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DEMANDE DE LICENCE
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GRÂCE À VOTRE LICENCE FFSA, BÉNÉFICIEZ DE NOMBREUSES
2018
DÉFINITIONUne licence est délivrée par la FFSA à toute personne morale ou physique résidant en France de manière permanente et à toute personne physique de nationalité française résidant à l’étranger, désirant exercer une fonction, participer à une compétition inscrite au calendrier de la FFSA, de la FIA ou d’une A.S.N. affiliée à la FIA ou à toute autre activité organisée sous l’égide de la FFSA ou pratiquer l’entraînement à l’année (année civile). La réception de la licence par son titulaire vaut engagement de se soumettre aux règles fédérales nationales et internationales et à l’autorité disciplinaire de la FFSA.Il existe 2 grandes catégories de licence :– les licences pratiquants Ces licences, suivant leur type, ouvrent droit à participer aux compétitions organisées sous l’autorité de la FFSA ou à pratiquer l’entraînement à l’année (année civile).– les licences encadrants Ces licences permettent d’assurer dans les conditions de qualification, d’élection ou de délégation déterminées pour chaque type de licence encadrant, des fonctions fédérales et d’encadrement général lors des épreuves.
DEMANDELes licences sont délivrées par la FFSA ou pour le compte de la FFSA, via les associations sportives affiliées. On ne peut être licencié qu’au titre d’une même association sportive, quels que soient le nombre et la catégorie de licences sollicitées. Chaque association est titulaire d’un code A.S. Toute demande de licence doit être formulée sur le présent imprimé et accompagnée de toute pièce se rapportant à la demande. Une fois la demande dûment complétée et signée, elle doit être adressée à l’Association Sportive. Les associations sportives sont chargées du traitement des demandes de licences et les transmettent au Service Licences FFSA.Les demandes de licences organisateur, organisateur coupe de marque, partenaire technique, constructeur, société et écurie devront être adressées au pôle Sport & Vie Fédérale, à la FFSA.
DURÉE DE VALIDITÉLes licences sont valables pour l’année civile en cours et viennent obligatoirement à expiration le 31 décembre 2018.La validité d’une licence est cependant prorogée jusqu’au 31 mars de l’année suivante lorsque son titulaire est : – soit passible de poursuites disciplinaires,– soit partie dans une procédure d’appel sportif en cours, et ce, uniquement en ce qui concerne la compétence de la commission de discipline et/ou du tribunal d’appel national de la FFSA.
REFUS DE LICENCELa FFSA peut refuser la délivrance d’une licence à tout demandeur qui ne remplirait pas les conditions requises, qui poursuivrait un objet contraire à ceux de la FFSA, qui aurait refusé d’appliquer des décisions de la FFSA ou qui, par ses propos, ses actes ou ses écrits, aurait porté un préjudice moral ou matériel à la FFSA, à ses membres ou à ses dirigeants.
CHANGEMENT D’ASSOCIATIONLa FFSA pourra procéder durant l’année civile en cours, au changement d’association et de code A.S. d’un licencié qui en ferait la demande expresse auprès du pôle Sport & Vie Fédérale. A l’appui de sa demande, le licencié devra faire parvenir à cette dernière, une autorisation formelle de l’association à laquelle il ne souhaite plus être rattaché en qualité de licencié, une attestation de sa qualité de membre délivrée par la nouvelle association, ainsi qu’un chèque de 30 euros libellé à l’ordre de la FFSA. Le changement de code entraînera le transfert de toutes ses licences sur la nouvelle association.
PARTICIPATION AUX EPREUVES INTERNATIONALES ORGANISÉES DANS UN PAYS ÉTRANGERLes titulaires d’une licence internationale FFSA bénéficient d’une autorisation permanente pour participer aux épreuves inscrites au calendrier international de la FIA qui sont ouvertes à leur grade de licence.
