Evaluation Gériatrique standardisée

De l’évaluation vers De l’évaluation vers

un plan d’aide personnalisé

Bats C. cadre de santé

Sol P. chef de pôle gérontologieLe 03/02/2016

Origine de l’évaluation gériatrique

Entre 1935 à 1948: Travaux du Dr Warren

(royaume uni)

• On peut améliorer de façon significative l’état de santé des• On peut améliorer de façon significative l’état de santé des

personnes institutionnalisées quand on identifie leurs

problèmes médicaux et psychosociaux.

• Les personnes âgées ont souvent besoin d’une approche

diagnostique et thérapeutique spéciale, interdisciplinaire et

d’une prise en charge plus large que chez les sujets jeunes.

1 er constat

• La démarche médicale centrée sur la maladie

est insuffisante.

• L’état de santé des populations âgées dépend

également de facteurs sociaux, psychiques, également de facteurs sociaux, psychiques,

environnementaux.

• Pratique gériatrique = Prise en charge globale

Prise en charge du sujet âgé

• Médecine adaptative:�Poser des diagnostics

�Soigner des maladies

�Prévenir la perte d’autonomie

�Proposition de plan d’aide en lien avec le projet de vie�Proposition de plan d’aide en lien avec le projet de vie

• Evaluation globale en 4 éléments:• Le vieillissement

• Les pathologies chroniques

• Les facteurs aigus

• La prise en charge technique et relationnelle

Éthique et évaluation del’autonomie

• « Il y a dans l’évaluation quelque chose d’humainement sensible et délicat, un jugement extérieur porté sur « l’état » physique et psychique d’une personne dont l’autonomie, « capacité à se gouverner soi-même», peut être altérée. On voit comme cette étape du processus d’aide touche alors la dignité même de la étape du processus d’aide touche alors la dignité même de la personne voire même à sa liberté. »

DESIR: Une culture professionnelle

Objectifs de l’EGS

• Savoir mesurer des situations de fragilité

• Savoir mieux prendre en charge les situations

de fragilitéde fragilité

• Etablir pour chaque patient un relevé de ses

facteurs de risques et proposer un plan de

prévention ou d’actions

Concept de fragilité

Définition: caractère précaire, vulnérable, faible

et instable (Larousse)

C’est une baisse des réserves fonctionnelles qui C’est une baisse des réserves fonctionnelles qui

augmente la vulnérabilité et les risques néfastes

pour la personne âgées.

Concept de fragilité

• Progression d’une maladie• Les chutes• Les incapacités• Les incapacités• La mort prématurée

• La fragilité ne se résume pas à de multiples pathologie, ni à la perte d’autonomie, ni au vieillissement.

Concept de fragilité

Concept récent : 1984 (travaux de Rubenstein) - Approche fonctionnelle :

Diminution des habilités de la personne pour mener les activités de la vie quotidienne

Raphaël et coll 1995.-Approche physiologique :

Perte des réserves physiologiques associée à une plus grande susceptibilité à l’incapacité.

Buchner et Wagner 1992-Approche médicale :

La fragilité est un syndrome clinique. Patients présentant des grands syndromes gériatriques

Fried lp. From bedside to bench : research agenda for frailty

1

1 Vieillissement physiologique

2 Maladie chronique

Fonction d’organe

100%

Chez un sujet fragile, un facteur précipitant est susceptible de déclencher une cascade de réactions comme des maladies sévères ou une perte d’autonomie fonctionnelle.

1 + 2 + 3 de Bouchon

2

3 3Seuil d’insuffisance

âge

3 Maladie aiguë

Les causes

• Fatigabilité fonctionnelle– Liée au vieillissement normal des cellules

• Désadaptation aux situations de stress– Mauvaise réponse hormonale aux situations stressantes

(mort du conjoint, déménagement, hospitalisation..)(mort du conjoint, déménagement, hospitalisation..)

