LES CLAMPAGES VASCULAIRES AU COURS

DES RESECTIONS HEPATIQUES Professeur Daniel CHERQUI

Journées de Chirurgie du Centre Hépato-Biliaire

12 et 13 Juin 2015 - Paris

HEMORRAGIE ET RESECTIONS HEPATIQUES

• Massive : décès peropératoire• Corrélée à la morbidité• Insuffisance hépatocellulaire : collapsus• Diminuer les transfusions :

- immunodépression et récidive tumorale

- alloimmunisation

- transmission virale

LE DEBIT SANGUIN HEPATIQUE

• 30% du débit cardiaque : 1500 ml/min - 20 - 30 % par l’artère hépatique- 70 - 80 % par la veine porte

• 3 sources de saignement- artère : PA- veine porte : PP- veines hépatiques : PVC

LES DIFFERENTES METHODES DE CLAMPAGE

• Clampages totaux- Clampage du pédicule hépatique- Exclusion vasculaire totale du foie- EVF avec préservation du flux cave- Clampage de la VCI infrahépatique

• Clampages partiels- Sélectif lobaire- Sélectif sectoriel- Sélectif segmentaire ou sous segmentaire

TOLERANCE DU FOIE A L ’ISCHEMIE

Foie sain normothermique : 60 minutes

Tolérance réduite en cas de foie pathologique - cirrhose

- cholestase

- stéatose

AUGMENTATION DE LATOLERANCE DU FOIE A

L ’ISCHEMIE

• Clampage intermittent15 min - 5 min

• Préconditionnement10 min - 5 min - clampage continu

• Refroidissementperfusion de liquide de conservation

Clampage prolongé ou foie pathologique

TOLERANCE DU FOIE A L ’ISCHEMIE

Transaminases : durée de clampage

TP, bilirubine : nb de segments réséqués

Phosphatases alcalines, GGT : régénération

REANIMATION PEROPERATOIRE

Remplissage vasculaire : dépend du type de clampage

- pas de clampage cave : PVC basse

- clampage cave (EVF) : remplissage

Dans tous les cas limiter les transfusions

Collaboration chirurgien - anesthésiste

CLAMPAGE DU PEDICULE HEPATIQUE

MANŒUVRE DE PRINGLE

Methode de base

10% de la pression artérielle

10% du débit cardiaque

PVC +++

Continu ou intermittent

clampage du PH et de la VCI

avantage :

méthode de clampage la plus complète

inconvénenients :

- retentissement hémodynamique : baisse du débit cardiaquehypotension

réanimation invasive

- clampage uniquement continu

EXCLUSION VASCULAIRE DU FOIE : EVF

EXCLUSION VASCULAIRE DU FOIE AVEC PRESERVATION DU FLUX CAVE (EVF PC)

clampage du PH et des VSH

avantages :pas de retentissement hémodynamiquepossibilité de clampage intermittentpossibilité d’exclusion partielle

inconvénient :nécessité de contrôle extrahépatique des VSH

GESTION DE LA VEINE CAVE

Pas de clampage cave

Clampage cave

CLAMPAGE SELECTIF DROIT

EXCLUSION VASCULAIRE DU FOIE AVEC PRESERVATION DU FLUX CAVE

Exclusion partielle

Gauche : foie gauche + partie V-VIII

Droite postérieure : VI-VII+partie V-VIII

PEDICULES SECTORIELS DROITS

Abord supra-hilaire

CLAMPAGE SEGMENTAIRE OU SOUS SEGMENTAIRE

Vidéo

INDICATIONS ET CHOIX DES CLAMPAGES Priorité à l’hémorragie

Facteurs prédictifs d’hémorragie- exérèse majeure- tumeur volumineuse, centrale ou cavo-hep.- PVC élevée- troubles de l’hémostase- foie pathologique- hépatectomie itérative

INDICATION ET CHOIX DES CLAMPAGES

Foie sain et clampage < 40 - 45 min

- clampage continu

Foie pathologique ou clampage long

- clampage intermittent

INDICATION ET CHOIX DES CLAMPAGES

Facteurs prédictifs

Déroulement de l’intervention

Habitudes du chirurgien- pas clampage

- clampage sélectif

- CPH

- EVF

HEMORRAGIE SOUS CLAMPAGE

Sélectif ou pédiculaire : - PVC élevée

- Artère gauche

- Clampage incompletPasser au clampage supérieur

EVF : - Artère gauche

- EVF incomplète

- Clampage incompletCorriger l’erreur

EVF MAL TOLEREE

• Problème anesthésique : remplissage, ins cardiaque• EVF incomplète : vaisseau afférent, veine méconnue• Clampage mal appliqué

Hypotension

Arrêter l’EVF, identifier et corriger le problème

CEC veino-veineuse

L ’EMBOLIE GAZEUSE

Minime : non rare et sans gravité

Massive : très rare et très grave

Hypotension, désaturation, baisse etCO2, HTAP

Facteurs favorisants : hypovolémie ( PVC basse)

torsion du foie

plaie veine hépatique ou VCI

• CLAMPING IS BETTER THAN BLEEDING

CONCLUSIONS

• CLAMPAGE PEDICULAIRE EST SUFFISANT DANS LA GRANDE MAJORITE DES CAS

CLAMPAGE INTERMITTENT : METHODE DE CHOIX

• EVF RAREMENT INDIQUEE MAIS DOIT ETRE MAITRISEE

CEC VEINO-VEINEUSE SI LONGUE OU MAL TOLEREE

• CLAMPAGE PEDICULAIRE + VCI INFRAHEPATIQUE UTILE SI DIFFICULTE