Cœur et chimiothérapie

Dr A.ILBOUDO

30/06/15

Plan

I.INTRODUCTION

II.EFFETS CARDIOVASCULAIRES DE LA CTH

1.Allongement QT

2.Bradycardie

3.HTA

4.Ischémie myocardique

5.Thrombo-embolisme veineux

6.Dysfonction VG

III.CONCLUSION

I.INTRODUCTION

I. INTRODUCTION

-Cancer : enjeu majeur de santé publique, croissance avec l'âge

-Arsenal thérapeutique :+ en + complexe, + en + performant

RTH, chirurgie, hormonothérapie, chimiothérapie

CTH :Effets secondaires en particulier CVx

I. INTRODUCTION

Pour le cardiologue :

-Connaître les effets cardiovasculaires des drogues de CTH

-Dc ,traitement, suivi et prévention

-Collaboration avec oncologues+++

II.EFFETS CARDIOVASCULAIRES DE LA CTH

l Cancer = multiplication et propagation anarchique de cellules anormales

l Chimiothérapie :toxique pour cellules tumorales/plusieurs mécanismes

Mécanismes d'action de la CTH

Les différentes phases de la chimiothérapie

II.EFFETS CARDIOVASCULAIRES DE LA CTH

Mais…Cellules normales aussi =>effets secondaires

Toxicité cardiovasculaire:fréquente et manifestations multiples

Bénins ⇒ délétères

1.Allongement du QT

1.Allongement du QT

QTc : >450ms homme

>470 ms femme

-Patient cancéreux :

-comorbidité cardiaque, rénale, hépatique

-tb hydro-électrolytiques : vomissements, diarrhée,

baisse de l'absorption

-TTT allongeant le QT : antiémétiques, ATB, CTH

1.Allongement du QT

1.Allongement du QT

-Complications : arythmie V, torsade de pointe : rares

Prévention

-Identifier et corriger les facteurs de risque

-surveillance électrique

-ajustement de doses ou arrêt du ttt en cause

2. Bradycardie

2.Bradycardie

l -FC< 60bpm

l -BAV, bradycardie sinusale

l -Âgés+++

l -Paclitaxel:0,1-31 % : dépression de la conduction AV et

l au niveau du réseau de Purkinje

l -Thalidomide : 5-55 % effet central vagal , hypothyroïdie

l -TTT : rarement ,si symptômes : arrêt de Thalidomide, PM

3.HYPERTENSION ARTERIELLE

3.HTA

-TA ≥140/90 mm Hg

-Comorbidité la plus fréquente

-Physiopathologie : inhibition VEGF, diminution de la production

de NO au niveau de la paroi artérielle=>vasoconstriction

-1,7 % : nécessitent hospitalisation avec arrêt de la CTH en cause

TTT : IEC+++

3. HTA

4.Ischémie myocardique

4.Ischémie myocardique

-Angor stable=> SCA ST+

-

4.Ischémie myocardique

5 FU +++: digestifs, sein, ovaireToxicité si >800mg/m2 , perfusion continue, ATCDs cardiovasculaires,

irradiation médiastinale

Mécanismes : toxicité myocardique directe, interactions avec le système

de coagulation, réponse auto immune , spasme coronaire??

Dc et ttt : guidelines : PCI, anticoagulant, AAP ;BB…

Arrêt de la CTH en cause

Problèmes : Pas d'étude prospective ; thrombopénie,saignements spontanés,

chirurgie récente

-Mortalité : 2,2-13 %

5.THROMBO-EMBOLISME VEINEUX

-Cancer = état pro thrombotique, risque thrombotique x 4

-Cancéreux : 18 % de tous les cas de TVP et EP ;

-Mode révélation de cancer

Chimiothérapie augmente le risque x 6

2e rang des causes de décès des cancéreux

5.THROMBO-EMBOLISME VEINEUX

Infiltration tumorale des vaisseauxObstruction des vaisseaux ImmobilitéCathéters veineux centrauxPériode postopératoireChimiothérapie

MECANISMES

5.THROMBO-EMBOLISME VEINEUX

Facteurs liés au patient

• Âge avancé• Origine ethnique (risque accru

chez les Afro-Américains)• Comorbidités (infection, affection

rénale ou pulmonaire, thromboembolie artérielle, antécédents de TEV, mutations prothrombotiques héréditaires)

