Post on 22-May-2019
Version 1.1
1/101) Indication du numéro d’identification personnel étranger (PIN) ou du numéro d’assuré (si disponible) et du pays (par ex. 012345678 FR)
Depuis (jj.mm.aaaa)
veuf(ve) / partenariat dissous par le décès
séparé(e) judiciairement ou de fait
partenariat dissous judiciairement
divorcé(e)
partenariat enregistré
concubinage
marié(e)
célibataire
Etat civil
E-mailTéléphone
LieuNPA
Rue et numéro
Nationalité(s)
Prénom du père
Nom de naissance du père
Prénom de la mère
Nom de naissance de la mère
Pays de naissance
Région de naissance
Lieu de naissance
Date de naissance (jj.mm.aaaa)fémininmasculinSexe
Prénom(s)
Nom(s)
5e n° d‘assuré, Pays 1)4e n° d‘assuré, Pays 1)
3e n° d‘assuré, Pays 1)2e n° d‘assuré, Pays 1)
1e n° d‘assuré, Pays 1)N° d‘assuré CH
Données personnelles
Auprès de quel(s) pays de l’UE désirez-vous faire valoir un droit à une rente d’invalidité ?
Etats UE concernés
Prévu pour les personnes qui, comme vous, résident en Suisse et souhaitent faire valoir un droit à une rente d’invalidité auprès d’un pays de l‘UE, le formulaire ci-dessous a été prérempli par votre office AI. Veuillez vérifier l’exactitude de ces données et compléter les champs encore vides. Merci d’apporter toutes les modifications nécessaires directement dans le formulaire avant de le retourner, signé et muni des pièces requises, à votre office AI.
L‘office AI compétent est celui du canton dans lequel vous habitez. Vous trouverez les adresses de contact des offices AI sur www.avs-ai.ch. La présente demande ne remplace pas celle pour une rente d’invalidité suisse, qui doit être déposée à l’aide du formulaire ad hoc „Demande de prestations AI pour adultes : Mesures professionnelles/Rente“.
Demande de rente d’invalidité auprès d’un Etat de l’UE
Département fédéral de l’intérieur DFI
Office fédéral des assurances sociales OFASAffaires internationales
CD Bund Handbuch 7.0 | Kapitel 1 | Grundlagen17
1.5 Anwendungsgrössen
Das Logo steht in verschiedenen Anwendungsgrössen zur Verfügung. Je nach Verwendungszweck sind diese zwingend vorgeschrieben; dies gilt für die farbige ebenso wie für die schwarzweisse Anwendung. Die Skalierung nach unten ist begrenzt, die Skalierung nach oben hingegen ist frei.
Empfehlungen zu den Anwendungsgrössen für Publikationen sind in Kapitel 7.1 definiert.
Originalgrösse (100%)
Diese Anwendungsgrösse gilt als Originalgrösse.
Sie kommt bei den meisten Anwendungsge bieten
zum Einsatz. Sämtliche Schriftdefinitionen und
Vermassungen in diesem Handbuch beziehen sich
auf dieses Format.
Anwendungsgrösse z. B. für Printprodukte A4
und A5, Visitenkarten und Kuverts.
Minimalgrösse
für Büro drucker (65,4%)
Diese Anwendungsgrösse ist die
kleinstmögliche für Druck sachen,
die auf einem Desktop-Printer
ausgedruckt werden. Bis zu die-
sem Format ist die Druckqualität
auf Desktop-Printern gewähr-
leistet.
Minimalgrösse
für professionelle
Drucksysteme (58,2%)
Diese Anwendungsgrösse
ist die kleinstmögliche für
Druck sachen, die auf einem
professionellen Drucksys-
tem (Druckerei) verarbeitet
werden.
55 mm (100%) 36 mm (65,4%) 32 mm (58,2%)
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1) Indication du numéro d’identification personnel étranger (PIN) ou du numéro d’assuré (si disponible) et du pays (par ex. 012345678 FR)2) Date du mariage, de l’inscription du partenariat enregistré ou du début du concubinage3) Date du décès, du divorce, de la dissolution du partenariat enregistré, de la séparation (judiciaire ou de fait) ou de la fin du concubinage
Version 1.1
Date et heure de création :Demande de rente d’invalidité auprès d’un Etat de l’UE
Fin de l’union (jj.mm.aaaa) 3)Début de l’union (jj.mm.aaaa) 2)
Nationalité(s)
Prénom du père
Nom de naissance du père
Prénom de la mère
Nom de naissance de la mère
Pays de naissance
Région de naissance
Lieu de naissance
Date de naissance (jj.mm.aaaa)fémininmasculinSexe
Prénom(s)
Nom(s)
5e n° d‘assuré, Pays 1)4e n° d‘assuré, Pays 1)
3e n° d‘assuré, Pays 1)2e n° d‘assuré, Pays 1)
1e n° d‘assuré, Pays 1)N° d‘assuré CH
Première union
concubinage
partenariat enregistré
marié(e)
Etat civil
On entend par „unions précédentes“ les relations (mariage, partenariat enregistré, concubinage) dissoutes par la mort, le divorce / la dissolution judiciaire ou la séparation. Veuillez indiquer tous vos partenaires précédents, en précisant les dates de début et de fin de chaque union.
