Le nodule thyroïdien : comment s’en sortir???

S. RAJI , N.KOUBAB, L.SBIHI ,L.HAMMANI, FZ .EL GUEDDARI, I . NASSAR SERVICE DE RADIOLOGIE HÔPITAL AVICENNE,RABAT

• Le nodule thyroïdien est une éventualité fréquente.

• souvent de découverte fortuite.

• Le nodule thyroïdien est le plus souvent bénin

• L’échographie couplée au doppler est l’examen clé.

• La cytoponction conditionne la prise en charge et permet d’éviter une chirurgie inutile des nodules.

PLAN

• Rappel anatomique. • Nature du nodule. • Données épidémiologiques • Évaluation clinique • Bilan biologie • Échographie • Cytoponction • Y-t-il autres examens à réaliser? • Nodule thyroïdien et cas particuliers • Prise en charge thérapeutique

Vascularisation: •A. Thyroïdienne supérieure née de la carotide externe •A. Thyroïdienne inférieure issue de la sous Clavière. •Retour veineux par les veines thyroïdiennes et des arcades vers la VJI, et le tronc innominé veineux

•2 lobes: droit et gauche •Isthme •Lobe Pyramide: inconstant

A. Schéma simplifié des auteurs pour le repérage des nœuds lymphatiques cervicaux d’après Robbins. B. Correspondance sur un schéma anatomique

Diagnostic échographique d’un nodule cervical de l’adulte ¶ 32-800-A-10

Quand on suspecte un NODULE thyroïdien!

Comment s’en sortir???

Nodule thyroïdien ? Ou extra thyroïdien?

bénin ou malin???

cytoponction du nodule ou non?

Surveiller ou non??

L’échographie examen clé: en confrontation avec les données épidémiologiques, cliniques

et , évolutivités

Nature du nodule

Malin

Adénome vésiculaire

Kyste

Pseudonodule de thyroïdite

Bénin

EMC

Radiographics volume 27. N3 .2007

Facteurs constitutionnels :

Âge >50 ans

Si <20ans ou>60ans :risque de cancer

environnement:

Carence en iode, tabagisme, irradiation

Autres :ATCD familiaux,

acromégalie

•Le nodule est fréquent:50% de la population •Le cancer thyroïdien est rare< 7% des nodules.

•Éviter chirurgie inutile des nodules bénins. •Diagnostic précoce des cancers thyroïdiens :bon pronostic

FDR

• Nodule palpable se traduit par: nodosité se distinguant du parenchyme par sa consistance différente ou sa taille qui déforme la glande

• Interrogatoire: – FDR, date d’apparition, évolutivité, signes de dysthroidie ,

dysphonie. – Évolution d’un nodule thyroïdien connu . – Fièvre, douleur, altération de l’état général,

• Examen physique: caractère du nodule , adénopathies cervicales.

Signes évocateur de certaines étiologie:

•Nodule douloureux palpé par le patient d’apparition brutale

•Tuméfaction ,douleur •Fièvre , enfant ou immunodépression

Hématocèle •Thyroïdite: aigué

•Thyroïdite subaiguë

•Thyroïdite lymphocytaire. chronique

•Épisode viral de la sphère ORL+ douleur •Hyperthyroïdie

•pseudo-nodulation •TSH élevé •Anti TPO positive

Signes évocateur de malignité

• ÂGE: <16 ans, et >65 ans. •Sexe masculin.

•ATCD familiaux:

•Cancer médullaire ou NEM2 •Cancer papillaire

ATCD personnels: •irradiation cervicale .

Nodule: •Apparition récente, évolution rapide Consistance dure, irrégulière Fixation aux parties molles

Autres maladies: •Maladie de Cowden •Polyadénomatose colique familiale •Complexe de Carney • Maladie de von Recklinghausen

Paralysie récurrentielle Adénopathie satellite

Bilan initial TSH

Si TSH effondré: dosage T3 et T4

Si TSH élevé: dosage anticorps

ATPO.

Dosage de calcitonine: •Nodule suspect (clinique, échographie, cytologie). •Contexte héréditaire connu de carcinome médullaire. •avant toute chirurgie d’un nodule ou goitre. •Dosage thyroglobuline : surveillance des nodules cancéreux opérés

Hyperthyroïdie?

Rôle majeur

•Confirme le diagnostic d’un nodule thyroidien •Élimine les diagnostics différentiels d’un nodule palpé. •Cherche signes associés: parenchyme , adénopathies cervicales. •Guide la cytoponction qui conditionne le la prise en charge thérapeutique. •Surveillance .

