Post on 21-Jun-2022
Choix de la méthode d’EER et dose de dialyse
Christophe Vinsonneau
Service de Médecine Intensive Réanimation
CH Béthune
Un choc septique
◼ Mrs Winz…83 ans admise en réa pour détresse respiratoire aigüe
◼ Cardiopathie ischémique, FEVG 25 %, ACFA, Obésité.
◼ Choc septique, pneumopathie à pneumocoque.
◼ Intubation, expansion volémique, noradrénaline
◼ Bilan biologique à l’admission
GDS (FIO2 40 %, PEEP 10) : pH 7.15, PaO2 97 mmHg, Bicar 15 mmol/l, lactate
3.2 mmol/l
sCreat : 171 µmol/l, sUrea : 24.7 mmol/l, K+ : 5.2 mmol/l
◼ 6 heures plus tard
NAD 25 mg/h, Adré 6 mg/h, PAM 66 mm Hg, PVC 8 mm Hg, ScVO2 70 %
Anurie, [Creat] 180 µmol/l, [Urée] 17mmol/l, [K+] 5,8 mmol/l
TP 40 %, TCA 1,5 T, Hb 9 g/dl, Plaquettes 80000/mm3
pH 7.02, Bicar 11.9 mmol/l, PaO2 91 mmHg (FIO2 40 %, PEEP 10)
Finalement vous décidez de l’épurer
1- Vous pouvez initier un hémofiltration
continue
2- Vous pouvez initier une hémodialyse
continue
3- Vous pouvez initier une hémodiafiltration
continue
4-Vous pouvez initier une hémodialyse
Intermittente
5- Le recours à l’HDI est impossible
compte tenu de l’hémodynamique
Finalement vous décidez de l’épurer
1- Vous pouvez initier un hémofiltration
continue
2- Vous pouvez initier une hémodialyse
continue
3- Vous pouvez initier une hémodiafiltration
continue
4-Vous pouvez initier une hémodialyse
Intermittente
5- Le recours à l’HDI est impossible
compte tenu de l’hémodynamique
• Initiation de l’hémodialyse intermittente :– Débit sanguin 200 ml/min,
– Débit dialysat 500 ml/min, net UF = 0,
– 4 heures,
– Température du dialysat 36 °C (T°38.8),
– Concentration en sodium du dialysat 150 mmol/l
H0 H2 H4
PAM 66
NAD (mg/h) 25
Epi (mg/h) 4
pH 7.02
Bicar (mmol/l) 11.9
ScVO2 67
HDI et hémodynamique
• Initiation de l’hémodialyse intermittente :– Débit sanguin 200 ml/min,
– Débit dialysat 500 ml/min, net UF = 0,
– 4 heures,
– Température du dialysat 36 °C (T°38.8),
– Concentration en sodium du dialysat 150 mmol/l
H0 H2 H4
PAM 66 84
NAD (mg/h) 25 14
Epi (mg/h) 4 4
pH 7.02 7.26
Bicar (mmol/l) 11.9 18.8
ScVO2 67 69
HDI et hémodynamique
• Initiation de l’hémodialyse intermittente :– Débit sanguin 200 ml/min,
– Débit dialysat 500 ml/min, net UF = 0,
– 4 heures,
– Température du dialysat 36 °C (T°38.8),
– Concentration en sodium du dialysat 150 mmol/l
H0 H2 H4
PAM 66 84 87
NAD (mg/h) 25 14 1
Epi (mg/h) 4 4 3