Union(s) précédente(s)
Nationalité(s)
Prénom du père
Nom de naissance du père
Prénom de la mère
Nom de naissance de la mère
Pays de naissance
Région de naissance
Lieu de naissance
Date de naissance (jj.mm.aaaa)fémininmasculinSexe
Prénom(s)
Nom(s)
5e n° d‘assuré, Pays 1)4e n° d‘assuré, Pays 1)
3e n° d‘assuré, Pays 1)2e n° d‘assuré, Pays 1)
1e n° d‘assuré, Pays 1)N° d‘assuré CH
concubinage
partenariat enregistré
marié(e)
Etat civil
Données personnelles du/de la partenaire actuel(le)
Version 1.1
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1) Indication du numéro d’identification personnel étranger (PIN) ou du numéro d’assuré (si disponible) et du pays (par ex. 012345678 FR)2) Date du mariage, de l’inscription du partenariat enregistré ou du début du concubinage3) Date du décès, du divorce, de la dissolution du partenariat enregistré, de la séparation (judiciaire ou de fait) ou de la fin du concubinage
Date et heure de création :Demande de rente d’invalidité auprès d’un Etat de l’UE
Fin de l’union (jj.mm.aaaa) 3)Début de l’union (jj.mm.aaaa) 2)
Nationalité(s)
Prénom du père
Nom de naissance du père
Prénom de la mère
Nom de naissance de la mère
Pays de naissance
Région de naissance
Lieu de naissance
Date de naissance (jj.mm.aaaa)fémininmasculinSexe
Prénom(s)
Nom(s)
5e n° d‘assuré, Pays 1)4e n° d‘assuré, Pays 1)
3e n° d‘assuré, Pays 1)2e n° d‘assuré, Pays 1)
1e n° d‘assuré, Pays 1)N° d‘assuré CH
Troisième union
concubinage
partenariat enregistré
marié(e)
Etat civil
Fin de l’union (jj.mm.aaaa) 3)Début de l’union (jj.mm.aaaa) 2)
Nationalité(s)
Région de naissance
Prénom du père
Nom de naissance du père
Prénom de la mère
Nom de naissance de la mère
Pays de naissance
Lieu de naissance
Date de naissance (jj.mm.aaaa)fémininmasculinSexe
Prénom(s)
Nom(s)
4e n° d‘assuré, Pays 1)
3e n° d‘assuré, Pays 1)2e n° d‘assuré, Pays 1)
1e n° d‘assuré, Pays 1)N° d‘assuré CH
Deuxième union
concubinage
partenariat enregistré
marié(e)
Etat civil
5e n° d‘assuré, Pays 1)
Version 1.1
4/101) Indication du numéro d’identification personnel étranger (PIN) ou du numéro d’assuré (si disponible) et du pays (par ex. 012345678 FR)
Date et heure de création :Demande de rente d’invalidité auprès d’un Etat de l’UE
Date de décès (jj.mm.aaaa)
Région de naissance
Prénom du père
Nom de naissance du père
Prénom de la mère
Nom de naissance de la mère
Pays de naissance
Lieu de naissance
Nationalité(s)
Date de naissance (jj.mm.aaaa)fémininmasculinSexe
Prénom(s)
Nom(s)
5e n° d‘assuré, Pays 1)4e n° d‘assuré, Pays 1)
3e n° d‘assuré, Pays 1)2e n° d‘assuré, Pays 1)
1e n° d‘assuré, Pays 1)N° d‘assuré CH
Si autre : veuillez préciser le statut
Autre
Petit-enfant
Enfant du/de la partenaire
Enfant recueilli
Enfant adopté
Propre enfant
Statut de l’enfant
Données sur le deuxième enfant
Date de décès (jj.mm.aaaa)
Prénom du père
Nom de naissance du père
Prénom de la mère
Nom de naissance de la mère
Pays de naissance
Région de naissance
Lieu de naissance
Nationalité(s)
Date de naissance (jj.mm.aaaa)fémininmasculinSexe
Prénom(s)
Nom(s)
5e n° d‘assuré, Pays 1)4e n° d‘assuré, Pays 1)
3e n° d‘assuré, Pays 1)2e n° d‘assuré, Pays 1)
1e n° d‘assuré, Pays 1)N° d‘assuré CH
Si autre : veuillez préciser le statut
Autre
Petit-enfant
Enfant du/de la partenaire
Enfant recueilli
Enfant adopté
Propre enfant
Statut de l’enfant
Données sur le premier enfant
Veuillez mentionner tous les enfants et remplir tous les champs correspondants. A compter du huitième enfant, vous pouvez indiquer les informations requises dans le champ „Remarques“ ou sur une feuille séparée.