•TECHNIQUE: •Sonde superficielle 12MHz(visualisation micro-calcification) •Transducteur séquentiel 8MHz :si goitre plongeant, guider cytoponction.

•Module Doppler :étudier vascularisation du nodule. •Examen de la thyroïde et des aires ganglionnaires •

•Elastographie encours d’évaluation

Résultats : •Étudier la glande thyroïdienne:

•Volume, échogénicité, vascularisation .

•Etudier les nodules : • Nombre . •Siège . •Échostructure et échogénicité . •Contours et forme . •calcifications •Vascularisation.

•Les signes associés: •Adénopathies cervicales . •Envahissement vasculaire.

Elimine les diagnostic différentiels: d’un nodule palpé: •Lésions extra- thyroïdiennes:

• lipome . •Adénopathies . •Lésion parathyroïdienne

•Thyroïdienne: pseudonodule de thyroïdite :pseudonodule ne dévie pas le trajet d’un vaisseaux.

LA GLANDE THYROIDE

La volumétrie

V=Hauteur x largeur x diamètre anétro- postérieur x 0.5

Le volume de la thyroïde :C’est la somme du volume de chaque lobe.

Toujours commencer

par

Coupe transversale

Coupe longitudinale

LA GLANDE THYROIDE

Le volume du l’isthme est ajouté si ‘il est hypertrophié

La volumétrie

Lobe droit Lobe gauche

Volumétrie réalisée chez une patiente atteint de maladie de Basedow dont le volume > 33ml

Volumétrie normale : <18ml femme Et <20 ml homme

long trans long trans

LA GLANDE THYROIDE

par rapport aux muscles sous hyoïdiens :

Thyroïde normale plus échogène que le muscles sous hyoïdiens

L’échogénicité

LE NODULE

•Négliger les micronodules (nodules de taille < 5mm) • sans risque pathologique

Dénombrer Et localiser

• dessiner un schéma.

cancer médullaire siège souvent au niveau de la partie externe du 1/3 moyen et 1/3 moyen-1/3 supérieur

LE NODULE

Si les nodules sont nombreux

Dénombrer Et localiser

•Les numéroter . •Le numéro doit figurer sur le schémas et sur l’iconographie

Dénombrer les plus suspects

LE NODULE

Le volume= Longueur x largeur x épaisseur x 0,5

Taille et volume

meilleure suivi

Échographie en coupe longitudinale et transversale montrant les diamètres maximum d’un nodule isthmo-lobaire

LE NODULE

Attention au kystes à contenu épais pouvant simuler un nodule tissulaire Le kyste n’est pas vascularisé et sans signal en élastographie.

Échostructure

le risque de cancer est très faible (0- 2% si nodule purement kystique

•Kystique •Solide ou • mixte

LE NODULE Échostructure

nodule kystique

Nodule solide

nodule mixte , la portion tissulaire prédomine

Nodule à double composantes , prédominance de la portion kystique)

LE NODULE Échogénicité ?

échogénicité/par rapport au parenchyme thyroïdien

Tous les cancers sont presque hypoéchogènes. Mais tous les nodules hypoéchogènes sont pas des cancers.

Le nodule fortement hypoéchogène(plus hypoéchogènes que les muscles sous hyoïdiens ): est très suspect avec VPP> 70%

problème si thyroïdite!!!!

Nodule hyperéchogène:0% cancer

Si échogénicité mixe , on retient l’échogénicité la plus péjorative !!!!

LE NODULE Échogénicité ?

nodule hypoéchogène

nodule hyperéchogène

Nodule iso-échogène

LE NODULE Limites

•Le halo périphérique continu: rassurant. •Contours irréguliers et mal définis=suspects •Interruption capsule

Nodule mixte bien limité avec un halo

LE NODULE Limites

Nodule fortement hypoéchogène avec contours irréguliers Nodule mal limité, avec effraction capsulaire

LE NODULE Forme

•Si le rapport diamètre antéro-postérieur /diamètre transversal > 1 le nodule est suspect

Nodule du lobe droit D AP< D T Nodule très hypoéchogène avec du lobe droit D AP> D T

LE NODULE Calcifications

Macro-Calcifications: •Image hyperéchogène avec cône d’ombre acoustique •Péri-nodulaire :

•Continues :sans risque pathologique •Discontinu: péjoratif.

