Post on 03-Jan-2020
Cryothérapie focale du cancer après récidive
locale
Eric de Kerviler et Pierre Mongiat-Artus
Services de Radiologie et d’Urologie, Hôpital Saint-Louis – Université Paris 7
QCM 1
A propos du cancer de prostate récidivant après radiothérapie, quelle est la réponse vraie ? A. Il survient chez moins de 5% des patients B. La castration est une bonne option thérapeutique
curative C. Il est suspecté en cas d’augmentation du taux de PSA
(Nadir + 2 ng/ml) D. Le traitement de choix est la prostatectomie E. Même en présence de métastases, un traitement local
est indiqué
QCM 1
A propos du cancer de prostate récidivant après radiothérapie, quelle est la réponse vraie ? A. Il survient chez moins de 5% des patients B. La castration est une bonne option thérapeutique
curative C. Il est suspecté en cas d’augmentation du taux de PSA
(Nadir + 2 ng/ml) D. Le traitement de choix est la prostatectomie E. Même en présence de métastases, un traitement local
est indiqué
Situation
Cancer de la prostate récidivant après radiothérapie Fréquent : 10 à 30% des cas après RT 3ème cancer urologique ! Jones S 2011 Eur Urol
Rarement localisé (25 – 32%) Towna NJ 2005 J Urol
Phénotype (génotype ?) spécifique Agressif (Gleason ?) Extensif (pT3b ++) Dabaian RJ 2008 J Urol
Cancer de la prostate récidivant après prostatectomie
et radiothérapie …
Figure 5 Milestone 5: biomarkers in cancer recurrence
Oon, S. F. et al. (2011) Biomarker research in prostate cancer—towards utility, not futility Nat. Rev. Urol. doi:10.1038/nrurol.2011.11
Modalités Thérapeutiques
Après Radiothérapie et Curiethérapie Surveillance, castration : palliatif (+/- 90%) Prostatectomie : curatif et morbide ++ HIFU / Cryothérapie : curatif et fonctionnel (Jones S 2011 Eur
Urol)
Après Prostatectomie Radiothérapie +/- castration mais après … (Siddiqui S 2007 Urology)
Mode d’action de la Cryothérapie
Effets directs Effets indirects Siddiqui S 2007 Urology
Ice Ball formation
8
Candidats à un Traitement de
Rattrapage
Conditions de curabilité ++++ Biopsies + > 18 – 24 mois après radiothérapie T1 (voire T2) clinique et T1-2 IRM PSA < 4 ng/ml ET tdPSA long Echec : PSA > 10 ng/ml et tdPSA < 16 mois IRM + PET-Cho (+ scintiTc) N0M0
Babaian RJ 2005 J Urol, Tourna NJ 2005 J Urol, Ng CK 2007 J Urol, Jones S 2011 Eur Urol
Résultats Oncologiques
Cryothérapie totale (n=279) Biopsies +
32,2% (15 – 35%) Survie sans progression biologique
Pisters LL 2008 J Urol, Ng CK 2007 J Urol
5 ans 10 ans PSA < 4 ng/ml 56% 36% PSA > 10 ng/ml 14% 7%
Résultats Oncologiques
Cryothérapie totale (n=132) Facteurs de risque d’échec (nadir + 2 ng/ml)
Nadir PSA > 2,5 ng/ml Gleason > 6
Spiess PE 2013 BJUInt
Complications
Troubles de l’érection (évaluation hétérogène, techniques hétérogènes)
significatifs et fréquents, préexistants ++ (Jones J 2008 JUrol, Long J 2001 JUrol, Bahn D 2002 JUrol, Han K 2003 J Urol)
Incontinence (évaluation hétérogène, techniques hétérogènes)
<10% (apex+++), améliorations possibles sur 3 ans (Jones J 2008 J Urol, Pisters L 2008 J Urol, Ismail M 2007 BJUInt)
Douleurs <50%, parfois prolongées (Pisters L 2008 J Urol, Ismail M 2007 BJUInt)
Rétention rare et transitoire (Jones J 2008 J Urol, Finley D 2010 Urol Clin North Am)
Fistule uréthro-rectale (monitorage ++) accidentelle, pas de sonde de rééducation intra-rectale ++ (Jones J 2008 J
Urol, Pisters L 2008 J Urol, Mouraiev V 2006 Curr Opin Urol)
Procédure
Anesthésie générale Position gynécologique Sonde vésicale
Procédure
Test des cryoprobes
Procédure
Mise en place des aiguilles sous contrôle échographique. Positionnement des thermocouples
Procédure
Fibroscopie et réchauffeur uréthral
Procédure
Congélation : 2 cycles successifs
Procédure
Congélation : 2 cycles successifs
Procédure
6. Ablation des Cryoprobes et Sondage Ablation des cryoprobes et sondage
Cas 1 : Mr Man. 30/01/1947