• Autres causes– Vécu journalier de la personne âgée– Niveau d’isolement familial et social– Précarité et pauvreté, ressources financières– Qualité de l’habitat– Réduction des activités sociales

Les causes

Concept de fragilité

EffetsCinq effets repérables (ou marqueurs):

1 - cognition et émotion2 - difficultés à affronter les problèmes de la vie

quotidienne et relationnelle3 - la force, l’endurance, l’équilibre et la marche4 - incontinence5 - dénutrition

Grille d’évaluation SEGA

• 2012-01-sfgg-grille-sega-modifiee-813.pdf

Notion de fragilité (Frail)

Evaluation gériatrique standardisée

• Pour repérer la fragilité• Pour évaluer le degré

de fragilité• A l’aide de test validés • A l’aide de test validés

(ex : MMS), d’un examen clinique, d’un bilan social…

EGS (travaux de Rubenstein)

• ↓Mortalité (24% vs 48% at 1 yr)• ↓EHPAD (27% vs 47%; 26vs 56 days)• ↓Ré hospitalisations (35% vs 50%; 17 vs 23 days)• ↓ Coûts• ↑ADL (42% vs 24% amélioré à 1 an)• ↑Thymie (42% vs 24% améliorée à 1 an)

• Particularités de l’étude: Unités sans contrainte de DMS, pas d’admission en urgence ni de pathologie aigue non contrôlée

Rubenstein LZ et al.N Engl J Med 1984;311:1664-1670

Réalisation d’une EGSComment fait-on ?• Evaluation pluridisciplinaire (gériatre, AS, IDE, kiné, assistante

sociale…)• Synthèse faite par un gériatre ou par une IDE formée à l’évaluation

gériatrique.

Evaluation gériatrique standardisée

• Le patient est vu en consultation, en hôpital de jour, de préférence accompagné d’un proche.

Ce que n’est pas une EGS• Une accumulation d’échelles et de scores sans réflexion sur les

dimensions étudiées• Une évaluation médicale exhaustive• Une technique de première ligne pour dépister les sujets « à risque »

Modèle d’une EGS et outils- âge, niveau culturel, entourage, histoire de vie- autonomie : grille AGGIR, ADL, IADL *- équilibre marche risque de chute : Get up and Go*- cognition : MMS, test de l’horloge, test des cinq mots- examen psychique : GDS*- nutrition : MNA*

Evaluation gériatrique standardisée

- nutrition : MNA*- continence- examen clinique (poids, taille, Tension artérielle, pouls, examen

cardiaque, respiratoire, neurologique, digestif, état cutané, ganglions…), antécédent médicaux (diabète, hypertension), antécédents chirurgicaux (prothèses, cancers..), tabagisme, alcoolisme…

- médicaments- bilan biologique (thyroide, foie, rein, anémie, albumine)

Intérêts d’une EGS• Repérer les « marqueurs » de fragilité• Prévenir • Adapter• Obtenir une aide financière (APA)

Evaluation gériatrique standardisée

• Obtenir une aide financière (APA)

Prise en charge

Travail en équipeTous professionnels travaillant auprès des personnes âgées

- médecins généralistes et spécialistes- IDE, aides-soignantes, - aide-ménagères…- et aussi la diététicienne, le kinésithérapeute, le podologue…et aussi l’assistante

sociale…sociale…

Approche adaptée• Suivi médical régulier• Adapter l’environnement• Anticiper les évolutions prévisibles

Evaluation gériatriquemédicale

• ATCD médicaux et chirurgicaux• Examen Clinique (poids, taille, TA, pouls…• Evaluation de la douleur EVA (Echelle Visuelle Analogique) • Vitesse de marche (Nle > 1m/s)• Vision: Bilan ophtalmologique 1x an• Evaluation de l’audition : séquence de nombres chuchotés.

• Etat Vaccinal

• Evaluation de la Fonction Rénale (clearance de la créatinine: formule de Cockroft)

• Sécurité Médicamenteuse (Observance, Posologie, Interaction médicamenteuse)

Evaluation gériatriquesociale

• Couverture sociale, mutuelle• ALD• APA• Régime de protection juridique • Désignation de la personne de confiance, directive anticipée• Evaluation de la sécurité domiciliaire

– Manipulation des objets– Solitude domiciliaire possible diurne et nocturne.– Relevage solitaire possible– Accès possible de l’extérieur par un tiers– Domi 9 (Paramètres environnementaux)

• Sols -Espaces de déplacement- Eclairage- Mobilier- Sanitaire-Cuisine- Chauffage- Téléphone- Jardin.