Données sur les enfants
Version 1.1
5/101) Indication du numéro d’identification personnel étranger (PIN) ou du numéro d’assuré (si disponible) et du pays (par ex. 012345678 FR)
Date et heure de création :Demande de rente d’invalidité auprès d’un Etat de l’UE
Date de décès (jj.mm.aaaa)
Prénom du père
Nom de naissance du père
Prénom de la mère
Nom de naissance de la mère
Pays de naissance
Région de naissance
Lieu de naissance
Nationalité(s)
Date de naissance (jj.mm.aaaa)fémininmasculinSexe
Prénom(s)
Nom(s)
5e n° d‘assuré, Pays 1)4e n° d‘assuré, Pays 1)
3e n° d‘assuré, Pays 1)2e n° d‘assuré, Pays 1)
1e n° d‘assuré, Pays 1)N° d‘assuré CH
Si autre : veuillez préciser le statut
Autre
Petit-enfant
Enfant du/de la partenaire
Enfant recueilli
Enfant adopté
Propre enfant
Statut de l’enfant
Données sur le quatrième enfant
Date de décès (jj.mm.aaaa)
Prénom du père
Nom de naissance du père
Prénom de la mère
Nom de naissance de la mère
Pays de naissance
Région de naissance
Lieu de naissance
Nationalité(s)
Date de naissance (jj.mm.aaaa)fémininmasculinSexe
Prénom(s)
Nom(s)
5e n° d‘assuré, Pays 1)4e n° d‘assuré, Pays 1)
3e n° d‘assuré, Pays 1)2e n° d‘assuré, Pays 1)
1e n° d‘assuré, Pays 1)N° d‘assuré CH
Si autre : veuillez préciser le statut
Autre
Petit-enfant
Enfant du/de la partenaire
Enfant recueilli
Enfant adopté
Propre enfant
Statut de l’enfant
Données sur le troisième enfant
Version 1.1
6/101) Indication du numéro d’identification personnel étranger (PIN) ou du numéro d’assuré (si disponible) et du pays (par ex. 012345678 FR)
Date et heure de création :Demande de rente d’invalidité auprès d’un Etat de l’UE
Date de décès (jj.mm.aaaa)
Prénom du père
Nom de naissance du père
Prénom de la mère
Nom de naissance de la mère
Pays de naissance
Région de naissance
Lieu de naissance
Nationalité(s)
Date de naissance (jj.mm.aaaa)fémininmasculinSexe
Prénom(s)
Nom(s)
5e n° d‘assuré, Pays 1)4e n° d‘assuré, Pays 1)
3e n° d‘assuré, Pays 1)2e n° d‘assuré, Pays 1)
1e n° d‘assuré, Pays 1)N° d‘assuré CH
Si autre : veuillez préciser le statut
Autre
Petit-enfant
Enfant du/de la partenaire
Enfant recueilli
Enfant adopté
Propre enfant
Statut de l’enfant
Données sur le sixième enfant
Date de décès (jj.mm.aaaa)
Prénom du père
Nom de naissance du père
Prénom de la mère
Nom de naissance de la mère
Pays de naissance
Région de naissance
Lieu de naissance
Nationalité(s)
Date de naissance (jj.mm.aaaa)fémininmasculinSexe
Prénom(s)
Nom(s)
5e n° d‘assuré, Pays 1)4e n° d‘assuré, Pays 1)
3e n° d‘assuré, Pays 1)2e n° d‘assuré, Pays 1)
1e n° d‘assuré, Pays 1)N° d‘assuré CH
Si autre : veuillez préciser le statut
Autre
Petit-enfant
Enfant du/de la partenaire
Enfant recueilli
Enfant adopté
Propre enfant
Statut de l’enfant
Données sur le cinquième enfant
Version 1.1
7/10
Date et heure de création :Demande de rente d’invalidité auprès d’un Etat de l’UE
1) Indication du numéro d’identification personnel étranger (PIN) ou du numéro d’assuré (si disponible) et du pays (par ex. 012345678 FR)
Date de décès (jj.mm.aaaa)
Prénom du père
Nom de naissance du père
Prénom de la mère
Nom de naissance de la mère
Pays de naissance
Région de naissance
Lieu de naissance
Nationalité(s)
Date de naissance (jj.mm.aaaa)fémininmasculinSexe
Prénom(s)
Nom(s)
5e n° d‘assuré, Pays 1)4e n° d‘assuré, Pays 1)
3e n° d‘assuré, Pays 1)2e n° d‘assuré, Pays 1)
1e n° d‘assuré, Pays 1)N° d‘assuré CH
Si autre : veuillez préciser le statut
Autre
Petit-enfant
Enfant du/de la partenaireeur
Enfant recueilli
Enfant adopté
Propre enfant
