Comprendre et gérer une rupture coronaire après

ROTABLATOR*

Dr G. ROBERT

Clinique St Pierre Perpignan

1

Comprendre la perforation:Quel type?Pour qui?Pourquoi?Quand?

Cas clinique Comment la prévenir?Gestion de la complication

2

Classification des perforations coronariennes

ELLIS Type I : Cratère extraluminal sans extravasation Type II : Blush péricardique ou myocardique sans

extravasation de jet de contraste Type III : Extravasation / jet de contraste à travers une

perforation ( ≥ 1mm ) ou bien opacification d’une cavité

anatomique ( ventricule , espace péricardique… )

FUKUTOMI Type I : Tatouage épicardique sans extravasation de contraste Type II : Extravasation avec jet de contraste visible

KINI Type I : Fukutomi type I Type II : Ellis type III

3

Perforation coronaire: pour qui?

4

Incidence, Predictors, Management, Immediate and Long-Term Outcomes Following

Grade III Coronary Perforation

R. Al Lamee, A. Ielasi, A. Latib, C. Godino, M. Ferraro, M. Mussardo, F. Arioli, M. Carlino, M. Montorfano, A. Chieffo

and Antonio Colombo

J. Am. Coll. Cardiol. Intv. 2011 ; 4 ; 87- 95

5

Caractéristiques cliniques( % )

Al-Lamee et al. J.Am.Coll.Cardiol.Interv. 2011

v

v

v

6

24465 pts / 56 perforations type 3

Caractéristiques des lésions traitées

Al-Lamee et al. J.Am.Coll.Cardiol.Interv. 2011

v

v

7

v

Causes et actions principales

Al-Lamee et al. J.Am.Coll.Cardiol.Interv. 2011

( % )

v

8

v

Facteurs prédictifs de perforations

OR 95% CI for OR p Value

Type B2 / C lesions 3.75 1,47 – 9,60 0,006

Coronary occlusion 1.91 1,02 – 3,60 0,045

Rotablator 3,47 1,57 – 7,58 0,002

IVUS guided procedure 5,36 3,10 – 9,25 < 0,001

Al-Lamee et al. J.Am.Coll.Cardiol.Interv. 2011 9

Résultats immédiats

Al-Lamee et al. J.Am.Coll.Cardiol.Interv. 2011 10

Résultats à long terme

Al-Lamee et al. J.Am.Coll.Cardiol.Interv. 2011

( % )

n =

11

Perforation coronaire: pour quoi? le ou les coupables(s) potentiel(s)

Le guide 0,09La fraiseLe ballon après « fraisage »La sonde de stimulation… l’opérateur?

12

Perforation coronaire: quand? Procédure à chaud ou à froid

13

Procédure à chaud:Pb de la lésion résistante ou non

franchissable / angulation / petit vaisseau

Fraise de petit calibre en 1ière intention

Procédure à froid:Pb d’indication >>> pb technique

Perforation coronaire: quand? Immédiate ou retardée

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Immédiate

Retardée car non vue d’emblée: Echo si instabilité clinique et/ou hémo Contrôle CORO Surveillance USIC

Comprendre la perforation:Pour qui?Pourquoi?Où?Quand?

Cas clinique Comment la prévenir?Gestion de la complication

15

CAS CLINIQUE« Mieux vaut un raccommodage qu’un trou »proverbe éthiopien

JC MACIA Département de Cardiologie

MONTPELLIER

Madame HC, 81 ansHTA, Hypercholestérolémie, IMC 30, AOMI

SCA ST-, troponine +ECG: T- inférieur, ECHO: VG normal

Porteuse JR4 6F, guide Whisper, ballons MAVERICK 2 2.5*12, 2.5*9, 3*9 mm

Madame HC, 81 ansHTA, Hypercholestérolémie, IMC 30, AOMI

SCA ST-, troponine +ECG: T- inférieur, ECHO: VG normal

Porteuse JR4 6F, guide Whisper, ballons MAVERICK 2 2.5*12, 2.5*9, 3*9 mm

Madame HC, 81 ansHTA, Hypercholestérolémie, IMC 30, AOMI

SCA ST-, troponine +ECG: T- inférieur, ECHO: VG normal

Porteuse AL1 6F, guide BHW, ballons C et NC de 3mmEchec de pose de stent MICRODRIVER 2.5*8 ->ROTABLATOR

Madame HC, 81 ansHTA, Hypercholestérolémie, IMC 30, AOMI

SCA ST-, troponine +ECG: T- inférieur, ECHO: VG normal

->ROTABLATORPorteuse AL1, guide BHW, ballon Maverick OTW 2.5*9 mm, guide Rota wire Extra support,

Rotalink 1.5 mm: -progression sur 4 passages dans les angulations, -difficultés sur CD2, -retrait partiel du guide proche de la partie floppy, -fraisage en relative desaxation par rapport à la lumière, -retrait « accidentel » de la totalité du matériel en DYNAGLIDE, -passage d’un guide Whisper« à la volée » après une injection « test »…..

