CHUBREST

Benoît ROSSIGNOL

Remplissage vasculaireRemplissage vasculaire

Oxygénation tissulaireOxygénation tissulaire

Perfusion des organesPerfusion des organes

Débit cardiaque Débit cardiaque

Contenu artériel en oxygèneContenu artériel en oxygène

Retour veineuxRetour veineuxTonus artérielTonus artériel

Saturation artérielleSaturation artérielleQuantité hémoglobineQuantité hémoglobine

Eau Totale = 60% du poids du corps = 42 L pour un poids de 70 KgEau Totale = 60% du poids du corps = 42 L pour un poids de 70 Kg

Volume Volume extracellulaireextracellulaire

Volume Volume interstitielleinterstitielle

14 L14 L20% du poids 20% du poids

du corpsdu corps

Volume Volume intracellulaireintracellulaire

28 L28 L40% du poids du corps40% du poids du corpsP

lasm

a P

lasm

a H

émat

ieH

émat

ie

3,5 l - 3 l3,5 l - 3 l

Vol sangVol sang 9%9%

Lois physiques:Lois physiques:

• Pression osmotiquePression osmotique

• Pression hydrostatiquePression hydrostatique

• Pression oncotiquePression oncotique

HH22OOHH22OO

HH22OO

HH22OO

GlucoseGlucose++

GlucoseGlucose

Osmose =

[Forte concentration][Forte concentration] [Faible concentration][Faible concentration]

EauEau

EAUEAU

[Na[Na++]]extracellulaireextracellulaire

Osmolalité Osmolalité extracellulaireextracellulaire

[K[K++]]intracellulaireintracellulaire

Osmolalité Osmolalité intracellulaireintracellulaire

La diffusion libre de l’eau à travers les membranes La diffusion libre de l’eau à travers les membranes

cellulaires permet de maintenir l’isotonie des liquides cellulaires permet de maintenir l’isotonie des liquides

de l’organismede l’organisme

l’osmolalité extracellulaire = l’osmolalité intracellulairel’osmolalité extracellulaire = l’osmolalité intracellulaire

3535ÅÅ ProtéinesProtéines

EAU EAU ElectrolytesElectrolytes

EAU EAU ElectrolytesElectrolytes

Pression oncotiquePression oncotique

Pression osmotiquePression osmotique

Faible 20 - 28 mmHgFaible 20 - 28 mmHgAlbumineAlbumine

Membrane microvasculaire imperméable aux protéinesMembrane microvasculaire imperméable aux protéinesCoefficient de réflexion osmotiqueCoefficient de réflexion osmotique

0,8 - 0,9 normalement0,8 - 0,9 normalement0,7 pulmonaire0,7 pulmonaire0,5 tube digestif0,5 tube digestif

Pression hydrostatiquePression hydrostatique

Faible sauf si hyperhydratation > 70%Faible sauf si hyperhydratation > 70%

Pi Pi (-3)(-3)

PPi i (8)(8)

Pc Pc (30)(30)

PPc c (28)(28)

Pc Pc (10)(10)

PPc c (28)(28)

Pi Pi (-3)(-3)

PPi i (8)(8)

DébitDébitcardiaquecardiaque

Jv = Kf [Pc-Pi) - (p- i)]Hydrostatique oncotique

Jv = Kf [Pc-Pi) - (p- i)]

Pc p

Pi i

Hydrostatique oncotique

Drainage lymphatique ++++Drainage lymphatique ++++

ReinRein

Système nerveux Système nerveux sympathiquesympathique

Système rénine Système rénine angiotensineangiotensine

NAfNAf Hormone Hormone antidiurétiqueantidiurétique

ReinRein

Système nerveux Système nerveux sympathiquesympathique

Système rénine Système rénine angiotensineangiotensine

NAfNAf Hormone Hormone antidiurétiqueantidiurétique

AnesthésieAnesthésie

Choix du soluté de remplissage:Choix du soluté de remplissage:

