Post on 06-Mar-2018
Comment je caractérise une masse rénale solide en pratique quotidienne
O Hélénon, D Eiss, S Merran, JM Correas
5 types histologiques: 90% des tumeurs
2 types histologiques caractérisables (Sp100%)
Mais 1 seul type histologique non «chirurgical»
Les enjeux de la caractérisation d’1 tumeur:
Savoir reconnaître un AGML typique
Savoir reconnaître un CCR typique
Ne pas méconnaître un CCR atypique
Connaître les indications de la biopsie
Comment je caractérise une masse rénale solide en pratique quotidienne
O Hélénon, D Eiss, S Merran, JM Correas
Diagn Interv Imaging. 2012 Apr;93(4):232-45. Epub 2012 Apr 3.
Diagn Interv Imaging. 2012 Apr;93(4):232-45. Epub 2012 Apr 3.
Diagn Interv Imaging. 2012 Apr;93(4):232-45. Epub 2012 Apr 3.
Définition d’1 masse rénale solide (TDM: Gold std)
Les masses rénales inclassables
Classification TDM des masses solides supracm*
Inspirée de la classification de M Bosniak (1986)
1) Séparer les masses bénignes typiques (types 1 et 2)
des indéterminées (type 3) et malignes typiques (type 4)
2) Proposer la prise en charge appropriée par catégorie
* How to characterise a solid renal mass: a new classification proposal for a simplified approach. Hélénon O, Eiss D, Debrito P, Merran S, Correas JM. Diagn Interv Imaging. 2012 Apr;93(4):232-45.
Définition d’une masse rénale « solide »
Gold standard: TDM
Sd de masse ≥ cm
Rehaussement > +15UH (≥ 20UH)
Phase tub. 90s au moins
32UH 40UH 58UH
6UH
68UH
Les masses inclassables
Microlésions et masses supracm
Valeur atténuation indéterminée
+10 à +15UH voire: nég. (<+10UH) + non hydrique
T hypovasc vs kyste dense US et/ou IRM (T2 Diff Gd)
Micro lésions infracm indéterminées Intérêt de la Diffusion (+T2): cas sélectionnés (Ht risque tumoral)
Roy C et al. Diffusion-weighted MR imaging of the kidney J Radiol 2010 Taouli B et al. Diffusion-Weighted MR Imaging for characterization of renal lesions: comparison with contrast-enhanced MR imaging Radiology 2009
Les masses inclassables
Pseudotumeur inflammatoire
Sepsis aigu ou chronique
Périnéphrite - Infiltration périrein
Evolution sous trt antibact.
Caractérisation d’1 masse solide supracm
Classification: 4 entités
TDM sans et avec inj. 2 ou 3 phases
Parallélisme système de Bosniak
Approche diagnostique simplifiée
Les dysmorphies pseudotum. type 1 (Bénin)
Les angiomyolipomes typiques type 2 (Bénin)
Les tumeurs indéterminées type 3 (Indéterminé)
Le carcinome typique type 4 (Malin)
* How to characterise a solid renal mass: a new classification proposal for a simplified approach. Hélénon O, Eiss D, Debrito P, Merran S, Correas JM. Diagn Interv Imaging. 2012 Apr;93(4):232-45.
Les dysmorphies pseudotumorales (type 1)
Pseudotumeur STOP
Dysmorphie interlobaire ou lobaire
Hypertrophie paracicatricielle
Isodense (4 tps) - Raccords cortex
Les dysmorphies pseudotumorales (type 1)
Pseudotumeur STOP
Dysmorphie interlobaire ou lobaire
Hypertrophie paracicatricielle
Isodense (4 tps) - Raccords cortex
AGML riche en graisse suivi ou Trt
Composante adipeuse : < - 20UH et > 19mm² *
Pas de calcification - Pas de nécrose
Les angiomyolipomes typiques (type 2)
* Davenport MS et al. Diagnosis of Renal Angiomyolipoma with Hounsfield Unit Thresholds: Effect of Size of Region of Interest and Nephrographic Phase Imaging Radiology 2011
AGML riche en graisse suivi ou Trt
Composante adipeuse : < - 20UH et > 19mm² *
Sans inj. 3mm - Agrandissement - ROI adaptée
* Davenport MS et al. Diagnosis of Renal Angiomyolipoma with Hounsfield Unit Thresholds: Effect of Size of Region of Interest and Nephrographic Phase Imaging Radiology 2011
Les angiomyolipomes typiques (type 2)
AGML riche en graisse suivi ou Trt
IRM: substitution
Hypersignal T1
Chute du signal en « fatsat »
Hypersignal en « Dixon fat-only image »
Les angiomyolipomes typiques (type 2)
T1
T1 FS T1 fatsat T1
T1 multiecho (Dixon 3pts) multicontraste
• 70 masses dont 23 AML*
• Dg d’AML si « india ink » en opposition de phase artefact à l’interface lésion - parenchyme rénal
The use of opposed-phase chemical shift MRI in the diagnosis of renal angiomyolipomas.