– Le contenu du réfrigérateur

Grille A.G.G.I.R -1-

• 10 variables discriminantes1 Cohérence: Converser et se comporter de façon sensée par rapport aux normes admises2 Orientation: Se repérer dans le temps (jour et nuit, matin et soir), dans les lieux habituels ...3 Toilette: Faire seul, en entier, habituellement et correctement sa toilette du haut et du bas.4 Habillage: S'habiller seul, totalement et correctement.5 Alimentation: S'alimenter seul et correctement.6 Elimination: Assure seul et correctement l'hygiène de l'élimination urinaire et anale.7 Transferts: Se lève (du lit, du canapé, du sol), se couche et s'assoit seul8 Déplacements intérieurs: Se déplace seul (éventuellement avec canne, déambulatoire ou fauteuil roulant)9 Déplacements extérieurs: Dépasse seul le seuil de sa porte, Ne modifie pas le GIR résultant 9 Déplacements extérieurs: Dépasse seul le seuil de sa porte, Ne modifie pas le GIR résultant 10 Communication à distance: Utilise les moyens de communication à distance (cris, téléphone, alarme..)

• 7 variables illustrativesGestion – Cuisine – Ménage – Transports – Achat – Suivi de traitement – Activité de temps libre.

• Chaque variable répond à 3 modalités� A: Fait spontanément, totalement, habituellement, correctement. (STHC)� B: Fait non spontanément ou partiellement, non habituellement, non correctement.� C: Ne fait pas

• Spontanément: sans incitation ou de stimulation de la part de l’entourage.

• Totalement: l’ensemble des activités du champ analysé est réalisé.

• Habituellement: fait référence au temps et à la fréquence de réalisation.

• Correctement: recouvre trois aspects, la qualité de la réalisation, la conformité aux usages, et à la sécurité vis à vis de soi et des autres.

S T H C

La grille AGGIRles variables

10 variables discriminantes

Activités de base : corporelles et mentales

1 - Cohérence communication (conversation)comportement

2 - Orientationdans le tempsdans l’espace

3 - Toilettetoilette hautetoilette basse

7 variables illustratives

Activités instrumentales : domestiques et sociales

11 - Gestion12 - Cuisine13 - Ménage14 - Transport15 - Achats 16 - Suivi du traitement17 - Activités de temps libretoilette basse

4 - Habillagehabillage hauthabillage moyenhabillage bas

5 - Alimentationse servirmanger

6 - Eliminationélimination urinaireélimination fécale

7 - Transferts8 - Déplacements à l’intérieur9 - Déplacements à l’extérieur

10 - Alerter (communication à distance)

17 - Activités de temps libre

A : fait seul Spontanément et Totalement et Habituellement et Correctement

C : ne fait seul ni Spontanément ni Totalement ni Habituellement ni correctement

B : fait seul non Spontanément et /ou non Totalement et /ou non Habituellement et /ou non correctement

Grille A.G.G.I.R -2-

• La grille A.G.G.I.R permet de définir des groupes Iso Ressources .

• Un groupe Iso Ressources comprend les Personnes Agées dont la perte d’autonomie et/ou la dépendance nécessite une mobilisation de ressources significativement proches .

– GIR 1 : Perte d’autonomie mentale, d’indépendance corporelle, locomotrice et sociale.sociale.

– GIR 6 : Indépendance pour les actes discriminants de la vie courante.

• L’ APA (Allocation Personnalisée d’Autonomie) est attribuée sous condition de ressources aux personnes classées dans les groupes 1 à 4.

Grille A.G.G.I.R -3-

GIR 1Correspond aux personnes âgées confinées au lit, dont les fonctionsmentales sont gravementaltérées et qui nécessitent une présence indispensable et continued'intervenants.Dans ce groupe se trouvent également les personnes en fin de vie.