• Rester dans le système vasculaireRester dans le système vasculaire

• Osmolalité plasmatiqueOsmolalité plasmatique

• Durée de vie longueDurée de vie longue

Les cristalloïdesLes cristalloïdes

EauEau++

IonsIons

Glucosé = soluté dépourvu d’électrolytesGlucosé = soluté dépourvu d’électrolytes

Pas soluté de remplissagePas soluté de remplissage

Les cristalloïdesLes cristalloïdes

solutés isotoniquessolutés isotoniques

Sérum salé isotonique 9 ‰Sérum salé isotonique 9 ‰

Osmolarité 308 mOsm/lOsmolarité 308 mOsm/lForte teneur en chlore Forte teneur en chlore acidose hyperchlorémique acidose hyperchlorémique

Ringer LactateRinger Lactate

Osmolarité 273 mOsm/lOsmolarité 273 mOsm/lEquilibré en chlore par la présence de lactateEquilibré en chlore par la présence de lactate

Sérum salé 0,9% Ringer lactate Salé hyper 7,5

Na+ mmol/l 154 130 1275

K+ mmol/l 154 111 1275

Cl- mmol/l 5

Ca++ mmol/l 2

Lactate mmol/l 28

Osmolalité mOsmol/l 308 273 2550

Composition des solutés cristalloïdesComposition des solutés cristalloïdes

PharmacodynamiePharmacodynamie

En 1 heure distribution ensemble secteur En 1 heure distribution ensemble secteur extracellulaireextracellulaireFaible volume Faible volume 25 à 30% secteur vasculaire25 à 30% secteur vasculaire

70 à 75% secteur interstitiel70 à 75% secteur interstitiel

la perfusion 1000 ml cristalloïdes augmente de 170 à la perfusion 1000 ml cristalloïdes augmente de 170 à 300 ml la volémie300 ml la volémie

3 à 5 volume à compenser et prolonger l’effet.3 à 5 volume à compenser et prolonger l’effet.

AvantagesAvantages

• Faible coûtFaible coût

• Pas de réaction allergique Pas de réaction allergique

• Pas de posologie maximalePas de posologie maximale

InconvénientsInconvénients

• Inflation hydrosodéeInflation hydrosodée

• Œdème clinique au delà de 3 litres de surchargeŒdème clinique au delà de 3 litres de surcharge

• Risque d’œdème pulmonaireRisque d’œdème pulmonaire

Les cristalloïdesLes cristalloïdes

solutés hypertoniquessolutés hypertoniques

Action complexe:Action complexe:

• Expansion volémiqueExpansion volémique

• Effets sur la microcirculation Effets sur la microcirculation (mécanisme médiation vagale (mécanisme médiation vagale

vasodilatation précapillaire territoires splanchnique, rénal, coronaire et vasodilatation précapillaire territoires splanchnique, rénal, coronaire et

vasoconstriction musculaire)vasoconstriction musculaire)

• Action pompe cardiaque Action pompe cardiaque (augmentation contractilité myocardique, (augmentation contractilité myocardique,

catécholamine et système sympathique)catécholamine et système sympathique)

AvantagesAvantages

• Faible coûtFaible coût

• Pas de réaction allergique Pas de réaction allergique

• Pas de perturbation groupage sanguinPas de perturbation groupage sanguin

• Réduction pression intracrânienneRéduction pression intracrânienne

InconvénientsInconvénients

• Augmentation de l’osmolalité plasmatique, de la Augmentation de l’osmolalité plasmatique, de la

natrémienatrémie

• Effet éphémèreEffet éphémère

Les colloïdes artificielsLes colloïdes artificiels

Les colloïdes artificielsLes colloïdes artificiels

Les gélatinesLes gélatines

Gélatines à pont d’uréeGélatines à pont d’urée

HaemacelHaemacel®®

Gélatines fluides modifiéesGélatines fluides modifiées

Plasmion Plasmion ®®

Plasmagel Plasmagel ®®

Plasmagel désodé Plasmagel désodé ®®

Gélofusine Gélofusine ®®

Les gélatinesLes gélatines

Polypeptides obtenus par hydrolyse du collagène de Polypeptides obtenus par hydrolyse du collagène de bœufbœufSolutés légèrement hypertoniquesSolutés légèrement hypertoniquesPoint de gélification 0 - 4°Point de gélification 0 - 4°

PharmacocinétiquePharmacocinétique

Majeure partie éliminée par le rein en 6 heures Majeure partie éliminée par le rein en 6 heures Les molécules de petites taille diffusent immédiatement Les molécules de petites taille diffusent immédiatement dans le secteur interstitieldans le secteur interstitielFaible fraction catabolisée par des enzymes Faible fraction catabolisée par des enzymes protéolytiquesprotéolytiquesDemi vie 5 heuresDemi vie 5 heures

