Cambier, Masson ed

Enveloppes de la moelle

Pie-mère

Dure-mère

Espaceépidural

Arachnoïde

D’après Lazhortes

Organisation de la moelle

Voie lemniscale ou cordon post(s. épicritique et profonde)

Voie spinothalamique(s. thermo-algique)

F. pyramidal

1/ Sd. rachidiensdouleur, raideur

2/ Sd radiculaire lésionnelDouleurs radiculairesDéficit radiculaire (sensitif, moteur/amyotrophie, ROT)Permet d’établir le niveau de l’atteinte +++

3/ Sd sous lésionnelSd pyramidal (paraparésie spastique)Niveau sensitifTb Sphinctériens (urinaires, ano-rectaux) et sexuels

Compression médullaire

Syndrome Rachidien

•Raideur segmentaire du rachis

•Déformation douloureuse (cyphose, scoliose, torticolis)

•Douleur provoquée par la pression (épineuses, m. paravertébraux)

Les Syndromes radiculaires

-Douleur radiculaire

-Déficit radiculaire

C5 C6 C7 C8

ROT -BicipitalStyloradial

ROT -Tricipital

ROT +/-Bicipital

ROT -Cubito-pronateur

d’aprèsNetter et d’après Desrouesné

1/ Atteinte motriceSd pyramidal bilatéralClaudication intermittente médullaireParaparésie, tétraparésie,…(spastique)

2/ Troubles sensitifsSd cordonnal postérieur bilatéralNiveau sensitif (à bord supérieur net)+++

3/ Troubles génito- sphinctériensTardifs (sauf si « cône terminal »)urinaires: dysurie, mictions impérieuses, incontinenceano-rectaux: constipation

Le Sd sous lésionnel

Compression médullaire selon le niveau

C1-C4 Paralysie diaphragmatique, hoquet , SCM, trapèze, …Tétraparésie spastique

C5-D1 Névralgie cervico-brachiale (C8-D1: CBH )Paraparésie spastique

Moelle dorsale Douleur « en ceinture » thoraciqueParaparésie spastique

Moelle lombaire Déficit des quadricepsROT rotuliens abolis

ROT achilléens vifs, s. BabinskiTb sphinctériens

Le Sd du « cône terminal » (moelle sacrée)

Cône terminal

Queue de cheval

L1Cône terminal

•Tb sphinctériens +++, précoces

•Paralysie flasque

•Niveau sensitif D12-L1

•Abolitions des ROT M.Inf.

•Abolition du réflexe crémastérien

•Abolition des R cut Abdo inf

•S. Babinski bilatéral ++

Le Sd de Brown Sequard (ou de l’hémi-moelle)

Voie lemniscale

Voie spinothalamique

Faiceau pyramidal

Côté lésionel(homolatéral)

Côté opposé(controlatéral)

Sd pyramidal

Sd cordonnal p.

Niv lésionnel

Tb thermo-algiques

Niv sous lésionnel

Syndrome centro-médullaire (Sd syringomyélique)

Sd Suspendu

Déficit dissocié thermoalgique

AmyotrophieAbolition ROT

Sd sous lésionnel

Sd pyramidal

V. Lemniscale

V. Spino-thal.

Corne ant

Faisc.Pyramidal

d’après Derouesné

Examens complémentaires

IRM médullaire coupes sagittales / axiales/ coronalesséquences T1 sans et avec gadolinium, T2

Autres Myélo- scanner (C.I. à l’IRM)RX de rachis (modif° osseuses)

Siège: quelle hauteur ? épidural ? intradural-extramédullaire? intramédullaire ?

Aspect: dimension, formeprise de contraste

Rapport avec structures avoisinantes

EtiologiesCauses Extradurales

Myélopathies cervicarthrosiquesEpidurites (métastatiques, infectieuses, T. V. prim)Hernie discale (dorsal)Hématome épidural

Causes Intradurales extramédullaires

MéningiomeNeurinomeArachnoïdite (post méningite)

Causes Intramédullaires

Tumeur (astrocytome, épendymome)SyringomyélieMalformation vasculaire (cavernome, fistule)

Dure-mère

Moelle

d’aprèsNetter

C6-C7

IRM saggitale T2

C5-C6

Myélopathie cervicarthrosique

ROTbicipital -

ROTstyloradial -

ROTtricipital -

Niveau sensitif

BBKbilatéral

ROT M.I.vifs +++

Tb sphincter.

Pus

Epidurite infectieuseStaphylocoque, BK (mal de Pott),…Porte d’entrée infectieuse (hématogène)Spondylodiscite et/ou abcès épiduralSd fébrile / Sd inflammatoireSd rachidien +++

IRM T1 gado , coupe axiale

Epidurite infectieuse (staphylocoque doré)

IRM saggitale T1 gado IRM saggitale T2

D5

D9

Epidurite métastatique

IRM T1 gado

IRM T2

Métastases vertébrales (cancer du poumon, sein, prostate, lymphomes,…)ATCD de cancer, contexte d’altération de l’état généralLésions osseuses lytiques (destruction pédicule, effondrement vertébral,…)Sd inflammatoire

Neurinome

Localisation cervicale (50% des cas)

Se développe à partir d’un nerf rachidien

Sd radiculaire douloureux initial ++Compression médullaire lente Peut survenir dans le cadre d’une neurofibromatose

RX 3/4: élargissement d’un trou de conjugaison

IRM: « aspect en sablier »prise de contraste homogène

IRM T1 gado, saggital

Méningiome

Localisation dorsale : 2/3 des cas

Prédominance féminine (4x> H)

Compression médullaire lente insidieuseTopographie latérale, postérieure

IRM: Aspect ovoïdeImplantation sur la dure-mèrePrise de contraste homogène

Tumeur intra-médullaire

Tumeurs primitives: Astrocytome, épendymome (2/3 des cas)