PARTICIPATION AUX EPREUVES NATIONALES ORGANISEES DANS UN PAYS ETRANGERConformément à l’article 2.3 et suivants du Code Sportif International, une épreuve nationale peut, à la discrétion de la fédération étrangère qui l’autorise, admettre la participation de licenciés titulaires d’une licence nationale d’autres fédérations, sous réserve qu’elle soit régulièrement inscrite au calendrier national de la fédération concernée. Il importera que le licencié s’en assure auprès de l’organisateur et demande l’autorisation préalable de la FFSA. Il est à noter que dans le cas où ladite épreuve ferait partie d’un championnat ou série nationaux, les concurrents licenciés étrangers ne seront pas admis à comptabiliser de points au classement des dits championnats ou séries.
Dans les épreuves nationales se déroulant dans les pays de l’U.E. ou des pays assimilés désignés comme tels par la FIA*, seront admis à participer sans autorisation spéciale et à comptabiliser des points dans les mêmes conditions que les licenciés nationaux de ces pays, des concurrents ou conducteurs professionnels titulaires d’une licence délivrée par un pays de l’U.E. ou un pays assimilé (est considéré comme professionnel au sens du Code Sportif International, celui qui déclare aux autorités fiscales compétentes les revenus qu’il a perçus sous forme de salaire ou de sponsoring en participant à des épreuves de sport automobile et qui fournit la preuve de cette déclaration sous une forme jugée acceptable par la FFSA ou qui justifie auprès de la FIA de son statut professionnel, y compris par référence aux avantages procurés non soumis à déclaration auprès des autorités compétentes).*pays concernés : Allemagne, Andorre, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Croatie, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, France, Grèce Hongrie, Irlande (Eire), Islande, Italie, Lettonie, Lituanie, Lichtenstein, Luxembourg, Malte, Monaco, Norvège, Pays-Bas, Pologne, Portugal, République Tchèque, Roumanie, Royaume-Uni, Saint-Marin, Slovaquie, Slovénie, Suède, Suisse.
ÉTRANGERSConformément à l’article 9.3 et suivants du Code Sportif International, les étrangers peuvent postuler à la délivrance d’une licence FFSA sous réserve de fournir :
– 1 autorisation de l’Autorité Sportive Nationale du pays de leur nationalité. – 1 justificatif de résidence permanente en France.– 1 justificatif attestant de leur scolarisation permanente en France, pour les moins de 18 ans au jour de la demande de licence.
DUPLICATA – CHANGEMENT D’ASSOCIATIONLe tarif pour un duplicata de licence est de 20 euros.Le tarif pour un changement d’association en cours d’année civile est de 30 euros (voir ci-contre).
LICENCES MULTIPLES ET CHANGEMENT DE LICENCEUn licencié demandant plusieurs licences (pratiquant et/ou encadrant) ou un changement de licence, en cours d’année civile, paiera le montant le plus élevé. Chaque licence supplémentaire donnera lieu à paiement de 10 euros, à partir de la 2ème licence.Un licencié changeant de licence, par procédure d’extension de cette dernière (suppression de la licence précédente en conséquence) paiera la différence entre les deux montants de licence. Ces dispositions ne s’appliquent pas dans le cadre de la prise conjointe d’une licence et d’un titre de participation ou de deux titres de participation. NB : Dans le cadre de licences multiples, le nombre de laissez-passer acquis au titre de l’une ou de l’autre des licences ne peut être cumulé.
LAISSEZ-PASSER FFSALes laissez-passer FFSA ne pourront être délivrés qu’aux titulaires d’une licence FFSA (soit en tant que personne physique, soit à travers une personne morale), et ce, uniquement quand la mention « laissez-passer » fi gure dans les conditions de délivrance de ladite licence. Dans le cadre de licences multiples, le nombre de laissez-passer acquis au titre de l’une ou l’autre licence ne peut être cumulé. Dans le cadre d’une personne morale, les laissez-passer ne seront délivrés aux personnes destinataires, que sous réserve qu’elles ne soient pas suspendues de licence au moment de la demande.
32, avenue de New-York - 75781 PARIS Cedex 16 Tél. 01 44 30 24 00 - Fax : 01 42 24 16 80www.ff sa.org - www.ff sa.tv
INTERNET www.ff sa.org - www.ff sa.tvInformations 24h/24h (n° de licence, calendrier et classement des épreuves, suivi des épreuves en direct, etc).Toute l’actualité du sport automobile en vidéo.Découvrez de nombreuses off res et réductions, grâce à votre licence, en vous connectant sur www.ff sa.org.