Statut de l’enfant
Données sur le septième enfant
Version 1.1
8/10
Date et heure de création :Demande de rente d’invalidité auprès d’un Etat de l’UE
1) Date probable
IBANBIC/SWIFT
Pays
LieuNPA
Rue et numéro
Nom de la banque
Versement auprès du curateur / représentant légalde l’assuré(e)
Versement de la rente
E-mailTéléphone
Pays
LieuNPA
Rue et numéro
Type de curatelle / de représentant légal
Nom du curateur / du représentant légal
Données sur la curatelle / le représentant légal
Activité accessoire
Activité principale
Indépendant
Employé
Activité accessoire
Activité principale
Indépendant
Employé
Fin (jj.mm.aaaa) 1)Début (jj.mm.aaaa)Taux d’occupationStatutProfession
Si vous êtes actuellement sans emploi, mais que vous prévoyez de commencer une activité dans un futur proche, veuillez remplir les champs suivants :
Activité accessoire
Activité principale
Indépendant
Employé
Activité accessoire
Activité principale
Indépendant
Employé
Fin (jj.mm.aaaa) 1)Début (jj.mm.aaaa)Taux d’occupationStatutProfession
Activité professionnelle actuelle
Si vous êtes toujours actif, veuillez remplir les champs suivants :
Activité accessoire
Activité principale
Indépendant
Employé
Activité accessoire
Activité principale
Indépendant
Employé
Fin (jj.mm.aaaa)Début (jj.mm.aaaa)Taux d’occupationStatutProfession
Dernière activité professionnelle
Données sur l’activité professionnelle actuelle, antérieure et future(remplir les champs pertinents)
Si vous avez définitivement cessé votre activité professionnelle, veuillez remplir les champs suivants :
Activité professionnelle
Activité professionnelle future
Version 1.1
9/10
Date et heure de création :Demande de rente d’invalidité auprès d’un Etat de l’UE
Pièces à joindre à la demande
Si nécessaire, veuillez joindre à votre demande les pièces suivantes : Formulaire E 207 Renseignements concernant la carrière de l’assuréCopies des certificats d’assurance étrangersCopies des documents étrangers attestant le versement des cotisations(par ex. carrière d’assurance, extraits de compte)Copies des certificats de travail, attestations de travailSi disponible en original : Libretto di lavoro (Italie)Bibliarion Asfaliseos (Grèce)
Signature de l’assuré(e) ou de son représentant légal
Signature
Remarques
Le/La soussigné(e) certifie l’exactitude et l’exhaustivité des informations fournies.
au curateur / représentant légalà l’assuré(e)Notification de la décision
Autres données
Date (jj.mm.aaaa)
Version 1.1
10/10
Date et heure de création :Demande de rente d’invalidité auprès d’un Etat de l’UE
Type de période(mettre une croix)
Fin(jj.mm.aaaa)
Début (jj.mm.aaaa)
Nom de l’employeur ou nature de l’activité indépendante Pays Informations complémentaires
Période de l’assuré (informations relatives aux périodes accomplies en dehors de la Suisse)
SalariéIndépendant
DomicileAutre*
* Indiquer le type de période (ex : service militaire, maternité, indemnités de chômage, indemnités journalières, etc.) dans la colonne « informations complémentaires ».
Lieuactivité/résidence
SalariéIndépendant
DomicileAutre*
SalariéIndépendant
DomicileAutre*
SalariéIndépendant
DomicileAutre*
SalariéIndépendant
DomicileAutre*
SalariéIndépendant
DomicileAutre*
SalariéIndépendant
DomicileAutre*
SalariéIndépendant
DomicileAutre*
SalariéIndépendant
DomicileAutre*
SalariéIndépendant
DomicileAutre*
SalariéIndépendant
DomicileAutre*
SalariéIndépendant
DomicileAutre*
SalariéIndépendant
DomicileAutre*
SalariéIndépendant
DomicileAutre*
SalariéIndépendant
DomicileAutre*