,que.

•  Escitalopram:dosemaximaleinchangéede20mgparjourchezlesadultesdemoinsde65ans.Dosemaximaleabaisséeà10mgparjourchezlessujetsâgésdeplusde65ans.

•  Contre-indica,onducitaloprametdel’escitalopramchezlespa,entsprésentantun

allongementacquisoucongénitaldel’intervalleQT.

•  Contre-indica,ondelaco-administra,onducitaloprametdel’escitalopramavecd’autresmédicamentsconnuspourinduiredesallongementsdel’intervalleQT.

•  Prudencerecommandéechezlespa,entsàhautrisquededévelopperdestorsadesdepointe(parexempleceuxprésentantuneinsuffisancecardiaqueconges,ve,uninfarctusdumyocarderécent,unebradycardieouuneprédisposi,onàunehypokaliémieouunehypomagnésémiedueàunepathologieouàdestraitementsconcomitants).»

62

ISRS

Afssaps et Agence européenne des médicaments, novembre 2011

63

Indica4onsECT

Idéesuicidaireac4veUrgencevitale(refusalimentaire)Dépressionavecsymptômespsycho4quesRéponseinsuffisancededeuxlignesdemédica4onsIntolérancemédicamenteuseBonneréponsedéjàobservée

Kho. 2003. Méta-analyse.

64

Contreindica4onECT

HypertensionintracrânienneLésionexpansiveIC/hémorragieICIDMrécentAnévrysme

Décollementré,neInefficacitéprécédente

Aren,onàl’étatdentaire.

65

ArrêterunAD

Unarrêtprogressifsurquatresemaines(discon4nua4onsyndrome:rebondd’anxiété,insomnie,paresthésie…)Prudenceaveclamoclébémide(relaisademidoseaveclesIRS).Suivrelepa4entnotammentsurleplancogni4f

66

An4dépresseuretbenzodiazépine

«Uneprescrip4onconcomitancedeBZD(ouapparentés)nedoitpas

êtresystéma4quedufaitdeseffetsindésirablesdesBZD(dépendanceet,dansderarescas,réac4onparadoxale)(GradeA).Ellepeutêtrejus4fiéeendébutdetraitementlorsqu’existentuneinsomnieet/ouuneanxiétéinvalidantes.Pouréviterlesrisquededépendance,ilestrecommandéd’u4liserladoseminimaleefficaceetd’interrompreletraitementdèsquel’anxiétéet/oul’insomniesesontamendéesdufaitdel’effetdel’an4dépresseur».

AFSAPS « Bon usage des médicaments antidépresseurs dans le traitement des troubles dépressifs et des troubles anxieux de l’adulte » Octobre 2006.

67

DépressionDémenceetISRS

SubeBanerjee.Sertralineormirtazapinefordepressionindemen,a(HTA-SADD):arandomised,mul,centre,double-blind,placebo-controlledtrial.TheLancet,Vol378(9789)403-411,30July2011

68

«Decreasesindepressionscoresat13weeksdidnotdifferbetween111controlsand107par4cipantsallocatedtoreceivesertraline(meandifference1·17,95%CI−0·23to2·58;p=0·10)ormirtazapine(0·01,−1·37to1·38;p=0·99),orbetweenpar4cipantsinthemirtazapineandsertralinegroups(1·16,−0·25to2·57;p=0·11);thesefindingspersistedto39weeks.Fewercontrolshadadversereac4ons(29of111[26%])thandidpar4cipantsinthesertralinegroup(46of107,43%;p=0·010)ormirtazapinegroup(44of108,41%;p=0·031),andfewerseriousadverseeventsratedassevere(p=0·003).Fivepa4entsineverygroupdiedbyweek39»

DépressionDémenceetISRS

Bcpdeperdusdevue!

•  Elleestsystéma4que,dèsledgdedépressionétabli•  Elleestélaboréedanslecadred’unealliancethérapeu4que,

aveclapersonneetsesproches

•  Elleproposediverstypesd’interven4ons–  Miseenplaced’unsupportpsycho-social–  Sou4enpsychologiqueetcomportementsadaptésauquo4dien–  Psychothérapies

70

Priseensoinsnonpharmacologique

•  Miseenplaced’unsupportpsycho-socialaprèsévalua4onglobaledelasitua4ondelapersonne

–  Évalua,ondel’étatdesanté,del’autonomie,delasitua,onfinancièreetsociale,dusou,enpossibledelapartdel’entourage,delanécessitééventuelled’unemesuredeprotec,onjuridique,etc.