PharmacodynamiePharmacodynamie

Volume équivalentVolume équivalent 80-90% secteur vasculaire80-90% secteur vasculaire60% à 4 heures60% à 4 heures

la perfusion 500 ml de gélatines augmente de 300 à la perfusion 500 ml de gélatines augmente de 300 à 400ml la volémie mais à 4 heures 300 ml400ml la volémie mais à 4 heures 300 ml

InconvénientsInconvénients

• Réactions anaphylactoïdesRéactions anaphylactoïdes• GPU > GFMGPU > GFM

• Histamino libération non spécifiqueHistamino libération non spécifique

• Contre indication formelle femme enceinteContre indication formelle femme enceinte

• Effets sur l ’hémostaseEffets sur l ’hémostase• Diminution formation caillot interférence polymérisation des Diminution formation caillot interférence polymérisation des

monomères de fibrinemonomères de fibrine

• Modification modérée du complexe de WillebrandModification modérée du complexe de Willebrand

• Erreur d’appréciation du facteur RhésusErreur d’appréciation du facteur Rhésus

Plasmion Plasmagel Gélofusine

Na+ mmol/l 145 150 154

K+ mmol/l 5 0 0

Ca2+ mmol/l 6,2 13,5 0

Lactate mmol/l 30 0 0

Glucose g/l 0 0 0

PH 7 – 7,5 5,5 – 6,6 7,4

Pression oncotique 29 29 34

Osmolalité mOsmol/l 300 350 279

Composition des gélatinesComposition des gélatines

Les hydroxyéthylamidonsLes hydroxyéthylamidons

Propriétés physicochimiquesPropriétés physicochimiques

• Leurs effets dépendent de leur poids moléculaireLeurs effets dépendent de leur poids moléculaire• Détermine l ’expansion volémique et l ’accumulation tissulaireDétermine l ’expansion volémique et l ’accumulation tissulaire

• HEA = polymères naturels modifiés du glucose HEA = polymères naturels modifiés du glucose • Chaînes polysaccharidiques Chaînes polysaccharidiques (Amidons de maïs)(Amidons de maïs)

• Rapidement hydrolysées par l ’Rapidement hydrolysées par l ’ amylase amylase• L’hydroxyéthylamidon ou éthérification stabilise la L’hydroxyéthylamidon ou éthérification stabilise la

solution solution • Augmente l’hydrophilie et ralentit l’hydrolyseAugmente l’hydrophilie et ralentit l’hydrolyse• Substitution des groupes hydroxyles par des groupements Substitution des groupes hydroxyles par des groupements

hydroxyéthyles (Chydroxyéthyles (C22HH44OH) en C2, ou C3 ou C6 sur chaque cycle hexoseOH) en C2, ou C3 ou C6 sur chaque cycle hexose• En C2 meilleur résistance à l ’hydrolyseEn C2 meilleur résistance à l ’hydrolyse

Propriétés physicochimiquesPropriétés physicochimiques

• Poids moléculaire moyenPoids moléculaire moyen

• ConcentrationConcentration

• Taux de substitution molaire (TSM) ou degré de Taux de substitution molaire (TSM) ou degré de substitution (DS) substitution (DS) Plus le TSM est élevé plus la quantité de radicaux Plus le TSM est élevé plus la quantité de radicaux hydroéthyles est élevé résistance à hydroéthyles est élevé résistance à amylase ++++ amylase ++++

• Rapport C2/C6 Rapport C2/C6 plus élevé résistance à l ’hydrolyse enzymatique plus élevé résistance à l ’hydrolyse enzymatique amylase amylase

PharmacocinétiquePharmacocinétique

• Diffusion dans le secteur interstitiel 20%Diffusion dans le secteur interstitiel 20%