• Obésité• Indice de performance

Facteurs liés au traitement

• Chimiothérapie, inhibiteur de l'angiogenèse, hormonothérapie

• Radiothérapie• Chirurgie ≥ 60 min• PSÉ, transfusions• Accès veineux à demeure

Facteurs liés au cancer

• Siège primaire du cancer• Stade (le risque augmente avec

un stade avancé)• Histologie• Délai écoulé depuis le diagnostic

(le risque augmente durant les 3 à 6 premiers mois)

Biomarqueurs

• Numération plaquettaire ≥ 350 x 109/l• Leucocytémie > 11 x 109/l • Hémoglobine < 100 g/l

Facteurs de risque d'une TEV associée au cancer

5.THROMBO-EMBOLISME VEINEUX

ESC2014/ASCO 2013/NCCN 2013/ ACCP 2012/ ESMO 2011HBPM : pendant au moins 6 mois en mono thérapieWarfarine : INR cible: 2 à 3NACO: dabigatran, rivaroxaban et apixabanFiltre cave: CI à l’anti coagulation, EP récidivantes sous anticoagulant

Durée de l’anticoagulothérapie• Minimum de 3 à 6 mois pour une TVP et de 6 à 12 mois pour une EP• Anticoagulothérapie d'une durée indéterminée si le cancer est actif ou

en présence de facteurs de risque persistants

Anticoagulothérapie et prophylaxie secondaire recommandées

5.THROMBO-EMBOLISME VEINEUX

Thrombo-prophylaxie chez le cancéreux hospitalisé

• Le risque de TEV est 7 fois plus élevé chez les cancéreux hospitalisés

que chez les non hospitalisés

ASCO 2013/NCCN 2012

– Administrer un anticoagulant à tous les patients hospitalisés ne

présentant pas de risque de saignement

ESMO 2011

– Administrer un anticoagulant à tous les patients alités aux prises avec

une complication médicale aiguë

AACP 2012

– Administrer un anticoagulant à tous les patients hospitalisés à risque

élevé de thrombose ne présentant aucun risque de saignement

ASCO 2013; NCCN2.2013; AACP 2012; ESMO 2011

Thrombo-prophylaxie chez le cancéreux non hospitalisé

ACCP 2012

• Pas d'anticoagulo-prophylaxie systématique SAUF SI-Tumeur solide-Présence de facteurs de risque : antécédents de TEV, hormonothérapie,immobilisation, inhibiteurs de l'angiogenèse, lénalidomide, thalidomide

En présence d'un de ces FR , envisager une HBPM oul'héparine non fractionnée

NCCN 2012• Patients recevant du thalidomide ou du lénalidomide,

sinon pas de prophylaxie systématique à l'extérieur du milieu clinique

NCCN.2012; AACP 2012;

Risque hémorragique à considérer...

Facteurs de risque d'un saignement Risque global (RG)

Ulcère gastroduodénal actif

Saignement dans les 3 mois précédant l'admission

Numération plaquettaire < 50

Âge ≥ 80 ans

Insuffisance hépatique (INR> 1,5)

Insuffisance rénale (DFGe < 30 ml/min)

Admission à l'unité de soins intensifs

Cathéter veineux central

Maladie rhumatismale

Cancer actuel

Sexe masculin

4,15

3,64

3,37

2,96

2,18

2,14

2,10

1,85

1,78

1,78

1,48

6.DYSFONCTION VG

Pronostic

FELKER NEJM 2000

Définition

Cardiac Review and Evaluation Committee (CRCE) définit la dysfonction cardiaque lié à la CTH *:

Cardiomyopathie caractérisée par la baisse de la FEVG, hypo contractilité globale

ou plus sévère au niveau du SIV

Symptômes d’IC: galop, tachycardie …etc

Baisse d’au moins 5% de la FEVG de base ou baisse au dessous de 55% associée à des signes d’IC

Baisse d’au moins 10% de la FEVG ou baisse au dessous de 50% sans signes d’IC

La présence d’au moins UN critère permet de retenir le diagnostic

Autres : On définit classiquement la cardiotoxicité par une baisse de 10% de la FEVG (en valeur absolue)

ou d’une FEVG <45-50% quand elle était initialement >50%.

*Albini A, Pennesi G, Donatelli F, et al. Journal of the National Cancer Institute 2010 Jan 6;102(1); 14-25.