INFORMATIONS SUR VOTRE LICENCE 2018
EIPS Internationale Personne Satellite 63 €EIV Internationale Volontaire 63 €EID Internationale Dirigeant 94 €ENCOC Nationale Commissaire C 55 €EIRZT4X4 Internationale Responsable de Zone Trial 4X4 63 €EICOB Internationale Commissaire B 63 €EICOACPR Internationale Commissaire A Chef de Poste Route Auto 81 €EICOACPC Internationale Commissaire A Chef de Poste Circuit 81 €ENCSST Nationale Stagiaire Option Commissaire Sportif 68 €ENJDRST Nationale Stagiaire Option Juge Drift 68 €ENJDR Nationale Juge Drift 120 €ENCSK Nationale Commissaire Sportif Karting 110 €EICSK Internationale Commissaire Sportif Karting 140 €EICS Internationale Commissaire Sportif Auto 177 €ENDCST Nationale Stagiaire Option Directeur de Course 68 €ENDCDR Nationale Directeur de Course Drift 120 €ENDCT4X4 Nationale Directeur de Course Trial 4x4 120 €ENDCK Nationale Directeur de Course Karting 110 €EIDCK Internationale Directeur de Course Karting 140 €EIDCD Internationale Directeur de Course Dragster 177 €EIDCR Internationale Directeur de Course Route Auto 177 €EIDCCA Internationale Directeur de Course Circuit Asphalte 177 €EIDCCT Internationale Directeur de Course Circuit Terre 177 €EICTST Internationale Commissaire Technique Stagiaire Auto 52 €EICTC Internationale Commissaire Technique C Auto 136 €EICTB Internationale Commissaire Technique B Auto 177 €EICTA Internationale Commissaire Technique A Auto 177 €EICTSTK Internationale Commissaire Technique Stagiaire Karting 52 €EICTCK Internationale Commissaire Technique C Karting 136 €EICTBK Internationale Commissaire Technique B Karting 177 €EICTAK Internationale Commissaire Technique A Karting 177 €ENCHST Nationale Chronométreur Stagiaire 52 €EICK Internationale Chronométreur Karting 104 €EICCR Internationale Chronométreur C Route Auto 63 €EICCC Internationale Chronométreur C Circuit Auto 63 €EICB Internationale Chronométreur B Auto 177 €EICA Internationale Chronométreur A Auto 177 €EIM Internationale Médicale 177 €ENM Nationale Médicale 73 €NP Nationale Média 198 €
CODE CODETYPE DE LICENCE TYPE DE LICENCETARIF TARIFLICENCES ENCADREMENT LICENCES PRATIQUANT (SUITE)
CODE TYPE DE LICENCE TARIF
LICENCES PRATIQUANT
INTERNATIONALE ICCD Internationale Concurrent Conducteur «D» Auto 500 €ICCCR Internationale Concurrent Conducteur «R» Route Auto 500 €ICCJR Internationale Concurrent Conducteur Junior Rallye Auto 280 €ICCCF4 Internationale Concurrent Conducteur «C»F4 238 €ICCCJOR Internationale Concurrent Conducteur «C» Junior Off-Road 280 €ICCDR Internationale Concurrent Conducteur Dragster/Records 175 €ICCR Internationale Concurrent Conducteur Régularité 175 €ICCRES Internationale Concurrent Conducteur Restrictive Auto 500 €ICCAK Internationale Concurrent Conducteur «A» Karting 310 €ICCBK Internationale Concurrent Conducteur «B» Karting 285 €ICCCJK Internationale Concurrent Conducteur «C» Junior Karting 254 €ICCCRK Internationale Concurrent Conducteur «C» Restricted Karting 254 €ICCCSK Internationale Concurrent Conducteur «C» Senior Karting 260 €ICT Internationale Concurrent Tuteur 77 €NATIONALENCC Nationale Concurrent Conducteur Auto 424 €NJR Nationale Junior Auto Rallye 129 €NJC Nationale Junior Auto Circuit 228 €NCCT Nationale Concurrent ConducteurTerre 228 €NCCR Nationale Concurrent Conducteur Régularité 129 €NCCDR Nationale Concurrent Conducteur Drift 168 €NCCJD Nationale Concurrent Conducteur Jeune Dragster 80 €NEA Nationale Entraînement Auto 100 €NCCK Nationale Concurrent Conducteur Karting 160 €NCCCK Nationale Concurrent Conducteur Cadet Karting 155 €NCCMK