Israel GM, AJR 2005.
Angiomyolipomes: séquence « IPOP »
Out of Phase In Phase
Risque hémorragique
Critère de taille >4cm
Vascularisation (anévrysmes)
Terrain Habitus Grossesse ?
Risque néphronique (STB)
Suivi écho ± TDM inj
Koichiro Y Renal Angiomyolipoma: relationships between tumor size, aneurysm formation and rupture. Radiology 2002
Les angiomyolipomes typiques (type 2)
Ecarter un CCR à composante graisseuse
Tumeur calcifiée - Tumeur nécrosée
Tumeur infiltrante - Tumeur hypovasculaire
Prando A AJR 1991; Radin DR Acta Radiol 1991; Helenon O Radiology 1993; Strotzer M Radiology 1993; Castoldi MC Abdom Imag 1995; Helenon O et al Radiographics 1997; Henderson RJ J Urol 1997; Roy C Br J Radiol 1998 ; Hammadeh MY Eur radiol
1998; D’Angelo PC AJR 2002; Lesavre A AJR 2003; Schuster TG AJR 2004; Garin JM Br J Radiol 2007
Les cancers à composante graisseuse
Ecarter un CCR à composante graisseuse
Tumeur calcifiée - Tumeur nécrosée
Tumeur infiltrante - Tumeur hypovasculaire
Prando A AJR 1991; Radin DR Acta Radiol 1991; Helenon O Radiology 1993; Strotzer M Radiology 1993; Castoldi MC Abdom Imag 1995; Helenon O et al Radiographics 1997; Henderson RJ J Urol 1997; Roy C Br J Radiol 1998 ; Hammadeh MY Eur radiol
1998; D’Angelo PC AJR 2002; Lesavre A AJR 2003; Schuster TG AJR 2004; Garin JM Br J Radiol 2007
Les cancers à composante graisseuse
C C Claires typique: chirurgical d’emblée
Tumeur encapsulée et nécrosée
D phase art. > 100UH *
Rt phase art. >+84UH (Sp 100%)**
Calcifications (30%) - T3b (23%)
* Ruppert-kohlmayr AJ. AJR 2004 ** Kim JK et al. AJR 2002
Le carcinome typique (type 4)
CCR: 85% des cas (CCC, C Papill, C Chromophobe)
Ni type 2 ni type 4 (petite t. homogène)
Le plus svt: chir. d’emblée
Indic. biopsie : cas sélectionnés
Les tumeurs indéterminées (type 3)
CCR: 85% des cas (CCC, C Papill, C Chromophobe)
Ni type 2 ni type 4 (petite t. homogène)
Diag. Différentiels (t. primitive)
Adénome oncocytaire et AGML pauvre en graisse
Attitude: chirurgie d’emblée ou biopsie
Indic. biopsie: 5 grd cadres contextuels
Probabilité forte de tumeur bénigne
Suspicion tum.secondaire / lymphome
Risque vital ou néphronique élevé
Suspicion de néphroblastome de l’adulte
Avant ablation percutanée (RFA,..)
Les tumeurs indéterminées (type 3)
Probabilité forte de tumeur bénigne
Oncocytome (Biop. stratégie opératoire modifée)
Cicatrice étoilée 63% vs 4% CCR (chromophobe)
+ Tissu tumoral périphérique homogène
Sp 96% Se 65% *
Biopsie: 4 grd cadres contextuels
* D Eiss, F Larousserie, A Mejean et al.. Adénome oncocytaire du rein : redéfinition des critères diagnostiques en tomodensitométrie. J Radiol 2005
Probabilité forte de tumeur bénigne
AGML sans graisse (Biop. type 2)
AGML multiples ou STB
Femme (sex ratio 4/1) jeune
Hyperéchogène ( sinus) évocateur
Densité spontanée > cortex
Biopsie: 4 grd cadres contextuels
La chute de signal en opposition de phase ne permet pas d’exclure un éventuel cancer *. Il est donc nécessaire de réaliser une biopsie pour confirmer le dg d’AML pauvre en graisse.