6.DYSFONCTION VG

6.DYSFONCTION VG

Anthracyclines :

-Adulte : sein, lymphomes, sarcomes, gynéco

Enfant : >50 % des protocoles de CTH

200mg/m² : dysfonction diastolique

400mg/m² : dysfonction systolique

Traztuzumab

-Sein, digestifs

6.DYSFONCTION VG

Physiopathologie

-Antracyclines: plusieurs hypothèsesLibération de radicaux libres

Apoptose

Atteinte mitochondriale

Récemment : interférence avec la topoisomérase II béta

-Trastuzumab: Inhibition Human epidermal growth factor receptor 2

HEGFR2 (responsable de la prolifération ,de la réparation

et de l’entretient des cardiomyocytes)

6.DYSFONCTION VG

Dépistage/Monitoring

CLINIQUE

IMAGERIE

BIOLOGIE

Dépistage/Monitoring

Clinique :

Antécédents

► FRCVx

► Symptômes

► Examen

► ECG

-Echocardiographie

-scintigraphie cardiaque

-Multigated acquisition scan (MUGA),

-IRM cardiaque

IMAGERIE

ECHOCARDIOGRAPHIE

FEVG : 2D ++

ECHOCARDIOGRAPHIE 3D

StrainSuivi d’un speckle et de son « déplacement » et

de sa « déformation » dans l’espace

FEVG : Strain longitudinal x3 +5

Am Heart J 2009 Hare (35 patients) :

-Strain longitudinal détecte plus précocement une dysfonction VG

que la mesure FEVG en 2D, 3D ou que la mesure de la fonction

diastolique .

-Am J Cardiol 2011, Sawaya : (43 patients) :

Baisse du Strain longitudinal à 3 mois marqueur d’une cardiotoxicité

à 6 mois/ FEVG, fonction diastolique et NT pro BNP.

-Eur Heart J 2013, Kang(77 patients) :

Strain longitudinal au 3em cycle , prédictif d'altération de la FEVG

à la fin de la CTH(p=0,000)

-Hellenic J Cardiol 2014, Mornos(59 patients)

3D strain longitudinal à 12 S,prédictif d'une altération FEVG(p<0,04)

Strain

Multigated acquisition scan (MUGA)

Ventriculographie isotopiqueIrradiation++

SCINTGRAPHIE MYOCARDIQUE GATED SPECT

- Méthode de référence

mais problème de

disponibilité

- Également marqueurs de

fibrose

IRM cardiaque

Dépistage/Monitoring

-FEVG à l’état basal : référence

-Détection précoce : CAPITALE

-Evaluation périodique : utiliser la même méthode

-L’IRM cardiaque : méthode de choix pour l’évaluation de la FEVG

- Nouveaux paramètres :

- FR, fonction diastolique en complément de l’évaluation de la FEVG

BIOLOGIE

-Troponine

-BNP ?

Cardinale et al. JACC 2000

TROPONINE

BNP

Pichon et al In vivo 2005

Amal ,Hindawi 2015

Monitoring/dépistage

Biomarqueurs cardiaques:

Troponine I: -l’élévation précoce après de fortes dose de CTH prédirait

le développement d’une altération de la FEVG

-Permet d’identifier les patients haut risque d’événements CVx

BNP et NT-proBNP:-Corrélation positive avec les évènements CVx et

la cardio-toxicité infra-clinique

-Plus corrélé à la dysfonction diastolique

TRAITEMENT

6.DYSFONCTION VG

Délai thérapeutique=pc

Cardinale, JACC 2010

Prévention

Minimiser la dose cumulée *

Préférer l’administration en continue vs bolus*

Recourt aux analogues des antracyclines

(idarubicin, epirubicin, mitoxantrone)

ou les antracycline liposomales,

adjonction de cardioprotecteur

(dexrazoxane)

Identifier les patients à haut risque

*Wouters KA, Kremer LC, Miller TL, Herman EH, Lipshultz SE. Br J Haematol 2005;131:561–78.

Kalay et al JACC 2006

Prévention

- IEC : Enalapril +++

-ARAII : Valsartan(réduit toxicité aigue)

- BB- :carvédilol+++: activité antioxydante

-STATINES ??

-SPIRONOLACTONE ?

III.CONCLUSION

Patients de plus en plus âgés associant cancer et comorbidité cardiaques

Cardiotoxicité de la CTH :fréquente , peut compromettre efficacité de la CTH, survie patients, qualité de vie

Nouvelles prises en charge avec plusieurs « lignes » -> pas de diminution des EI CVx

=> nouvelle discipline

MERCI POUR VOTRE ATTENTION