• Filtration moléculaire des petites moléculesFiltration moléculaire des petites molécules• Fragmentation progressive des grosses molécules en Fragmentation progressive des grosses molécules en

intravasculaire par intravasculaire par amylase amylase

• Phagocytose dans le système réticuloendothélial Phagocytose dans le système réticuloendothélial • Des chaînes de poids moléculaire haut et moyen où elles subissent l ’action Des chaînes de poids moléculaire haut et moyen où elles subissent l ’action

d’enzymes lysosomialesd’enzymes lysosomiales

PharmacodynamiePharmacodynamie

Pouvoir expansif identique à l’albuminePouvoir expansif identique à l’albumine

Effets secondairesEffets secondaires

Réaction anaphylactoïde Réaction anaphylactoïde fréquence proche de l ’albuminefréquence proche de l ’albumine

Toxicité rénale ? Toxicité rénale ? Patient en état de mort encéphaliquePatient en état de mort encéphalique

Réactions cutanées en cas d ’administration prolongéeRéactions cutanées en cas d ’administration prolongée

Augmentation amylasémie Augmentation amylasémie fixation de l’amidon sur l ’amylasefixation de l’amidon sur l ’amylase

Effets secondairesEffets secondaires

Réaction anaphylactoïde Réaction anaphylactoïde fréquence proche de l ’albuminefréquence proche de l ’albumine

Toxicité rénale ? Toxicité rénale ? Patient en état de mort encéphaliquePatient en état de mort encéphalique

Réactions cutanées en cas d ’administration prolongéeRéactions cutanées en cas d ’administration prolongée

Augmentation amylasémie Augmentation amylasémie fixation de l’amidon sur l ’amylasefixation de l’amidon sur l ’amylase

Perturbe le groupage sanguinPerturbe le groupage sanguin

Effets secondairesEffets secondaires

Coagulation:Coagulation:

HEA haut poids moléculaireHEA haut poids moléculaire• Diminution facteurs de la coagulationDiminution facteurs de la coagulation

• Diminution concentration fibrinogèneDiminution concentration fibrinogène

HEA moyen ou bas poids moléculaireHEA moyen ou bas poids moléculaire• Effets modérés liés à l’hémodilutionEffets modérés liés à l’hémodilution

• Diminution facteur VIII et WillebrandDiminution facteur VIII et Willebrand (utilisation répétée)(utilisation répétée)

• Diminution plaquettesDiminution plaquettes (dépend concentration des HEA, poids (dépend concentration des HEA, poids

moléculaire)moléculaire)

Elohes

Hesteril

Heafusine

Voluven

PMp (kDa) 200 240 250 130

PMn (kDa) 60 63 63

TSM (%) 0,6 0,5 0,5 0,4

Concentration (%) 6 6 10 6

Pression oncotique mmHg 25 – 30 25 – 30 75 – 80

pH 5 – 7 3,5 – 6,5 3,5 – 7 4 – 5,5

Na+ mmol/l 154 154 154 154

Cl - mmol/l 154 154 154 154

Osmolalité mOsmol/l 308 308 308308

Composition des HydroxyéthylamidonsComposition des Hydroxyéthylamidons

Haut 450 – 480PMp (kDa)

Moyen 130 – 200

Bas 40 – 70

Elevé 0,6 – 0,7TSM (%)

Bas 0,4 – 0,5

Elevé > 8Rapport C2/C6

Bas < 8

Elevé 10Concentration (%)

Basse 6308

Caractéristiques physicochimiques des HEACaractéristiques physicochimiques des HEA

L’AlbumineL’Albumine

Colloïde naturelColloïde naturelIndications restreintes depuis conférence de Indications restreintes depuis conférence de consensus1989 -1995consensus1989 -1995Médicaments dérivée du sang (décret 13 Mars 1995)Médicaments dérivée du sang (décret 13 Mars 1995)

Propriétés physicochimiquesPropriétés physicochimiques

• Protéine de poids moléculaire 68 000 DaProtéine de poids moléculaire 68 000 Da

• Protéine la plus abondante de l’organisme Protéine la plus abondante de l’organisme

• Joue une rôle dans le transport de nombreuses Joue une rôle dans le transport de nombreuses

substances endogènessubstances endogènes

• Maintien et génère la pression oncotiqueMaintien et génère la pression oncotique

PharmacocinétiquePharmacocinétique

• Diffusion dans le secteur interstitiel 60% en 24 Diffusion dans le secteur interstitiel 60% en 24

heuresheures

• Catabolisme 10%(tube digestif, rein, système Catabolisme 10%(tube digestif, rein, système

réticulo-endothélial)réticulo-endothélial)

• Demi vie plasmatique est de 18 à 20 jours.Demi vie plasmatique est de 18 à 20 jours.

