Risques maternel et fœtal

de la césarienne programmée

Philippe Deruelle

Hôpital Jeanne de Flandre, CHRU de Lille Faculté de médecine Lille II

HISTORIQUE

Intervention mystique UK Radford (1965) 84%

Danemark Kaiser (1840) 62%

France Dubois (1840) 60%

Etats-Unis Harris (1878) 52,5%

Mortalité

maternelle

Actuellement,

banalisée, rapide, sans risque ?

Limitations

Césarienne

Programmée

Peu d’études randomisées uniquement

pour les présentations du siège

Quel groupe Témoin ? • VB normale

• Toutes VB

• Tentative de VB

Rareté

des événements Mortalité

Morbidité

Évolution des taux de césariennes

Risques maternels à court terme Mortalité

Morbidité (hémorragies, plaies opératoires, thrombose et infections)

Risques maternels à moyen et long terme

Risques néonataux

Évolution des taux de césarienne

6%

11%

16%

21%

26%

31%

1981

1995

1998

2003

2004

2005

2006

2007

Année

Aux Etats-Unis

En France

Évolution des taux de césariennes

Risques maternels à court terme Mortalité

Morbidité (hémorragies, thrombose et infections)

Risques maternels à moyen et long terme

Risques néonataux

Mortalité maternelle

Pas de différences dans les études randomisées

Effectifs faibles (2396 patientes) pour 1 événement (heureusement!) rare = 1 à 10/100 000

Lien entre césarienne programmée et de la mortalité maternelle

À partir des données des morts maternelles en France = x 3.82 [2.03-7.20]

Raisons principales =

- Thrombo-embolie

- Infections

Deneux-Tharaux C, Obstet Gynecol 2006

Cochrane database, 2008

Mortalité maternelle Canada, étude rétrospective 1991-2005

46 766 césariennes pour siège vs. 2 292 420 voies basses

0 / 41 (0.02%) p= 0,87

Am. Latine, étude multicentrique prospective, 24 centres, 7 mois

7 / 62455 voie vaginale

5 / 13198 (0.04) césarienne programmée

OR = 3.38 [1.07-10.65]

Biais liés à la raison des césar.

Liu S, CMAJ 2007

Vilar J, BMJ 2007

Morbidité à court terme

OR IC 95% Césarienne Vaginal

3.1 [3.0-3.3] 27.3 % 9.0 %

2.3 [1.7-3.1] 5.5 % 1.8 %

0.8 [0.6-1.1] 7.0 % 8.4 %

Liu S, CMAJ 2007; Villar J, BMJ 2007; Allen VM 2003

Hémorragies

0.6 [0.4-0.9]

0.4 [0.2-0.8]

1.75 [1.33-2.30]

Fièvre

5.4 [2.4-11.8]

2.2 [1.1-4.5]

3.0 [2.7-3.4]

Hématome

1.0 [0.1-7.3]

5.1 [4.6-5.5]

3.0 [2.7-3.4]

Hystérectomies

3.2 [2.2-4.8]

4.57 [2.84-7.37]

Morbidité

Liu S, CMAJ 2007; Villar J, BMJ 2007; Allen VM 2003

Hospitalisation

2.54 [2.01-3.20]

3.96 vs 2.56

Thrombo-embolie

2.2 [1.5-3.2]

Évolution des taux de césariennes

Risques maternels à court terme Mortalité

Morbidité (hémorragies, plaies opératoires, thrombose et infections)

Risques maternels à moyen et long terme

Risques néonataux

Placenta accreta et fertilité

Wu S AJOG 2005 Pas d’effet des césariennes

programmées sur la fertilité Hannah ME AJOG 2004

Évolution des taux de césariennes

Risques maternels à court terme Mortalité

Morbidité (hémorragies, plaies opératoires, thrombose et infections)

Risques maternels à moyen et long terme

Risques néonataux

De 1970 à 1980…

1970 1980

Césarienne 5% 11%

Mortinatalité 17 ‰ 13.3 ‰

Mortalité Néonatale 14.3 ‰ 10.1 ‰

Mortalité périnatale 23.4 ‰ 13 ‰

Mais lien de causalité jamais

clairement prouvé !

Césarienne et mortalité périnatale

1 2 3 4 51970 1980 1995 1998 2003

2.5 ‰

2 ‰

1.5 ‰

1 ‰

0.5 ‰

0

25 %

20 %

15 %

10 %

5 %

0

Mauvaise corrélation Tx de césarienne et mortalité périnatale

1965 1970 1975 1980

Tx de césarienne (%) 4.2 4.2 4.2 4.8

Mortalité périnatale ( ‰) 42.1 36.5 24.8 16.8

O’Driscoll Obstet Gynecol 1983

Comparaison Irlande/USA

4X plus de césarienne aux USA pour un devenir néonatal similaire

Sheehan KH Am Lancet 1987

Politique de réduction du taux de césarienne 17.5% 11.5 % Score d’Apgar < 7 de 3 à 4.9% Stabilité des taux de mortalité périnatale

Myers SA NEJM 1988; Lagrew DC AJOG 1998

Morbidité néonatale

• Détresse respiratoire VB César pdt travail

Morrison JJ (33 000) 5.3 [5.2-8.9] 2.9 [1.9-4.4] BJOG, 1995

Borgwardt L (16371) = 7% VB vs 21% césarienne Acta Paedatrica, 2009

Modélisation à partir des données de la littérature

• Plexus brachial 1 évité pour 2500 césariennes

• Plexus brachial permanent 1/17500

• Encéphalopathie anoxique 1/5000 Hankins GDV Seminars in Perinatology 2006

Allaitement

Moins d’allaitement + retard à l’allaitement en cas de césarienne par rapport à la VB

Dewey KG et al Ped 2003, Hannah et al JAMA 2002

Sans aucune différence à 3 mois

Hannah et al JAMA 2002

Take home message

(possible) mortalité maternelle

Morbidité maternelle

(hémorragies, infections, thromboses)

Excès de pathologies respiratoires néonatales

Réduction des traumatismes néonataux

Ne tient pas compte de la répétition des césariennes et du risque d’accreta