Nationale Concurrent Conducteur Minime Karting 82 €NCCHK Nationale Concurrent Conducteur H Karting 160 €NECCJSK Nationale Entraînement Course Clubs Junior Senior Karting 99 €NECCJSPK Nationale Entraînement Course Clubs Junior Senior Premium Karting 49 €NECCCK Nationale Entraînement Course Clubs Cadet Karting 72 €NECCCPK Nationale Entraînement Course Clubs Cadet Premium Karting 49 €NECCMK Nationale Entraînement Course Clubs Minime Karting 54 €NECCMPK Nationale Entraînement Course Clubs Minime Premium Karting 44 €NECCMKK Nationale Entraînement Course Clubs Minikart Karting 54 €NECCMKPK Nationale Entraînement Course Clubs Minikart Premium Karting 44 €NEKHI Nationale Entraînement Kart Historique 39 €NECCHK Nationale Entraînement Course Clubs H Karting 94 €NECCHPK Nationale Entraînement Course Clubs H Premium Karting 49 €REGIONALERCC Régionale Concurrent Conducteur Auto 248 €RCCT Régionale Concurrent Conducteur Terre 104 €RCCT4X4 Régionale Concurrent Conducteur Trial 4x4 104 €RCCS Régionale Concurrent Conducteur Slalom 146 €RCCR Régionale Concurrent Conducteur Epreuve d’accélération 72 €RCCLC Régionale Concurrent Conducteur Lycées dans la Course 114 €RCCRES Régionale Concurrent Conducteur Restrictive Auto 250 €
A ces tarifs s’ajoute la cotisation A.S.
INTERNATIONALE ICCA Internationale Concurrent Conducteur «A» Auto 1 495 €ICCB Internationale Concurrent Conducteur «B» Auto 805 €ICCC Internationale Concurrent Conducteur «C» Circuit Auto 500 €
MONTAGNE VHC DRIFT/ACCÉLÉRATION/SLALOMS
Je certifi e sur l’honneur l’exactitude des informations indiquées sur cet imprimé. Je reconnais avoir reçu et pris connaissance d’un exemplaire des notices d’informations, référencées « Notice d’informations licenciés FFSA 2018 », faisant partie intégrante du formulaire de licence. EN FOI DE QUOI, JE DÉCIDE DE (cocher obligatoirement une case) :
Souscrire à la garantie complémentaire facultative EXECUTIVE (149 €)La souscription de l’option sécurité vous permet de DOUBLER LES CAPITAUX versés en cas de décès ou invalidité, soitjusqu’à 100 000 € en cas de décès (hors majoration), jusqu’à 1 500 000 € en cas d’invalidité.
Souscrire à la garantie complémentaire facultative PACK PREMIUM (199 €)Ce pack optionnel complet améliore la formule EXECUTIVE pour vous offrir une couverture optimale.En plus du DOUBLEMENT DES CAPITAUX : + un montant forfaitaire de 1 000 € est prévu en cas de FRACTURE OU BRÛLURE.+ REMBOURSEMENT DE LA LICENCE, en cas d’accident, mutation ou chômage au prorata temporis et dans la limite de 1 000 € en cas d’incapacité à pratiquer le sport automobile
De ne pas souscrire à ces garanties complémentaires.
DEMANDE DE LICENCE 2018 CRÉATION EXTENSION DUPLICATA
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Date de naissance
Nationalité
Lieu de naissance
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N° DE LICENCE
RENOUVELLEMENT
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Code postal
Adresse
Localité de résidence
N° de permis de conduire
délivré le
COCHEZ VOTRE DISCIPLINE PRINCIPALE
RALLYE CIRCUIT TOUT-TERRAIN KARTING
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Les informations qui vous sont demandées sont indispensables pour la délivrance de votre licence. Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées aux services de la FFSA ainsi qu’à ses organes. En application des articles 39 et suivants de la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifi ée, vous bénéfi ciez d’un droit d’accès et de rectifi cation à ces informations que vous pouvez exercer en vous adressant à la FFSA.