•Intra-nodulaires: risque de cancer

Micro-calcifications Elles sont très fine nécessitant une sonde de haute fréquence ( 12MHz ) pour être visibles . A différencier des micro calcifications de granulations colloïdales bénignes responsables d’un artefact « en queue de comète »

LE NODULE Calcifications

Macro-Calcifications:

Calcifications péri-nodulaires avec cône d’ombre acoustique

Calcification péri-nodulaire

Calcification intra nodulaires avec cône d’ombre acoustique

LE NODULE Calcifications

Micro-calcifications

LE NODULE Vascularisation

Il ya 4 types de vascularisation.

I: absence de vascularisation.

II: vascularisation péri-nodulaire

III: vascularisation mixte

IV : vascularisation intra-nodulaire isolée ou prédominante

Dans le compte rendu: On écrit pas, par exemple : le nodule a une vascularisation de type II, mais le nodule a une vascularisation périnodulaire (type II)

LE NODULE Vascularisation

I: absence de vascularisation. II: vascularisation péri-nodulaire

LE NODULE Vascularisation

III: vascularisation mixte

LE NODULE Vascularisation

IV : vascularisation intra-nodulaire prédominante

LE NODULE Dureté

-L’ Elastographie permet d’apprécier la dureté d’un nodule -Un nodule dur est suspect. -évaluation en cours

……Et à la fin n’oubliez pas un schéma de repérage obligatoire. Nodule dessiné sur une vue de face et profil

Diagnostic différentiel

Lipome

Adénome parathyroïdien

Adénome parathyroïdien

L’étude des aires ganglionnaires

Signes échographiques d’un ganglion suspect

Critères majeurs Micro calcifications. Zones kystiques intra-ganglionnaire. Ganglion échogène . Vascularisation périphérique ou anarchique Autres : Ganglion rond Petit axe >7 mm.

L’étude des aires ganglionnaires

Signes échographiques d’un ganglion suspect

ADP maligne , renfermant des zones kystiques et des calcifications

L’étude des aires ganglionnaires

Signes échographiques d’un ganglion suspect

ADP malignes sus-claviculaires et jugulo-carotidiennes

L’étude des aires ganglionnaires

Signes échographiques d’un ganglion suspect

nodule mixte avec adénopathies cervicales malignes refermant des zones kystiques

Classification TI-RADS*

*: Thyroid Imaging-Reporting and Data-base System

Intérêt

... Au terme de cette étude échographique

Standardiser les examens

échographiques

Afin

Réduire le nombre de cytoponction

Instauré en 2009

Révisé en 2011

Classification TI-RADS

•7 groupes:0-6 •Seuls groupes 2-5 utilisés en échographie

J. Tramalloni, JConsensus francais sur la prise en charge du nodule thyroïdien : ce que le radiologue doit connaître . EMC - Radiologie et imagerie médicale - cardiovasculaire - thoracique - cervicale 32-705-A-10

Classification TI-RADS

TI-RADS: 2 Kyste, et Nodule spongiforme

Classification TI-RADS

Nodule isoéchogène, avec halo péri-nodulaire et complet

Nodule hyperéchogène, bien limité, contours réguliers

TI-RADS 3

Classification TI-RADS

TI-RADS 4B

Classification TI-RADS

Nodule très hypoéchogène, mal limité, avec calcifications et contact capsulaire

TI-RADS 5

Classification TI-RADS

Nodule hypoéchogène, mal limité avec micor-calcifications

TI-RADS 5

Nodule très hypoéchogène , contours irréguliers , calcifications

• Quels nodules ponctionner?

Consensus francais sur la prise en charge du nodule thyroïdien : ce que le radiologue doit connaître EMC - Radiologie et imagerie médicale - cardiovasculaire - thoracique – cervicale 32-705-A-10

Technique

•Guidée par: • la palpation. •L’échographie,(obligatoire si nodule non palpable, si composante kystique représente >25%, échec après cytoponction guidée par palpation.)

•Diamètre aiguille: 25 G et 27 G. •Sans aspiration. •Aiguille introduite dans le nodule dans quelques sondes. •Mouvements va –vient.

•Une à deux lames pour chaque passage.

N

Cytoponction de nodules thyroïdiens Les flèches indique le bout de l’aiguille

N

Répéter examen si: •Cytoponction initiale non concluante. •Si première cytologie bénigne mais apparition de modifications cliniques ou échographiques suspectes •Surveillance , après 6 ou 1 an ,d’un nodule à cytoponction bénigne .