GIR 2GIR 2regroupe deux catégories majeures de personnes âgées :

-celles qui sont confinées au lit ou au fauteuil, dont les fonctionsmentales ne sont pas totalementaltérées et qui nécessitent une prise en charge pour la plupart desactivités de la vie courante,

-celles dont les fonctions mentales sont altérées, mais qui ontconservé leurs capacités à se déplacer ;

Grille A.G.G.I.R

GIR 3 Correspond, pour l'essentiel, aux personnes âgées ayant conservé leur autonomie

mentale,partiellement leur autonomie locomotrice, mais qui nécessitent quotidiennement et

plusieurs fois parjour des aides pour leur autonomie corporelle. La majorité d'entre elles n'assument pas

seulesl'hygiène de l'élimination anale et urinaire.

GIR 4 correspond aux personnes âgées :n'assumant pas seules leur transfert mais qui, une fois levées, peuvent se déplacer à

l'intérieur dulogement. Elles doivent parfois être aidées pour la toilette et l'habillage.Une grande majorité d'entre elles s'alimentent seules, celles n'ayant pas de problèmes

locomoteurs,mais devant être aidées pour les activités corporelles et pour les repas

Grille A.G.G.I.RGIR 5Comprend des personnes assurant seules leursdéplacements à l'intérieur de leur logement,s'alimentant et s'habillant seules. Elles ont besoind'une aide ponctuelle pour la toilette, lapréparation des repas et le ménage

GIR 6Se compose des personnes qui n'ont pas perduleur autonomie pour les actes discriminants de la viecourante.

Grille A.G.G.I.R -4-

Les tests

Pourquoi ?

Perte d’autonomie = 5 risques majeurs

Cognitif, mémoire, humeur Motricité, équilibre

Incontinence urinaire Social et environnement

Dénutrition

Echelle de comorbidité de Kaplan-Feinstein

Divers

MINI MENTAL STATEFolstein

ORIENTATION

1 - En quelle année sommes-nous? ..........

2 - En quelle saison ? ..........

3 - En quel mois? ..........

4 - Quel jour de la semaine ? ..........

5 – Quel jour du mois? ..........

6 – Quel est le nom de (hôpital, EHPAD) ? ..........

7 - Dans quelle ville sommes-nous? ..........

8 - Dans quel département sommes-nous? ..........

9 - Dans quelle région est située ce département? ..........

10 - A quel étage sommes-nous ? ..........

ENREGISTREMENT DES DONNEES: répétez et retenez les mots suivants, je vous le

redemanderai tout à l’heure

11 - Clé ..........

12 - Ballon ..........

13 - Citron ..........

ATTENTION ET CALCUL MENTAL

Fermez les yeux

Phrase :

M.M.S. = MINI MENTAL STATE

35

ATTENTION ET CALCUL MENTAL

14 - 93 ..........

15 - 86 voulez vous compter à partir de 100 en retirant 7 à chaque fois ..........

16 - 79 ( chaque soustraction juste =1) ..........

17 - 72 ..........

18 - 65 ..........

MEMOIRE A COURT TERME (rappel)

19 - Clé vous souvenez-vous des trois mots ..........

20 - Ballon que vous avez répétés tout à l’heure ? ..........

21 - Citron ..........

LANGAGE

22 - Qu’est-ce que cela ? (montrer un crayon) ..........

23 - Qu’est-ce que cela ? (montrer la montre) ..........

24 - Répétez la phrase suivante : “Pas de mais, de si , ni de et” .........

ACTIVITE MOTRICE

25 - Faire exécuter au sujet les 3 ordres suivants : prenez cette feuille de la main droite ..........

26 - pliez-la en deux, ..........

27 - et posez-la par terre ..........

28 - Lisez et faites ce qu’il y a sur cette feuille de papier ( fermez les yeux) ..........

29 - Ecrivez une phrase de votre choix sur cette feuille ..........

30 - Copiez ce dessin sur cette feuille ..........