Si vous ne souhaitez pas que vos données soient communiquées à des tiers à des fi ns de prospection, veuillez cocher la case ci-contre.
Si vous ne souhaitez pas recevoir de propositions commerciales de nos partenaires par voie électronique, veuillez cocher la case ci-contre.
Nom
Je soussigné(e)
Prénom
En tant que demandeur majeur
En tant que titulaire de l’autorité parentale de l’enfant mineur :
Nom Prénom
Total : licence + France Auto + Garanties complémentaires = €
Signature du demandeur ou du titulaire de l’autorité parentale
Cachet de l’association sportive
Cocher la case correspondante ci-dessous :
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www.franceauto-ffsa.orgJe souhaite recevoir France Auto à l’adresse fi gurant sur ma licence 2018Cochez la(les) case(s) correspondant à votre choix, reportez le montant dans la ligne Total ci-dessous et renseignez une adresse e-mail valide pour l’envoi de France Auto digital.
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NOTE À L’USAGE DES LICENCIÉS
Pour renseigner le certificat médical, les personnes peuvent s’adresser à un titulaire du Certificat d’Etudes Spéciales de Biologie et de Médecine du Sport ou d’une Capacité de Médecine du Sport ou encore d’un équivalent reconnu par le Conseil de l’Ordre des Médecins (la liste des médecins peut être consultée sur le site www.conseil-national.medecin.fr), soit à un membre de la Commission Médicale ou un membre du Groupe de Travail Médical Karting FFSA ou un Médecin Fédéral FFSA (auto ou karting, le cas échéant), soit un généraliste régulièrement inscrit à un tableau de l’Ordre des Médecins. PREMIÈRE DEMANDE DE LICENCE INTERNATIONALE OU APRÈS 5 ANS D’INTERRUPTION DE LICENCE INTERNATIONALELes demandeurs d’une première licence internationale ou après 5 ans d’interruption devront subir un examen complet de la vue auprès d’un ophtalmologiste qualifié, examen qui devra obligatoirement comporter la mesure de l’acuité visuelle, l’étude de la vision des couleurs, la détermination du champ de vision, l’étude de la vision binoculaire, une recherche des troubles auditifs et vestibulaires (test de Fukuda conseillé). Les résultats de ces examens complémentaires seront annexés à la fiche médicale et envoyés au Médecin Fédéral. EXAMEN CARDIOLOGIQUELes demandeurs d’une licence internationale doivent subir un examen cardiologique tous les 2 ans :• Jusqu’à 45 ans, un électrocardiogramme 12 dérivations• Pour les plus de 45 ans, un ECG d’effortPour les demandeurs d’une licence (hors licence internationale) de plus de 45 ans, un examen cardiologique est obligatoire tous les 5 ans. Les résultats de ces examens complémentaires seront annexés à la fiche médicale et envoyés au Médecin Fédéral. TRAITEMENT MÉDICAL PROLONGÉ OU CONTINUDans tous les cas, un licencié sous traitement médical prolongé ou continu devra aviser impérativement le Médecin Fédéral National en lui faisant parvenir sous pli confidentiel, la copie dudit traitement. DEMANDE DE LICENCE POUR LES SPORTIFS DE HAUT-NIVEAU ET LES ESPOIRSPour les sportifs de haut-niveau et les espoirs, la délivrance de la licence annuelle est subordonnée à la première visite médicale de l’année en cours, dont les modalités sont fixées par l’arrêté du 11 février 2004 fixant la périodicité des examens médicaux. Cette visite pourra avoir lieu dans tout Centre Médico-Sportif. Aussi, tout pilote de haut-niveau et espoir devra fournir, en même temps que sa demande de licence (dont la fiche médicale aura été remplie), l’attestation de la première visite de suivi sportif imposée à tout sportif de haut-niveau.