2009 : RXTh pour : T2a gauche - PSA 5,5 ng/ml -
7/12 G 4+3 2012 : Récidive PSA 8,5 ng/ml - cT2a gauche – BP
1/21 8mm/9mm IRM + PET-Cho : lobe gauche
Cas 1 : Mr Man. 30/01/1947
2012 : Cryo « 3+3 » en ambulatoire
2012 : tbls de l’érection handicapants + tbls irritatifs + 10 mois :
Progression PSA = 50 ng/ml PET-Cho : M+ os > castration
+ 16 mois : Progression CRPC …
Cas 2 : Mr Le Be. 07/08/1951
2012 : Curiethérapie pour faible risque 2012 : Récidive biologique – cT1c – BP 1/21 IRM + PET-Cho : lobe gauche
Cryothérapie de rattrapage
Mr Le Be, 66 ans. Récidive post curiethérapie RC mais signes fonctionnels Bricker prévu
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Cas 2 : Mr Le Be. 07/08/1951
2012 : Cryo « 3+3 »
2012 : Complications douleurs pelvi-périnéales invalidantes ++ syndrome irritatif handicapant +++
2014 : rémission complète pas d’explication aux troubles fonctionnels orientation vers cystoprostatectomie + Bricker …
Cas 3 : Mr Dup. 20/06/1935
2004 : Radiothérapie pour G 3+4 – PSA 20 ng/ml 2008 : Récidive biologique castration intermittente IRM + PET-Cho : lobe gauche
2012 : mauvaise tolérance de la castration IRM + PET-Cho : récidive locale – BP (x2) 2/12
Cryothérapie de rattrapage
Mr Dup. 77 ans. Récidive après radiothérapie au niveau du lobe G RC malgré âge un peu avancé
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Cas 3 : Mr Dup. 20/06/1935
2013 : Cryothérapie « 4+3 »
2014 : rémission complète pas de signe fonctionnel urinaire significatif troubles de l’érection s’occupe toujours de sa mère de 102 ans !
Cas 4 : Mr Met. 05/11/1938
1998 : Curage + Radio-hormonothérapie pour haut
risque 2005 : Récidive biologique castration intermittente 2011 : PSA 4,66 ng/ml en période « off » IRM + PET-Cho : récidive locale – BP 8/16
Cryothérapie de rattrapage
Mr Met. 73 ans. Récidive après radiothérapie RC malgré haut risque de récidive
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Cas 4 : Mr Met. 05/11/1938
2013 : Cryothérapie « 3+3 »
2014 : rémission complète pas de signe fonctionnel urinaire significatif troubles de l’érection
Cas 5 : Mr Agn. 23/03/1938
2007 : Radiothérapie + castration courte pour : T2 N0 M0 – PSA2,53 ng/ml – G 3+4
2008 : nadir PSA 0,26 ng/ml 2011 : Récidive PSA 2,3 ng/ml IRM : RAS + PET-Cho : récidive locale – BP 4/30
2012 : Longue réflexion car crainte des complications
Cas 5 : Mr Agn. 23/03/1938
2014 : stabilité … sans traitement de rattrapage …
Rattrapage Post-Prostatectomie +
Radiothérapie
Cryothérapie de rattrapage
58 ans ans. Récidive après prostatectomie. Cryothérapie de la VS droite. Amélioration puis progression
34
35
F-Cho PET DWI b2000 Perfusion T2
Perspectives
Traitement focal (sous scanner ?)
Cryothérapie focale de rattrapage sous
scanner
Cornelis F et al. JVIR 2013;24:685-9
Conclusion
Cryothérapie de rattrapage prometteuse 2 options Traitement total Au bloc sous AG Traitement total Faisable sous scanner sous AL
Critère de sélection majeur des patients : PSA
QCM 2
A propos de la cryothérapie, quelle est la réponse vraie ? A. Il s’agit de la seule méthode de traitement focal possible
en cas de récidive de cancer de prostate après radiothérapie
B. Elle est utilisable après radiothérapie, après curiethérapie et après prostatectomie
C. Elle nécessite une anesthésie générale au bloc opératoire
D. Elle peut être réalisée après radiothérapie quelque soit le taux de PSA
E. Les complications sont exceptionnelles
QCM 2
A propos de la cryothérapie, quelle est la réponse vraie ? A. Il s’agit de la seule méthode de traitement focal possible
en cas de récidive de cancer de prostate après radiothérapie
B. Elle est utilisable après radiothérapie, après curiethérapie et après prostatectomie
C. Elle nécessite une anesthésie générale au bloc opératoire
D. Elle peut être réalisée après radiothérapie quelque soit le taux de PSA
E. Les complications sont exceptionnelles