TOTAL : / 30

MMS

Echelle de fonctionnement cognitif global (10 à 15 min)• Etude de Folstein: score seuil de 23/24 (recommandations ANAES): sensibilité: 87%,

spécificité 82%• Attention composition groupe témoin, sévérité troubles cognitifs• Sensibilité:

– 100% (23/24) dans les formes modérées à sévères (93% de spécificité), – 59 % dans les démences légères (86% de spécificité)

Limites• Bonne mesure globale permettant le dépistage et le suivi des déficits cognitifs mais analyse

qualitative de faible rentabilitéqualitative de faible rentabilité• Un score bas n’est spécifique d’aucune pathologie: dépression, affection organique

cérébrale, anxiété, faible niveau culturel• Faible sensibilité en cas de troubles cognitifs légers, n’explore pas toutes les sphères de la

cognitionFidélité test-retest• Bonne reproductibilité évaluée à 24 h chez patients neurologiques et psycho-gériatriques, à

28 jours aussi chez ces derniers• Bonne reproductibilité chez des sujets déments à 1 et 6 semaines (r 0,74 et 0,79)• Chez les sujets normaux (r 0,38), variation de 2 points et plus• Variation de 3 à 5 points chez 30% sujets normaux, reproductibilité à 1 an: 0,45 à 0,50 à 1

an et 0,38 à 2 ans

Test de l’horloge. -1-

Très simple et intérêt discriminant si normal ++ Praxies, Orientation temporo-spatiale, l’attention, les troubles visuo-constructifs.Demander à la personne-« Imaginons que ce cercle représente le cadrand’une horloge, placer les chiffres des heuresde 1 à 12 dans le cercle » - dans un 2ième temps: « indiquer 11h10

.- dans un 2 temps: « indiquer 11h10avec la petite et la grande aiguille »

L’analyse repose sur 4 critères – Pathologique s’il manque un des critères.

• Le chiffre 12 est il bien placé?• Les 12 chiffres sont ils bien placés?• Existe t’il 2 aiguilles identifiables?• L’heure indiquée est elle exacte?

Test de l’horloge. -2-

Test de l’horloge

• Validité prédictive insuffisante pour les stades de démences légers• Pas de standardisation dans la présentation ni dans la cotation• Sensibilité: 77,3%, spécificité: 75

Evaluation thymique: mini GDS 4 item

Si score ≥ 1: forte probabilité

Mini GDS

• Pour des scores de mini GDS ≥ 1, la probabilité de dépression est forte (sensibilité : 88%, spécificité : 63%)

Marche et équilibre

• Time up and go (<20 s)

– Matériel : un chronomètre, une chaise avec des accoudoirs de hauteur

standard (44-47 cm).

– Durée du test : 5 minutes

– Instructions :

• Position initiale : la personne âgée est assise, bien adossée. Elle porte des chaussures

habituelles et utilise une aide technique usuelle (canne), mais elle ne doit bénéficier

d'aucune autre assistance. Les bras reposent sur les accoudoirs, l'aide technique usuelle d'aucune autre assistance. Les bras reposent sur les accoudoirs, l'aide technique usuelle

est à la portée de la main.

• Au signal de la personne âgée de l'évaluation ("Allez-y"), la personne âgée doit se lever

et marcher à une vitesse confortable et sûre jusqu'à une ligne tracée sur le plancher (3 m

plus loin), se tourner, puis revenir s'asseoir.

• Un premier essai doit être fait pour familiariser la personne âgée avec le test et s'assurer

qu'elle comprend bien les consignes..

• Appui monopodal pendant 5 secondes:

L’impossibilité de se maintenir debout sur un pied >5 secondes est un facteur

prédictif de chutes traumatisantes (Vellas and Al, Aging Clin Ex Res, 1997)

Marche et équilibre

• Time up and go: Le déficit de mobilité commence au-delà de 20 secondes, est important au-delà de 29 secondes (Se : 87 %, Sp : 87 %)

• Station unipodale: Considéré comme anormal si la personne âgée ne réussit pas à tenir sur une jambe au moins 5 secondes (Se : 37 %, Sp : 76 %)

HAS novembre 2005

La douleur

• Echelle visuelle analogique

Absencede douleur

Douleurmaximum

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

La douleur

• Echelle verbale simple– Moment présent: absente – faible – modérée – intense – extrêmement intense

• Patient non communiquant (Dolo plus, ECS…)

ECS= échelle comportementale simplifiée

Nutrition (HAS 2007)

MNA (Mini Nutritional Assessment)Mini Nutritionnel Assesment MNA

Nom : Prénom : Sexe : Age : Date :Poids : Taille :