Sd syringomyélique inconstant

IRM: élargissement de la moelleprise de contraste +/- hétérogène, oedème

IRM T2

IRM T1 gadolinium

IRM Coupes saggitales

Tumeur intramédullaire

T1 sans gado: « grosse moelle » T1 avec gado: « prise de contraste » T2: œdème étendu

Syringomyélie

Sd suspendu (Cf. sémio)

Svt bilatéral, asymétrique

Scoliose (1/3 cas)

Rech Malformation Arnold-ChiariATCD trauma

IRM: cavité centromédullaire +/- étendue

IRM T1 sans gado

Diagnostics différentiels

Installation chronique

Sclérose latérale amyotrophique

Sclérose combinée de la moelle

Sclérose en plaque

Installation aigue/ subaigue

Infarctus médullaire

Polyradiculonévrite aigue

Cône terminal

Queue de cheval

L1Cône terminal

Sd de la Queue de cheval

Atteinte L2-L5 + racines sacrées

Atteinte pluriradiculairedes M.I. et du périnée

Tb sensitifs: douleurs radiculaires des MI, sacrées, périnéalesanesthésie en selle +++insensibilité du passage des urines / selles

Tb moteurs: déficit mono / pluriradiculaire , paraplégie flasqueamyotrophie

Réflexes: Abolition ROT M inf, réflexes périnéaux RCP en flexion ++

Tb sphinctériens: rétention/ incontinence urinaireconstipation / incontinence fécale

Sd de la Queue de cheval

Le plus souvent bilatéral asymétrique

Etiologies

•Hernie discale

•Ependymome

•Canal lombaire étroit

•Autres: méningite tumorale, neurinome, …

Hernie Discale

Début brutalDouloureuxATCD lombosciatiqueSvt après effortVolontiers asymétrique (hémi Sd)

Tumeurs du filum terminale

Ependymome, Neurinome

Longue phase de douleur monoradiculaire(svt prise à tort pour une hernie discale)

Raideur rachidienne

Ependymomes: parfois hémorragies méningées

Canal lombaire étroit

Queue de cheval

Claudication intermittente douloureuse

IRM / Myeloscanner:

associat°hernies discales étagées + arthrose

L3-L4

L4-L5

Méningite tumorale

Méningite carcinomateuse ou gliomateuseATCD cancer

Evolution subaigueSd rachidien, DouloureuxPfs associé à nerfs craniens, encéphalopathie

Diagnostic: étude cytologique du LCR

IRM T1 gado

Diagnostic différentiel

•Sd du cône terminal

•Sd plexique lombo-sacré

•Polyradiculonévrite aigue

Questions1/ Regroupez les différents signes et symptômes en syndromes2/ Où situez vous la (ou les) lésion(s) responsable(s) de la symptomatologie3/ Quelle(s) est (sont) votre (vos) principale(s) hypothèse(s) diagnostique(s)? 4/ Comment l’étayez vous ?

Un patient de 75 ans se plaint depuis plusieurs mois d’une fatigabilité croissante à la marche, d’une instabilité en terrain accidenté, d’un engourdissement des pieds,d’une impériosité mictionelle

Antécédents un diabète NIDdes cervicalgies anciennes irradiant parfois vers le bras droit une lombosciatique irradiant au MI droit jusqu’au bord externe du pied

A l’examen Déficit moteur des MI prédominant aux psoas et les ischio-jambiers un signe de Rombergquelques erreurs au sens de position des orteilsune hypoesthésie des MI remontant jusqu’à l’ombilicUne hypoesthésie des 2ème et 3ème doigts. sensation de décharge électrique quand on lui fléchit le cou.ROT achilléens abolisROT tricipital Droit. Signe de Babinski bilatéral.Pas d’anesthésie en selle

Hernie discale C6-C7

Une patiente de 42 ans se plaint depuis plusieurs années de douleurs des MS à type « d’enserrement » et d’une baisse de la force des mainsElle se brûle souvent les mains sans s’en rendre compte Elle signale de façon plus récente une fatigabilité à la marche.

ATCD une tuberculose pulmonaire à l’âge de 20 ans, scoliose

A l’examenAmyotrophie des mains surtout à D, fasciculations sur les bras, Hypoesthésie à la piqûre et à la température des mains ( 4 derniers doigts) du bord interne des bras et de la partie haute du tronc jusqu’aux mamelons.La sensibilité du cou est normale.

ROT tricipitaux et cubitopronateurs sont abolisROT styloradial et bicipital présentsROT aux MI sont vifs, diffusésS. de Babinski bilatéral

Questions1/ Regroupez les différents signes et symptômes en syndromes2/ Où situez vous la (ou les) lésion(s) responsable(s) de la symptomatologie3/ Quelle est (sont) votre (vos) principale(s) hypothèse(s) diagnostique (s)?

Comment les étayez vous ?

SyringomyélieC7-D3

Un patient de 65 ans

se plaint depuis quelques semaines d’une recrudescence de sesdouleurs lombosciatiques bilatérales à la marche.Depuis 24 heures, elle a d’extrêmes difficultés à uriner et ne peut plus tenir debout.

ATCD Une lombarthrose ancienne connue

A l’examen une raideur lombaire douloureuseune paraplégie flasqueune aréfléxie aux M.I. une hypoesthésie des MIune anesthésie de la région périnéale (organes génitaux, périanale)un réflexe cutané plantaire en flexion

Questions

1/ Où situez vous la (ou les) lésion(s) responsable(s) de la symptomatologie2/ Hypothèse(s) diagnostique(s) ?3/Quelle est votre CAT ?4/ Décrivez et Interprétez l’IRM

D11-D12

L1-L2

L2-L3