–  Ils’agitdeciblerlesfacteursderisquededépression,derechuteetderécidivesurlesquelsilestpossibled’intervenir

•  Réhabilita4onpsycho-socialepourfavoriserlarestaura4ond’unees4medesoi–  S,mula,ondelamémoire–  Réappren,ssagedecertainssavoir-faire–  Exercicephysiqueet/ouapprocherééduca,ve

71

PriseenSoinspsycho-sociale

•  Lesou4enpsychologiqueestprécoceetsystéma4que

•  Ilcons4tuelabasedel’alliancethérapeu4que–  Lapersonneestinforméesurlamaladiedépressive,letraitement,lesuivi

–  Lapersonneestmo4véeàlapriserégulièredutraitement–  Lafamille,l’entouragesontassociésàlapriseenchargeavecl’accorddupa,ent

•  L’ensembledel’équipeestimpliquéeauquo4dien–  Lesou4enpsychologiqueestàlaportéedetouslessoignants–  Lesprofessionnelssontsensibilisésauxcomportementsadaptésencasdedépression

72

PriseenSoinspsycho-sociale

•  L’âgen’estpasunecontre-indica4onauxpsychothérapies!

•  Leurmiseenœuvrenécessiteunthérapeuteforméàcestechniquesetàlapriseensoinsdespersonnesâgées

73

Psychothérapies

Uneécoutebienveillanteestàlaportéedetouslessoignants.Maispourqueceqeécouteacquiertuncaractèreplusspécifiquementthérapeu4que, ilest importantqueleprofessionnelsoitformé

Diverstypesdepsychothérapiespeuventêtreproposées–  Lathérapiedesou4en

•  Pasderemiseencausedufonc,onnementpsychiquedelapersonnemaisoffred’unsou,en,d’uneécoute

–  Lesthérapiescogni4vo-comportementales(TCC)•  Baséessurlacompréhensiondesrela,onsentrelessitua,onsdécritesparlepa,ent,lesémo,ons,lescogni,onsetlescomportementsquiendécoulent

–  Lestechniquesdepsychothérapiecentréessurlecorps•  Réinves,ssementducorpscommeobjetdeplaisir,derela,on

–  Lespsychothérapiesd’inspira4onanaly4que–  Lesthérapiesfamiliales

74

Psychothérapies

TMS:Principe

•  courantélectriquealterna,f•  Induc,ond’unchampmagné,que•  champmagné,quechangeant•  vafranchirles,ssus•  créeruncourantélectriquelocal•  ac,ondirectesurlesneurones•  Effetsvariablesselonle

–  typedes,mula,on–  typedeneurones

TMSetDépressionrésistante

Sujetsâgés:

– Faibleeffet(diminu,onde20%desscoresHAMD)

– Bonnetolérance

– Augmenterl’intensitéoulenombretotaldes,mula,on?

•  Uneévalua4onauminimumhebdomadairedel’efficacitédelapriseenchargeestprévueaudébut

•  Desréévalua4onsdesuivisontplanifiées

•  Lepa4entetl’entourageontétéinformésdesmodalitésdesuivietontétémo4véspourcesuivi

77

Suivi

«Leproblèmediagnos4quedelaDepPA,c’estlemédecin»

Toujoursypenseretsavoirqu’ilsoublient

Choisirdebonsou4lspourlepilotagedusuivi

Unschémathérapeu4que«simple»

Encasdedouteavisspécialisé,travaillerenréseau78

Conclusion

•  Priseencharged'unépisodedépressifisolédel'adulteenambulatoire.Recommanda,ons.2002.ANAES

•  Lacrisesuicidaire:reconnaîtreetprendreencharge.Conférencedeconsensus.2000.ANAES

•  GuidelinesonDepressioninolderpeopleRC.Baldwin2006

•  MobiQualSFFG2013

79

Référen4els