Voir les informations également sur le site www.ffsa.org /Règlementation et Sécurité / Règlementation Sportive / Règlementation Générale / Règlementation Médicale
NOTE IMPORTANTE A L’USAGE DU MÉDECIN EXAMINATEUR
Ne pas omettre d’apposer votre signature et votre cachet dans le cadre « Certificat Médical » prévu ci-dessous à cet effet. Le candidat à la pratique du sport automobile doit subir une visite médicale complète et sévère. Le médecin examinateur pourra s’appuyer sur les éléments figurant dans la fiche médicale pour mener à bien sa consultation.
CERTIFICAT MEDICAL
Ne présente pas de contre-indication médicale à la pratique du sport automobile.*
Présente une contre-indication médicale à la pratique du sport automobile.*
Demande l’avis du médecin fédéral et transmet la fiche médicale jointe.*
Demande un examen ophtalmologique.*
Date
NOM/PRÉNOM DU LICENCIÉ(E) : ............................................................................................................................................................................................................
*Cochez la case correspondante
Signature et cachet du médecin
EXAMEN MÉDICAL
NOTA 1 : Dans le cas où cet examen révèlerait un risque (3ème case du Certificat Médical), notamment pour ce qui concerne l’un des points mentionnés dans la fiche médicale, il y a lieu de demander l’avis du Médecin Fédéral en lui faisant parvenir la fiche médicale dument remplie et signée accompagnée de votre cachet. NOTA 2 : Pour toute demande d’une PREMIÈRE LICENCE INTERNATIONALE OU APRÈS 5 ANS D’INTERRUPTION DE LICENCE INTERNATIONALE, le médecin examinateur doit remplir la fiche médicale qui sera transmise au Médecin Fédéral. Dans ce cas, les résultats de l’examen ophtalmologique obligatoire seront joints à la fiche médicale. Dans le cas d’une PREMIÈRE PRISE DE LICENCE (HORS LICENCE INTERNATIONALE), le médecin examinateur peut solliciter un examen ophtalmologique si nécessaire (4ème case du Certificat Médical). Dans ce cas, les résultats de cet examen seront annexés à la fiche médicale et envoyés au Médecin Fédéral. En cas d’hypertension artérielle, d’infarctus récent ou ancien, de coronaropathie, de cardiopathie décompensée, il est impératif de demander l’avis du Médecin Fédéral. Une amputation non appareillée ou appareillée de façon non fonctionnelle est incompatible avec la pratique du sport automobile. Une amputation appareillée de façon fonctionnelle est compatible avec la pratique. La limitation des grandes articulations, lorsqu’elle existe, doit être inférieure à 50%. Les amputations des doigts de la main sont tolérées si la fonction d’opposition est conservée des deux côtés.Si le sujet est diabétique insulo-dépendant, il doit vous présenter son schéma de traitement. Le dossier doit être adressé sous pli confidentiel au Médecin Fédéral National.L’épilepsie non contrôlée est une contre-indication absolue. L’usage régulier de médicaments pouvant perturber le comportement doit être signalé.La prise de traitement comprenant certains anticoagulants (cf art 1.1.3 de la règlementation médicale) est une contre-indication à la pratique du sport automobile.Les candidats qui postulent soit pour une licence « Régionale Concurrent Conducteur Restrictive Auto », soit pour une licence « Internationale Concurrent Conducteur Restrictive Auto », soit pour une licence « Nationale Concurrent Conducteur H Karting » doivent obligatoirement être examinés par un Médecin Fédéral.
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Une fois par an (ou plus souvent si nécessaire), l’Agence Mondiale Antidopage publie la liste des substances et méthodes interdites en et/ou hors compétition. Cette liste est appelée «Liste des interdictions» (disponible à l’adresse WWW.FIA.COM/SPORTS/FIA-ANTI-DOPING-REGULATIONS).Néanmoins, si pour des raisons médicales un pilote doit prendre un médicament contenant une substance interdite ou utiliser une méthode interdite (sans qu’aucun autre traitement médical ne puisse s’y substituer), une demande d’«Autorisation d’usage à des fins thérapeutiques» (AUT) peut être effectuée auprès de de la FIA ou de l’Agence Française de Lutte contre le Dopage (AFLD) selon la nature de la compétition (voir tableau ci-dessous). Pour ce faire, une demande doit être soumise à l’aide du formulaire officiel qui peut être téléchargé sur le site web de la FIA (WWW.FIA.COM/SPORTS/ANTI-DOPING/THERAPEUTIC-USE-EXEMPTIONS) ou obtenu auprès de l’AFLD (HTTPS://WWW.AFLD.FR/AUT).