pH 7.02 7.26 7.32
Bicar (mmol/l) 11.9 18.8 25.2
ScVO2 67 69 68
HDI et hémodynamique
IHD/CRRT : Mortality, Renal Recovery
Prowle JR, Bellomo R. Nature Reviews, 2010
IHD : Mortality, Renal Recovery
Mortality : RR 1.10 [0.99-1.23]
Renal Recov. : 0.91 [0.56-1.49]
Mortality : RR 1.01 [0.92-1.12]
Renal Recov. : 0.99 [0.92-1.07]
Mortality : RR 0.99 [0.78-1.26]
More than 1100 patients, prospective randomised trials
2007
D 90
D 365
Recovery = Alive without dialysisAfter adjustement
HR 1,19 CI 95 % 0,91-1,55
After adjustementHR 0,93 CI 95 % 0,72-1,20
Guidelines in ICU patients
5.6.2 : We suggest using CRRT, rather than standard intermittent RRT, for hemodynamically unstable patients (2B)
KDIGO guidelines 2012
International guidelines
French guidelines
3.1.1 Continuous and intermittent RRTtechniques can be used equally, takinginto account their availability and theexperience of the team. (Strong agreement)
Annals of intensive Care, 2015
Avantages/Limites
Ricci Z. F 1000 Research 2016
SLED = Hemodialyse intermittente optimisée
Critères de choix du traitement
Adapted from Cerda J on behalf of ADK GROUP. Blood Purif 2016
RRT
Définir les objectifs à atteindre
Cerda J. on behalf of ADKI group. Blood Purif 2016
Cerda J on behalf of ADKI group. Blood Purif 2016
Stratégie
diagnostique
et thérapeutique
Pratiques habituelles
Temps
Gravité
CVVH
HDI
CVVH/HDI
Situation Clinique
◼ Mrs Winz…83 ans admise en réa pour détresse respiratoire aigüe
◼ Cardiopathie ischémique, FEVG 25 %, ACFA, Obésité.
◼ Choc septique, pneumopathie à pneumocoque.
◼ Intubation, expansion volémique, noradrénaline
◼ Bilan biologique à l’admission
GDS (FIO2 40 %, PEEP 10) : pH 7.15, PaO2 97 mmHg, Bicar 15 mmol/l, lactate
3.2 mmol/l
sCreat : 171 µmol/l, sUrea : 24.7 mmol/l, K+ : 5.2 mmol/l
◼ 6 heures plus tard
NAD 25 mg/h, Adré 6 mg/h, PAM 66 mm Hg, PVC 8 mm Hg, ScVO2 70 %
Anurie, sCreat 180 µmol/l, sUrée 17mmol/l, K+ 5,8 mmol/l
TP 40 %, TCA 1,5 T, Hb 9 g/dl, Plaquettes 80000/mm3
pH 7.02, Bicar 11.9 mmol/l, PaO2 91 mmHg (FIO2 40 %, PEEP 10)
◼ Risque hémorragique : HDI > CVVH
◼ Risque de thrombose du circuit : HDI > CVVH
◼ Urgence métabolique : HDI > CVVH
◼ Risque de mauvaise tolérance hémodynamique : CVVH > HDI
◼ Difficulté prévisible pour obtenir la dose délivrée : HDI # Continu
◼ Expertise de l’équipe ?
◼ Disponibilité de la technique ?
◼ Choix économiques ?