Index IS > 25% Se : 96% Sp : 93% VPP : 93% VPN : 96%
* Kim JK, Radiology 2006
* G. Israel, AJR, June 2005
AGML pauvre en graisse: séquence « IPOP »
Suspicion tum.sec / lymphome (non chirurgical)
Tumeurs multiples - Lésion infiltrante
Cancer ou lymphome stade 4 primitif connu
Atteinte rétropéritonéale concomitante
Biopsie: 4 grd cadres contextuels
Attention: devant une tumeur infiltrante penser carcinome urothélial contre-indication à la biopsie Clinique (hématurie), terrain, cytologie U., atteinte du sinus, étude appareil collecteur, urétéroscopie
Slywotsky C, Maya M. Needle tract seeding of transitional cell carcinoma following fine-needle aspirationof renal mass. Abdom Imaging 1994;18:174-6.
Suspicion néphroblastome de l’adulte jeune <30A
Grosse tumeur indéterminée (non type 4)
Tumeur rare: Néphroblastome,…
Chimiothérapie néoadjuvante
Biopsie: 4 grd cadres contextuels
Un rehaussement est significatif lorsqu’il est >+15H
Le rehaussement d’un T solide peut être négatif (<10UH)
Les dysmorphies rénales pseudotumorales se comportent
comme le parenchyme rénal sur un scanner à 4 phases
L’angiomyolipome typique est définie par une composante
de densité <-20UH et de vol suffisant (à partir de 20mm2)
Le cancer typique est 1 tumeur encapsulée à composante
solide hypervascularisée (>+84H) et nécrotique
Les tumeurs indéterminées sont le plus svt chirurgicales
La biopsie est indiquée dans des cas sélectionnés
Points forts
Catégorie Critères TDM diagnostiques
(masses 10mm)
Critères cliniques
d'aide à la décision
Nature des lésions Décision
Type I Isodense au cortex ( médullaire)
sur 4 phases (sans et après contraste)
+ Raccordement cortical
Dysmorphie interlobaire
Dysmorphie lobaire
Hypertrophie segmentaire
Aucune
Type IIs Graisse intratumorale <-20UH (20mm2)
+ Pas de calcification
+ Pas de nécrose
+ Taille 4cm
+ Pas d'anévrysme intratumoral
+ Grosses masses kystique, infiltrante
ou compacte hypovasculaire exclues
Angiomyolipome
(faible risque
hémorragique)
Surveillance
(détection IIt)
Type IIt Graisse intratumorale <-20UH (20mm2)
+ Pas de calcification
+ Pas de nécrose
+ Taille > 4cm ou anévrysmes intraT
+ Grosses masses kystique, infiltrante
ou compacte hypovasculaire exclues
Jeune âge
Désir de grossesse
Exposition aux
traumatismes
ATCD d'accident
hémorragique
Angiomyolipome
(haut risque
hémorragique)
Traitement
Type IIIb T encapsulée homogène + cicatrice
T encapsulée + 1 critère clinique *
+ Pas de calcification
+ Pas de nécrose
+ Veine rénale libre
ou Petite T centrale
ou suspicion T secondaire / lymphome
* STB
* AGML multiples
* Jeune âge (<30A)
* T hyperéchogène
( sinus rénal)
* Cancer M1 connu
Oncocytome
AGML pauvre en graisse
CCR
T rare
Biopsie guidée
Type IIIt T encapsulée homogène (Rt >+15UH)
ou T infiltrante
ou Petite T + nécrose ou calcif.
+ Suspicion T secondaire / lymphome
exclue
ATCD de CCC
VHL
CCR conventionnel
CCR papillaire
CCR chromophobe
CCR Bellini ou haut grade
T rare
Traitement
Type IV
T encapsulée (>T1a, 4cm)
+ Nécrose
+ T hypervasculaire (Rt >+84UH
ou Stades T3b T3c
ATCD de CCC
VHL
CCR conventionnel Traitement