A – Le patient présente t-il une perte d’appétit ? A t-il mangé moins ces 3 derniersmois par manque d’appétit, problème digestifs, difficultés de mastication oude déglutition ? 0 = anorexie sévère 1 = anorexie modérée 2 = pas d’anorexie

B – Perte récente de poids ( < 3 mois) 0 = perte de poids > 3 kg1 = ne sait pas2 = perte de poids entre 1 et 3 kg3 = pas de perte de poids

G – La patient vit-il de façon indépendante à domicile ? 0 = non 1 = oui

H – Prend-il plus de 3 médicaments ? 0 = non 1 = oui

I – Escarres ou plaies cutanées ? 0 = non 1 = oui

J – Combien de véritables repas le patient prend-il par jour ? 0 = 1 repas 1 = 2 repas 2 = 3 repas

K – Consomme t-il : Une fois par jour au moins des produits laitiers ? oui nonUne ou deux fois par semaine des œufs ou des légumineuses ? oui nonChaque jour de la viande, du poisson ou de la volaille ? oui non0 = si 0 ou 1 oui 0,5 = si 2 oui 1 = si 3 oui ,

L – Consomme t-il deux fois par jour au moins des fruits ou des légumes ? 0 = non 1 = oui

M – Combien de verres de boissons consomme t-il par jour ?

EVALUATION GLOBALE

3 = pas de perte de poids

C - Motricité 0 = du lit au fauteuil 1= autonome à l’intérieur 2 = sort du domicile

D – Maladie aiguë ou stress psychologique lors des 3 derniers mois ? 0 = oui 2 = non

E – Problèmes neuropsychologiques0 = démence ou dépression sévère1 = démence ou dépression modérée2 = pas de problème psychologique

F – Indice de Masse Corporelle ( I.M.C. = poids / (taille)2 en kg/m2 )0 = IMC < 19 1 = 19 < IMC < 212 = 21 < IMC < 23 3 = IMC > 23

12 points ou plus : normal pas besoin de continuer l’évaluation11 points ou moins : possibilité de malnutrition, continuer l’évaluation

M – Combien de verres de boissons consomme t-il par jour ? ( eau, jus, café, thé, lait, vin, bière…)

0 = moins de 3 verres 0,5 = de 3 à 5 verres 1 = plus de 5 verres ,N – Manière de se nourrir ?

0 = nécessite une assistance1 = se nourrit seul avec difficulté2 = se nourrit seul sans difficulté

O – Le patient se considère t-il bien nourri ( problèmes nutritionnels ) ? 0 = malnutrition sévère1 = ne sait pas ou malnutrition modérée2 = pas de problème de nutrition

P – Le patient se sent-il en meilleure ou en moins bonne santéque la plupart des personnes de son âge ?

0 = moins bonne 0,5 = ne sait pas 1 = aussi bonne 2 = meilleure ,Q – Circonférence brachiale ( CB en cm ) ?

0 = CB < 21 0,5 = 21 < CB < 22 1 = CB > 22 ,R – Circonférence du mollet ( CM en cm ) ?

0 = CM < 31 1 = CM > 31Evaluation globale : ( maximum 16 points ) Score de dépistage :

Score total : ( maximum 30 points ) De 17 à 23,5 : risque de malnutrition Moins de 17 : mauvais état nutritionnel

Score de dépistage ( sous total maximum = 14 points

MNA

• La sensibilité et spécificité du test sont respectivement de 96 et 98% par rapport à un examen nutritionnel approfondi

IADL simplifié

• � Utiliser le téléphone• �Utiliser les transports • �Gérer ses finances • �Prendre ses médicaments

IADL simplifié

• � Utiliser le téléphone• �Utiliser les transports • �Gérer ses finances • �Prendre ses médicaments

Si la personne a besoin d'une aide à au moins un de ces Si la personne a besoin d'une aide à au moins un de ces items, la probabilité de présenter une démence est de 94 % (sensibilité = 94% et spécificité = 71 %).

