Post on 24-Sep-2018
Choc cardiogéniquePhysiopathologie : données récentes
Pr Levy BrunoRéanimation Médicale Nancy
Groupe Choc, Inserm
Choc cardiogénique : mécanismes cellulaires
• Rupture de plaque : – Activation plaquettaire, upregulation des molécules
d’adhésion (Gp2B-3A, integrines) et liaison avec fibrinogène, collagène et matrice vasculaire →thrombus adhérent
– Collatéralité : études humaines montrent la faiblessede la collatéralité dans l’ichémie chronique
– Obstruction aigue et complète• Anoxie, hypoxie, ischémie
• Normoxie : – 80-90 % MVO2 provient de l’oxydation des acides gras libres (1
molécule fournit 146 ATP)– 10 % glucose (1 molécule fournit 38 ATP)– Mécanismes actifs de transport ioniques utilisent 30 % de la
production d’ATP• Anoxie :
– persistance de la glycolyse anaérobie (un glucose égal 2 ATP) → arrêt contraction et baisse de la VO2.
– Mécanismes compensateurs• Effet Pasteur : stimulation PFK → glycolyse accélérée *
• Induction HIF-1α → induction génique (VEGF, EPO, NOS) →angiogénèse ou hibernation
Choc cardiogénique : mécanismes cellulairesadaptatifs
11. Absence of O2 : stoppage or decrease in ATP production by mitochondrial electron transfer2. Decrease in ATP/ADP ratio and increase in NADH/NAD ratio3. The decrease in ATP/ADP ratio induces an increase in PFK activity4. The increase in NADH/NAD ratio decreases in PDH and increased LDH activity infavour of lactate formation
5. The conversion allows NAD regeneration and ATP production (2 ATP for one glucose)*
22
3
4
Lactate formation during hypoxiaLactate formation during hypoxia
5
• Normoxie : – 80-90 % MVO2 provient de l’oxydation des acides gras libres (1
molécule fournit 146 ATP)– 10 % glucose (1 molécule fournit 38 ATP)– Mécanismes actifs de transport ioniques utilisent 30 % de la
production d’ATP• Anoxie :
– persistance de la glycolyse anaérobie (un glucose égal 2 ATP) → arrêt contraction et baisse de la VO2.
– Mécanismes compensateurs• Effet Pasteur : stimulation PFK → glycolyse accélérée
• Induction HIF-1α → induction génique (VEGF, EPO, NOS) →angiogénèse ou hibernation
Choc cardiogénique : mécanismes cellulairesadaptatifs
Mécanismes de la mort cellulaire
• Nécrose (oncose) :– CC : > 40 % masse myocardique nécrosée
→ 2.88 x 109 cardiomyocytes
[Ci]/[Co]Na+ 15/145K+ 150/4Ca++ 10-4mMH+ 100/40, pH 7.0
• Autophagie : lysosomes– Libération cytosolique de protéase, phospholipase,
glucosidase et endonucléase
Mécanismes de la mort cellulaire
Choc cardiogéniqueChoc cardiogénique:Le paradigme classique
Dysfonction myocardique
Systolique Diastolique
↓ débit cardiaque
↓ perfusion systémique Hypotension
↓ pression de perfusion coronaire
VasoconstrictionRétention liquidienne
Ischémie
Aggravation de la dysfonction
↑ PTDVGoedème pulmonaire
Hypoxémie
Mort
Dysfonction myocardique
Systolique Diastolique
↓ débit cardiaque
↓ perfusion systémique Hypotension
↓ pression de perfusion coronaire
VasoconstrictionRétention liquidienne
Ischémie
Aggravation de la dysfonction
↑ PTDVGoedème pulmonaire
Hypoxémie
Mort
Inotropes
Dysfonction myocardique
Systolique Diastolique
↓ débit cardiaque
↓ perfusion systémique Hypotension
↓ pression de perfusion coronaire
VasoconstrictionRétention liquidienne
Ischémie
Aggravation de la dysfonction
↑ PTDVGoedème pulmonaire
Hypoxémie
Mort
Vasopresseurs
Le nouveau paradigme
Le choc cardiogénique est un choc vasoplégique
0
50
100
150
200
250
Il-6 il-1Ra TNF CRP
Infarctus
Choc cardio
Choc Cardio +SIRS
NO et choc cardiogénique
• Relation claire entre SIRS, vasoplégie, cytokines et NO
• Expression démontrée d’iNOS dans les cardiomyocytes après infarctus et reperfusion
• Rôle ambigu du NO : – (+) vasodilatation coronaire et adaptation du flux aux besoins métaboliques
– (-) Dépresseur myocardique, formation de peroxynitrite
NO et peroxynitrite
• Inhibition directe de la contractilité myocardique
• Suppression de la respiration mitochondrialedans des zones non ischémiques
• Baisse de la vasoréactivité et vasodilatation
• Activation des PARP synthase– Baisse de la glycolyse, du transport d’électronmitochondrial et de la production d’ATP
– Surexpression de gènes pro-inflammatoires
Effets d’un scavenger du peroxynitrite sur la taille de l’IDMexpérimental
Inhibiteurs de la synthèse du NO
• Valeurs de FE très variables, en moyenne à 30%• RVS pas très élevées• SIRS très fréquent• Insuffisance cardiaque sévère rare chez les survivants• Mortalité moindre dans le sous-groupe des pts avec PA
maintenue par rapport à la population globale (43% vs 66%), malgré une FE, un IC et une PAPO similaires
Arguments issus de SHOCK
• Menon V et al. Am J Med 2000
• Picard MH et al. Circulation 2003
• Hochman JS. Circulation 2003
Hypothèse : Effets délétères de l’activation de iNOs ?