Madame HC, 81 ansHTA, Hypercholestérolémie, IMC 30, AOMI

SCA ST-, troponine +ECG: T- inférieur, ECHO: VG normal

2 Inflations prolongées avec un ballon MAVERICK 2 de 3*15 mm (15 minutes)

Madame HC, 81 ansHTA, Hypercholestérolémie, IMC 30, AOMI

SCA ST-, troponine +ECG: T- inférieur, ECHO: VG normal

2 Inflations prolongées avec un ballon MAVERICK 2 de 3*15 mm (15 minutes)

Madame HC, 81 ansHTA, Hypercholestérolémie, IMC 30, AOMI

SCA ST-, troponine +ECG: T- inférieur, ECHO: VG normal

Echec de pose d’un JOSTENT de 3*16 mm, drainage péricardiqueStenting « Conventionnel » DRIVER 3*18, 3*24, 3.5*18, 3.5*12 et 3*9 mm

Madame HC, 81 ansHTA, Hypercholestérolémie, IMC 30, AOMI

SCA ST-, troponine +ECG: T- inférieur, ECHO: VG normal

Echec de pose d’un JOSTENT de 3*16 mm, drainage péricardiqueStenting « Conventionnel » DRIVER 3*18, 3*24, 3.5*18, 3.5*12 et 3*9 mm

Madame HC, 81 ansHTA, Hypercholestérolémie, IMC 30, AOMI

SCA ST-, troponine +ECG: T- inférieur, ECHO: VG normal

Echec de pose d’un JOSTENT de 3*16 mm, drainage péricardiqueStenting « Standard » DRIVER 3*18, 3*24, 3.5*18, 3.5*12 et 3*9 mm

Madame HC, 81 ansHTA, Hypercholestérolémie, IMC 30, AOMI

SCA ST-, troponine +ECG: T- inférieur, ECHO: VG normal

Echec de pose d’un JOSTENT de 3*16 mm, drainage péricardiqueStenting « Conventionnel » DRIVER 3*18, 3*24, 3.5*18, 3.5*12 et 3*9 mm

Madame HC, 81 ansHTA, Hypercholestérolémie, IMC 30, AOMI

SCA ST-, troponine +ECG: T- inférieur, ECHO: VG normal

Echec de pose d’un JOSTENT de 3*16 mm, drainage péricardiqueStenting « Conventionnel » DRIVER 3*18, 3*24, 3.5*18, 3.5*12 et 3*9 mm

Madame HC, 81 ansHTA, Hypercholestérolémie, IMC 30, AOMI

SCA ST-, troponine +ECG: T- inférieur, ECHO: VG normal

RESULTAT !

EVOLUTION : Troponine 1.5, retrait du drain J1, FA paroxystique, Sortie J6 post procédure, DCD à 84 ans d’un adénocarcinome colique

Comprendre la perforation:Pour qui?Pourquoi?Où?Quand?

Cas clinique Comment la prévenir?Gestion de la complication

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Prévention

Respect des CIEvaluation du rapport B/RExpérience au service de la technique

30

Prévention: Evaluation du rapport B/R

Pt non éligible pour une éventuelle chir Lésions complexe 3T avec mauvais VG TC complexe non protégé Lésion angulée > 45°, surtout Cx Lésion > 30 mm, surtout petit vx

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Prévention: Expérience au service de la technique

Guiding coaxial 6 ou 7F Intérêt IVUS / OCT + imagerie de qualité Contrôle permanent distalité guide Ratio fraise/artère 0,5 à 0,6 Résultat guide en place en > 2 incidences Ne pas retarder la technique et …

Savoir s’arrêter …

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Gestion de la perforation: Travail d’équipe / Centre expérimenté

Cardio interventionnel: maintenir guide + gonfler un ballon décider au + vite correction drainage péricarde + manœuvres d’assistance si

nécessaire

2ième Cardio en salle: écho en salle + réa Anesthésiste/Réanimateur:

Maintien état hémod Sédation +/- VA

Contrôle permanent distalité guide Ratio fraise/artère 0,5 à 0,6 Résultat guide en place en 2 incidences ou +

Savoir s’arrêter …

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Gestion de la perforation type 3: les moyens

Toujours une longue inflation avec ballon occlusif

Stent couvertStent conventionnel ou superposition de stents

Ballon de perfusion + chir en urgence dans les cas extrêmes

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Perforation coronarienne de type 3Stratégie thérapeutique

Al-Lamee et al. J.Am.Coll.Cardiol.Interv. 2011 35

Symposium Boston Scientific 25 janvier 2012 ; 17h – 19h Salle Endoume

Le Rotablator : plus de vingt ans et pas une ride !L’histoire d’un classique dont on ne peut se passer.Modérateurs : P. Dupouy (Antony), V. Stratiev (St Denis), P. Meyer (St-Laurent-du-Var)

Quelles indications en 2012 ? P. Meyer (St-Laurent-du-Var) Rotablator en bail-out sur échec d’angioplastie P. Commeau (Ollioules)

Tips & Tricks- Comment apprivoiser le guide ? B. Huret (Caen)- Technique de fraisage P. Brunel (Nantes)- Quand s’arrêter de fraiser pour compléter au ballon? M. Gilard (Brest)

Comprendre et gérer les complications- Rupture de coronaire G. Robert (Perpignan)- La coronaire ne circule plus T. Lhermusier (Toulouse)- La fraise bloquée ne revient pas P. Meyer (St Laurent du Var)

Conclusions