Evaluation sociale

Troubles du comportement: NPI-ES

Fréquence

1 : Quelques fois2 : Assez souvent3 : Fréquemment4 : Très fréquemment

Gravité

NPI-ES = inventaire neuropsychiatrique équipe soignante

1 : Légère2 : Moyenne3 : Importante

Retentissement

0 : Pas du tout1 : Minimum2 : Légèrement3 : Modérément4 : Sévèrement5 : Très sévèrement,

extrêmement

risque

faible

risque

moyen

risque

important

Suivi et réadaptation

Plan d’aide personnalisé

médical et paramédical

Un exemplePlan d’intervention:Problème lié aux médicaments

- mettre en place un pilulier, assurer une prise sécurisée par un tiers

Problème lié à l’organisation du suivi médical

- Sécuriser les rendez vous, mise en place d’un carnet de suivi.

Problème de mobilité

- Prendre en charge les problèmes podologiques, corriger des troubles sensoriels, - Prendre en charge les problèmes podologiques, corriger des troubles sensoriels,

favoriser l’activité physique, prévoir un accompagnement des sorties.

Problème d’isolement

- Orienter vers des loisirs adaptés et qui font plaisir, repérer les situations de

maltraitance, renforcer les moyens de communication ou d’alerte.

Problème de précarité

- Vérifier l’accès aux droits (ADL, CMU). l’obtention d’aides financières (GIR),

protection juridique.

Cas clinique

• Monsieur L. a 80 ans, vit seul à son domicile, sa fille habite à 30 Km et vient le voir 2X/semaine

• Une femme de ménage vient tous les 2 jours pour faire le ménage, la lessive et le repassage

• Lui-même sort tous les jours et fait les courses..

• Il a une cataracte, peu gênante (pas « mûre » à dit l’ophtalmo il y a 2 ans)

• Il a aussi un petit adénome de prostate qui l’oblige à se lever la nuit vers 5 h du matin (à

« surveiller » à dit l’urologue, ce qui l’arrange bien car il craint la chirurgie « à mon âge »)

• Il prend tous les soirs une ½ cp de somnifère (« je ne peux pas m’en passer » a-t-il dit à son

médecin traitant qui s’incline chaque fois et reconduit le traitement)médecin traitant qui s’incline chaque fois et reconduit le traitement)

• Au pied du lit il a une carpette qui l’empêche d’avoir froid quand il se lève la nuit et il enfile ses

babouches.

• Le samedi, dans la nuit, il se prend les pieds dans un pli de la carpette. Il n’a pas pu se relever et

il est resté par terre jusqu’à l’arrivée de la femme de ménage le lundi matin.

• Celle-ci a appelé les pompiers et la fille.

• Il est resté 5 h aux urgences dont 3 avant d’être examiné.

• Il n’a pas de fracture heureusement, la biologie était Nle car la femme de ménage l’avait fait

boire.

Cas clinique

Et voici quelques réactions des différents protagonistes :

• l’urgentiste : c’est une chance il n’a rien de cassé. Pas facile de « caser un vieux » en

orthopédie, le programme opératoire est bien chargé

• l’étudiant en médecine en stage aux urgences : ça devait arriver, à son âge, ils tombent

tous

• le médecin traitant : je lui avait bien dit de ne pas prendre ses somnifères, j’arrête le

traitement

• l’ophtalmo : on va le réexaminer, sa cataracte a du progresser, puisqu’il n’a pas vu le pli

du tapisdu tapis

• l’urologue : on va le forcer à accepter d’être opérer de la prostate, comme çà il ne se

lèvera plus la nuit

• le patient : çà m’a fichu un coup, j’ai peur de retomber, et si ça m’arrive dehors

• la fille : s’il commence à tomber, il va falloir le placer en MDR

• la femme de ménage : et si on commençait par supprimer le tapis

Conclusion

• Ne pas déposséder le patient des décisions qui le concernent– Les patients âgés sont capables d’appréhender le concept

de l’ambivalence du devenir (amélioration sur une dimension, dégradation sur une autre)

– On doit avoir recours à la priorisation du devenir global (trans-pathologique) pour les aider à prendre les bonnes décisions

Fried T, JAGS 2008;56:1839

Merci de votre attention

[« Ne demandez jamais à une personne âgée comment elle va s’il vous reste autre chose à faire le même jour. »]

Joe Restivo humoriste américain