IMPORTANT :Une documentation complète et détaillée exposant les circonstances cliniques de la thérapie pour laquelle l’utilisation d’une substance ou méthode interdite est nécessaire doit être envoyée avec la demande d’AUT. Elle devra comprendre l’historique du patient, les résultats des tests, ainsi qu’une description de la manière dont la maladie/le trouble/la blessure ont été pris en charge au fil du temps et toute tentative d’utilisation de médicaments et méthodes non interdites.
QUI DOIT REMPLIR L’AUT ?
Le médecin du pilote, qui doit passer en revue les exigences médicales pour l’AUT de manière à pouvoir fournir toutes les informations nécessaires.
QUAND LE FORMULAIRE D’AUT DOIT-IL ÊTRE SOUMIS ?
• AU PLUS TARD 30 JOURS AVANT LE DÉBUT DE LA SAISON ou de la prochaine compétition ;• si vous faites partie du groupe cible national de sportifs soumis aux contrôles ou du groupe cible international de sportifs soumis aux contrôles de la FIA : au moment où vous êtes inclus dans le groupe concerné ;• immédiatement en cas d’urgence médicale ou de traitement d’une condition pathologique aiguë.
A QUI LA DEMANDE DOIT-ELLE ÊTRE SOUMISE ?
A la FIA si vous :• faites partie du groupe cible international de sportifs soumis aux contrôles de la FIA• prévoyez de participer à une compétition internationale (1)A l’Agence Française de Lutte contre le Dopage (AFLD) si vous :• prévoyez de participer à une compétition nationale ou régionale.
(1) à compter du 01.01.2014
Pour plus d’informations, veuillez consulter soit la page WWW.FIA.COM/SPORTS/FIA-ANTI-DOPING-REGULATIONS (l’Article 4.5 de l’Annexe A au Code Sportif International ainsi que le Standard international de l’AMA pour l’autorisation d’usage à des fins thérapeutiques), soit la page WWW.AFLD.FR/MEDICAL/LES-AUT
Décembre 2013
FEDERATION INTERNATIONALE DE L’AUTOMOBILE
Autorisations d’Usage à des fins Thérapeutiques (AUT) Informations importantes à l’attention de tous les pilotes et copilotes
Qu’est-ce qu’une AUT ?
Une fois par an (ou plus souvent si nécessaire), l’Agence Mondiale Antidopage publie la liste des substances et méthodes interdites en et/ou hors compétition. Cette liste est appelée "Liste des interdictions" (disponible à l’adresse www.fia.com/sports/fia-anti-doping-regulations).
Néanmoins, si pour des raisons médicales un pilote doit prendre un médicament contenant une substance interdite ou utiliser une méthode interdite (sans qu’aucun autre traitement médical ne puisse s’y substituer), une demande d’"Autorisation d’usage à des fins thérapeutiques" (AUT) peut être effectuée auprès de de la FIA ou de l’Agence Française de Lutte contre le Dopage (AFLD) selon la nature de la compétition (voir tableau ci-dessous). Pour ce faire, une demande doit être soumise à l’aide du formulaire officiel qui peut être téléchargé sur le site web de la FIA (www.fia.com/sports/anti-doping/therapeutic-use-exemptions) ou obtenu auprès de l’AFLD (https://www.afld.fr/aut). IMPORTANT : Une documentation complète et détaillée exposant les circonstances cliniques de la thérapie pour laquelle l’utilisation d’une substance ou méthode interdite est nécessaire doit être envoyée avec la demande d’AUT. Elle devra comprendre l’historique du patient, les résultats des tests, ainsi qu’une description de la manière dont la maladie/le trouble/la blessure ont été pris en charge au fil du temps et toute tentative d’utilisation de médicaments et méthodes non interdites. Qui doit remplir l’AUT ? Le médecin du pilote, qui doit passer en revue les exigences médicales pour l’AUT de manière à pouvoir fournir toutes les informations nécessaires. Quand le formulaire d’AUT doit-il être soumis ?