Myocardial infarction
Myocardial dysfunction
Systolic Diastolic
Systemic
perfusion
Hypoxemia
Ischemia
Progressive
myocardial
dysfunction
Death
Hypotension
Compensatory
vasoconstriction
LVEDPPulmonary congestion
Coronary
Perfusion pressure
Cardiac output
Stroke volume�
�
�
�
Hochman JSl. Circulation 2003
NO
ONOO-
Vasodilation
SVR
Inflammatory
cytokines
Systemic
inflammation
iNOS
Cotter et al. Circulation 2000
LINCS. Eur Heart J J 2003
n = 2 x 15 ptsL-NAME 1 mg/kg puis 1 mg/kg/h pdt 5 heures
NO et CC : conclusions
• Participation du NO dans le tableau vasoplégiquedu CC
• Inefficacité aux doses utilisées d’un inhibiteur non-sélectif de iNOS
• Aucun effet délétère observé ni d’aggravation de la mortalité– Discordance avec le choc septique
– Argument indirect pour une utilisation « safe » des vasoconstricteurs non tachycardisants
CC iatrogénique
Dysfonction myocardique post-ischémique
• Dysfonction myocardique survenant dans un territoireviable– Pas de nécrose myocardique ou de mort cellulaire– Possibilité de récupération ad-intégrum (heures-
semaines)– Stratégies thérapeutiques différentes en fonction du
mécanisme
Sidération et hibernation
• Sidération : dysfonction post ischémique persistante malgré la restauration du flux.– Association de stress oxydatif, perturbations calciques, baisse de
la réponse des myofilaments au calcium.– Réversible.– sensible aux catécholamines
• Hibernation– Dysfonction persistante secondaire à une baisse du flux.– Réversible par la revascularisation.
En pratique
• Orientation rapide vers un centre de coronarographie interventionnelle
• Conditionnement– Traitement classique IDM – O2, pas de VNI, intubation VA (ketamine-
celocurine)– Pas de remplissage– Catecholamines : noradrénaline seule pour
PAM 60-65 mmHg
En pratique
• Sédation légère plus curare si nécessaire• Echographie en salle de coronarographie• Coronarographie
– Pose première CPBIA– Dilatation, stent artère responsible
• Réa : – pose Swann-Ganz SVO2
– Echo bi-quotidienne– Discussion assistance
Conclusions
• Mort cellulaire massive et rapide– Intervention rapide : “time is muscle”
• Zones récupérables– Stratégies métaboliques– Mise au repos (assistance)
• Sepsis like– Stratégies thérapeutiques?
Etude “Optima CC”
• Optimisation du traitement vasopresseurdans le choc cardiogénique– Multicentrique, ouverte, randomisée
– Comparaison adrénaline-noradrénaline– Soutien logistique CIC (ARC, TEC)
– PHRC régional 2010– b.levy@chu-nancy.fr
Sidération et hibernation
• Sidération : dysfonction post ischémique persistante malgré la restauration du flux.– Association de stress oxydatif, perturbations calciques, baisse de
la réponse des myofilaments au calcium.– Réversible.– sensible aux catécholamines
• Hibernation– Dysfonction persistante secondaire à une baisse du flux.– Réversible par la revascularisation.