PharmacodynamiePharmacodynamie

• Très hydrosolubleTrès hydrosoluble

• 1 gr d’albumine retient 18 ml d ’eau1 gr d’albumine retient 18 ml d ’eau

• Volume d’expansion Volume d’expansion

• Identique pour albumine à 4%, Identique pour albumine à 4%,

• 4x volume perfusé pour albumine 20%4x volume perfusé pour albumine 20%

• Pouvoir d’expansion diminue en 24 heures Pouvoir d’expansion diminue en 24 heures

• Diminution de la moitié de l’expansion volémique en Diminution de la moitié de l’expansion volémique en

24 heures.24 heures.

Effets secondairesEffets secondaires

Frisson hyperthermieFrisson hyperthermie

Réaction anaphylactiqueRéaction anaphylactique

Trouble de la coagulation = 0Trouble de la coagulation = 0

contamination d’agents transmissible de type viruscontamination d’agents transmissible de type virus

1010 2525 5050 100100 150150

2525

3535

5050

7575

9090

100100 CristalloïdesCristalloïdes

Cristalloïdes + ColloïdesCristalloïdes + ColloïdesVolémieVolémie

Concentré globulairesConcentré globulairesColloïdesColloïdes

HématocriteHématocrite30 %30 %

Concentré globulairesConcentré globulairesColloïdesColloïdes

PFCPFCFacteurs Facteurs V et VIIIV et VIII Concentré globulairesConcentré globulaires

ColloïdesColloïdesPFCPFC

PlaquettesPlaquettes

PlaquettesPlaquettes50. 1050. 1066 L L-1-1

% normal% normal

Volume perfuséVolume perfusé% volémie% volémie

Volumes à perfuserVolumes à perfuser

• Assurer un retour veineux correcteAssurer un retour veineux correcte• Corriger l ’hypotensionCorriger l ’hypotension• Rétablir la perfusion tissulaireRétablir la perfusion tissulaire

• Le rapport volume à compenser / volume perdu augmente Le rapport volume à compenser / volume perdu augmente

avec l ’importance de l’hémorragieavec l ’importance de l’hémorragie• de 1,4 à 1,5 pour une spoliation volémique de 40% de 1,4 à 1,5 pour une spoliation volémique de 40% • > 2 pour des pertes de + 70% de la volémie> 2 pour des pertes de + 70% de la volémie

Critères de remplissageCritères de remplissage

• Etiologie de l’hypovolémieEtiologie de l’hypovolémie

• Efficacité immédiate, durée d ’actionEfficacité immédiate, durée d ’action

• Altération membrane capillaire Altération membrane capillaire (intérêt des (intérêt des

colloïdes)colloïdes)

• Effets secondaires,Effets secondaires,

• CoûtCoût

Contre indication Non recommandé

HEA Trouble de la coagulation acquise ouconstitutionnel

Maladie de Willebrand Hémophilie Insuffisance hépatique sévère Insuffisance rénale chronique hémodialyse

Réanimation mort encéphalique Chirurgie où le risque hémorragique

est lourd de conséquence Femme enceinte

Gélatine Hypersensibilité connue Femme enceinte Troubles majeurs de la coagulation Hypercalcémie pour le plasmagel

Albumine Hypersensibilité Pas d’indication en première intention

Contre indications des solutés de remplissageContre indications des solutés de remplissage

OsmolalitémOsmol/l

Oncocitérelative

Pouvoirexpansion

DuréeExpansion

(h)Albumine 4% 300 0,8 0,8 6 – 12

Albumine 20% 300 4 4 6 – 12

Elohes 300 1,2 1,0 – 1,4 6 – 12

Hesteril 300 1,2 1,0 – 1,3 4 – 8

Gelofusine 279 1,4 0,8 – 1,2 3 – 4

Plasmion 320 1,2 0,6 - 1,0 3 – 4

Ringer lactate 273 0 0,2 – 0,3 0,5

Salé 0,9% 308 0 0,2 – 0,3 0,5

Salé 7,5% 2550 0 3,0 0,5

Expansion volémique des solutésExpansion volémique des solutés