Scintigraphie thyroïdienne •Imagerie fonctionnelle. •Recherche de nodules toxiques •Indication :

•En 1ère intention: si hyperthyroïdie biologique •En 2ème intention si goitre multinodulaire , avec prolongement endothoracique ou nodules non accessibles à la cytoponction pour chercher les nodules hypofixants

IRM/ IRM: •Goitre plongeant: rapports avec éléments du médiastin •Bilan d’extension

Pas de cytoponction

pour les nodules chauds en dehors

d’un critère fort de suspicion

Enfant: Enfants atteints de cancer thyroïdien:

•Atteinte ganglionnaire initiale plus importante . •Plus de récidives

Femme enceinte : La grossesse favorise la croissance de nodules. La grossesse ne modifie pas le risque de cancer ni le pronostic. Si cancer diagnostiqué: opérer au 2ème semestre . La scintigraphie est contre-indiqué.

Thyroïdite lymphocytaire chronique • Risque de lymphome thyroïdien •Mais forme nodulaire rare.

Maladie de Basedow • Pronostic de cancer thyroïdien identique

•Mais possibilité de plusieurs micro carcinomes

Thyroïde augmentée de taille ,hypervasculaire: maladie de basedow

Nodule thyroïdien découvert fortuitement lors d’un examen morphologique, sans suspicion pathologie thyroïdienne

•Majoritairement bénins. •Risque de cancer identique. •Risque de cancer élevé si le nodule est découvert lors d’un PET-TDM

•Ponction déconseillée •Si taille <10mm •Si kyste quelque soit sa taille.

•Caractérisation par échographie • Etude des aires ganglionnaires.

•Nodules thyroïdiens découverts fortuitement lors d’une échographie des Trocns supra-aortiques

Prise en charge thérapeutique

Thyroïdectomie totale souvent pratiquée.

Indications:

• Nodule suspect( clinique , échographie ou cytologie).

• Apparition de signes suspects d’un nodule connu.

• Cytologie non contributive à 2 reprises d’un nodule solide ou mixte.

• Problème esthétique .

• un nodule hyperfonctionnel ou toxique ( traitement radio métabolique possible)

• Les nodules plongeants ou endothoraciques si leurs caractéristiques le justifient ;

• Une adhésion insuffisante à la surveillance proposée.

Surveillance: Examen clinique, TSH, échographie, cytologie Rythme:6, 12 puis 18 mois, puis espacé selon l’évolution du nodule

POINTS CLES

• Le nodule thyroïdien est fréquent dans la population.

• Le cancer thyroïdien est rare (<7%).

• L’échographie est l’examen clés du nodule thyroïdien.

• La confrontation aux données épidémiologiques , cliniques et évolutives est indispensable.

• La scintigraphie si hyperthyroïdie.

• L’indication de la cytoponction dépends des résultats de l’échographie et du contexte clinique.

QCM

QCM1:Le nodule thyroïdien : A. Est fréquent dans la population.

B. Le plus souvent de découverte fortuite

C. Le plus souvent bénin.

D. est souvent malin.

QCM2: La découverte d’un Le nodule

thyroïdien nécessite systématiquement:

A. Échographie

B. Dosage de TSH

C. Scintigraphie thyroïdienne.

D. Cytoponction

QCM 3: La cytoponction:

A. est indiqué si nodule chaud.

B. Si nodule hypoéchogène avec micro-calcification.

C. est toujours contributive.

D. Doit être refaite si modifications cliniques ou échographiques suspectes.

Propositions vrais des QCM

R1:Le nodule thyroïdien : A. Est fréquent dans la population.

B. Le plus souvent de découverte fortuite

C. Le plus souvent bénin.

R2: La découverte d’un Le nodule thyroïdien nécessite systématiquement:

A. Caractérisation par échographie

B. Dosage de TSH

R3: La cytoponction:

B. Si nodule hypoéchogène avec micro-calcification.

D. Doit être refaite si modifications cliniques ou échographiques suspectes

Bibliographie

1. Tramalloni J et Monpeyssen H. Échographie de la thyroïde. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Radiodiagnostic - Coeur-Poumon, 32-700-A-20, 2003

2. Diagnostic échographique d’un nodule cervical de l’adulte .Radiodiagnostic - Coeur-poumon ¶ 32-800-A-10

3. Horvath E, Majlis S, Rossi R, Franco C, Niedmann JP, Castro A, et al. An ultrasonogram reporting system for thyroid nodules stratifying cancer risk for clinical management. J Clin Endocrinol Metab 2009;94:1748–51.

4. Russ G, Bigorgne C, Royer B, Rouxel A, Bienvenu-Perrard M. Le système TI-RADS en échographie thyroïdienne. J Radiol 2011;92:701–13.

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8. S. Poirée .Diagnostic échographique d’un nodule cervical de l’adulte ¶ 32-800-A-10