Need for fluid removal
Ultrafiltration
Need for solute removalClearance
Early stage
Stabilisationstage
Recoverystage
Des objectifs variables dans le temps
UF = 0
Désordres éléctrolytiques
Désordres métaboliques
UF variable
Contrôle métabolique
Surcharge hydro-sodée
UF élévée
Contrôle métabolique
Need for fluid removal
Ultrafiltration
Need for solute removalClearance
Early stage
Des objectifs variables dans le temps
UF = 0
Désordres éléctrolytiques
Désordres métaboliques
Patient instable
Besoin de clairance élevée
Pas d’UF
Risque hémorragique
Dose délivrée cible
Tolérance hémodynamique
CRRT : limites
Delivered vs prescribed dose in
RENAL study
Low intensity : 22 ml/kg/h vs 25
High intensity : 33.4 ml/kg/h vs 40
Mean duration of sessions in CRRT
ATN Trial
21 h [13-24]
New Engl J Med 2009
New Engl J Med 2008
Need for fluid removal
Ultrafiltration
Need for solute removalClearance
Early stage
Des objectifs variables dans le temps
UF = 0
Désordres éléctrolytiques
Désordres métaboliques
Patient instable
HDI optimisée
SLED
CVVH / CVVHD + citrate
Need for fluid removal
Ultrafiltration
Need for solute removalClearance
Stabilisationstage
Des objectifs variables dans le temps
UF variable
Contrôle métaboliques
Patient stable
Dose délivrée cible
Contrôle volémique
Tolérance hémodynamique
Mobilité du patient
Need for fluid removal
Ultrafiltration
Need for solute removalClearance
Stabilisationstage
Des objectifs variables dans le temps
UF variable
Contrôle métaboliques
Patient stable
HDI
SLED
CVVH / CVVHD + citrate
Need for fluid removal
Ultrafiltration
Need for solute removalClearance
Recoverystage
Des objectifs variables dans le temps
Surcharge hydro-sodée
UF élévée
Contrôle métabolique
Patient stable
Dose délivrée cible
Surcharge hydro-sodée
Tolérance hémodynamique
Mobilité du patient
Need for fluid removal
Ultrafiltration
Need for solute removalClearance
Recoverystage
Des objectifs variables dans le temps
Surcharge hydro-sodée
UF élévée
Contrôle métabolique
Patient stable
SLED
CVVH / CVVHD + citrate
HDI
Gestion balance hydriqueAugustine et al. AJKD 2004
Choix de la technique en résumé
Identifier les motifs du recours à l’EER : contrôle métabolique,
contrôle hydro-éléctrolytique, contrôle volémique
Définir des objectifs : Kt/V, quantité d’effluent, perte de poids…
Contrôler l’obtention des objectifs pour réajuster les réglages
Optimiser le traitement en matière d’efficacité et de tolérance
Gérer l’anticoagulation en terme d’efficacité et tolérance
Quels objectifs fixez vous ?
1- Dialyse quotidienne en HDI
2- Kt/V hebdomadaire minimum de
7.2 en HDI
3- Au minimum, 3 séances
hebdomadaires de 4 h en HDI
4- Kt/V minimum de 3.9 par semaine
en HDI
5- En hémofiltration, 20- 25 ml/kg/h
de débit d’effluent
Quels objectifs fixez vous ?
1- Dialyse quotidienne en HDI
2- Kt/V hebdomadaire minimum de
7.2 en HDI
3- Au minimum, 3 séances
hebdomadaires de 4 h en HDI
4- Kt/V minimum de 3.9 par semaine
en HDI
5- En hémofiltration, 20- 25 ml/kg/h
de débit d’effluent
En HDI : Kt/V hebdo 3,9
En CVVHDF : 22 ml/kg/h
Urée pré-dialytique 24 mmol/l
En CVVHDF : 22 ml/kg/h
Mortalité
3.3.2 En EER continue, il faut probablement que la dose de dialyse minimale
délivrée soit de 20 - 25 ml/kg/h d’effluent, obtenus par filtration et/ou diffusion.
Accord fort
3.3.5 En EER continue, il ne faut pas, sur la seule présence d’un sepsis,
intensifier la dose d’épuration.
Accord fort
3.3.1 En EER intermittente il faut probablement que la dose de dialyse minimale délivrée
soit de :
1) 3 séances/sem, 4 h min. avec un débit sg >200 ml/min et un débit dial> 500 ml/min,
ou 2) l’obtention d’un Kt/V > 3.9 par semaine,
ou 3) le maintien d’une concentration en urée prédialytique de 20 - 25 mmol/l.
Accord fort
3.3.3 Il faut adapter la dose de dialyse délivrée aux besoins du patient en termes
de contrôle du métabolisme, d'équilibre électrolytique et acido-basique….
Accord fort
3.3.4 En EER intermittente, il faut probablement augmenter la durée et/ou la
fréquence des séances en cas d’hypercatabolisme et/ou de désordre métabolique
sévère et/ou d’une indication à une déplétion hydrosodée (avis d’experts).
Accord fort