• au plus tard 30 jours avant le début de la saison ou de la prochaine compétition ; • si vous faites partie du groupe cible national de sportifs soumis aux contrôles ou du groupe cible
international de sportifs soumis aux contrôles de la FIA : au moment où vous êtes inclus dans le groupe concerné ;
• immédiatement en cas d’urgence médicale ou de traitement d’une condition pathologique aiguë.
A qui la demande doit-elle être soumise ?
A la FIA si vous :
• faites partie du groupe cible international de sportifs soumis aux contrôles de la FIA
• prévoyez de participer à une compétition internationale (1)
A l’Agence Française de Lutte contre le Dopage (AFLD) si vous :
• prévoyez de participer à une compétition nationale ou régionale. (1) à compter du 01.01.2014
Pour plus d’informations, veuillez consulter soit la page www.fia.com/sports/fia-anti-doping-regulations (l’Article 4.5 de l’Annexe A au Code Sportif International ainsi que le Standard international de l’AMA pour l’autorisation d’usage à des fins thérapeutiques), soit la page www.afld.fr/medical/les-aut
AUTORISATIONS D’USAGE À DES FINS THÉRAPEUTIQUES (AUT)INFORMATIONS IMPORTANTES À L’ATTENTION DE TOUS LES
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ffsa@grassavoye.com 0 972 720 137 Déclarez l’accident en lignewww.ffsa.grassavoye.com
QUE FAIRE EN CAS D’ACCIDENT ?En cas d’accident corporel survenu au cours d’une manifestation inscrite au calendrier FFSA ou plus généralement lors d’une activité couverte par le contrat d’assurance fédéral, vous devez procéder de la manière suivante :
NOUVEAUTÉ ASSURANCES 2018
GRAS SAVOYE, nouveau courtier de la FFSA et ALLIANZ proposent aux licenciés des couvertures élargies et des options innovantes, que vous pourrez découvrir en prenant connaissance de la Notice d’Information présente dans ce formulaire demande de licence, ou directement sur le site internet de la FFSA ou de Gras Savoye.
+ DE GARANTIES :
Coma, Préjudice esthétique, Assistance Psychologique
DES GARANTIES DOUBLÉES ET TRIPLÉES :
La garantie décès : 25 000€ à 50 000€
La garantie Invalidité Permanente : 250 000€ à 750 000€
Avant d’engager des frais d’assistance médicale ou de rapatriement,il est indispensable de contacter le + 33 1 40 25 50 2024h/24 en communiquant le numéro d’adhésion FFSA 922 353
POUR TOUTE QUESTION SUR LE CONTRAT D’ASSURANCE, GRAS SAVOYE EST À VOTRE DISPOSITION :
OPTIONS FACULTATIVES 2018
Les accidents résultant de la pratique du sport automobile sont le plus souvent exclus des contrats classiques d’assurance, notamment des contrats liés aux prêts bancaires. Pour adapter et renforcer vos garanties, la FFSA met à votre disposition des garanties Individuelle Accidents complémentaires.
EXECUTIVE (149€)Votre couverture en cas d’accident grave entraînant un décès ou une invalidité est considérablement augmentée. Les garanties de base décès et invalidité, détaillées dans la notice d’information jointe sont doublées :
jusqu’à 100 000 € en cas de décès (hors majoration)
jusqu’à 1 500 000 € en cas d’invalidité
PACK PREMIUM (199€)Votre couverture est optimale et innovante.
OPTIMALE car elle intègre :l’option “executive” doublement de capitauxl’option fracture / brûlures (montant forfaitaire maximum de 1 000 €)
INNOVANTE car elle vous permet de bénéfi cier d’un remboursement de votre licence (au prorata temporis et dans la limite de 1 000 €) en cas d’accident, mutation (+100km), chômage (en cas de licenciement) vous empêchant de pratiquer le sport automobile.
Gras Savoye, Service Fédérations SportivesImmeuble Quai 33, 33/34 quai de Dion-Bouton, CS 70001, 92814 Puteaux Cedex.