CAVITCAVITÉÉS SINUSIENNES S SINUSIENNES DE LA FACE. DE LA FACE.

ASPECT SCANOGRAPHIQUE ASPECT SCANOGRAPHIQUE DES VARIANTES ANATOMIQUESDES VARIANTES ANATOMIQUES

ETETLEUR RISQUE CHIRURGICALLEUR RISQUE CHIRURGICAL

R Bouaziz (1), C Page (1), M Warin (1), G Saliou (2), B DescheppR Bouaziz (1), C Page (1), M Warin (1), G Saliou (2), B Deschepper (1), V Strunski er (1), V Strunski (1), H Deramond (1), P Lehmann (1, 3)(1), H Deramond (1), P Lehmann (1, 3)

(1)(1) Amiens Amiens -- France,France,(2)(2) Paris Paris -- FranceFrance(3)(3) Marseille Marseille -- FranceFrance

Plan Tableau récapitulatif des Variantes à risque chirurgical Références

Les variantes anatomiques des cavitLes variantes anatomiques des cavitéés nasos naso--sinusiennes sinusiennes de la face sont frde la face sont frééquentes. On dquentes. On déénombre une nombre une quinzaine de variations majeures (jusququinzaine de variations majeures (jusqu’à’à 62 % de la 62 % de la population est porteuse dpopulation est porteuse d’’une dune dééviation septale). Elles viation septale). Elles peuvent être source de complications iatrogpeuvent être source de complications iatrogèènes lors nes lors des explorations endovasculaires ou de la chirurgie des explorations endovasculaires ou de la chirurgie endoendo--nasale (plaie vasculaire, nerveuse, ou osseuse), nasale (plaie vasculaire, nerveuse, ou osseuse), leur identification prend alors un aspect mleur identification prend alors un aspect méédicodico--lléégal. gal. Leur connaissance est donc indispensable pour le Leur connaissance est donc indispensable pour le radiologue et le chirurgien ORL.radiologue et le chirurgien ORL.

Notre but est de dNotre but est de déétailler les difftailler les difféérentes variantes, leurs rentes variantes, leurs caractcaractééristiques en imagerie, leurs frristiques en imagerie, leurs frééquences et leur quences et leur impact impact ééventuel, les risques sont rventuel, les risques sont réésumsuméés dans le s dans le tableau tableau

Plan Tableau récapitulatif des Variantes à risque chirurgical Références

Des liens hypertextes sont à votre disposition sur chacune des diapositives qui vont vous être présentées, afin de naviguer à votre choix, et selon vos critères de recherche, à travers la présentation de l’ensemble des variantes anatomiques.

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LESLES VARIANTESVARIANTES

-- DDééviation de la cloison nasaleviation de la cloison nasale-- Cornet moyen Cornet moyen àà convexitconvexitéé paradoxaleparadoxale-- PneumatisationPneumatisation du processus uncindu processus uncinéé-- Anomalie dAnomalie d’’attache du processus uncinattache du processus uncinéé-- DDééviation du processus uncinviation du processus uncinéé-- Anomalie de dAnomalie de dééflexion du processus uncinflexion du processus uncinéé-- Procidence carotidienne Procidence carotidienne -- PneumatisationPneumatisation de lde l’’apophyse apophyse clinoclinoïïdede-- PneumatisationPneumatisation dd’’une cellule une cellule dd’’Onoddi Onoddi -- Cloisonnement du sinus maxillaireCloisonnement du sinus maxillaire-- OstiumOstium accessoireaccessoire-- DDééhiscence de la lame orbitaire hiscence de la lame orbitaire -- AsymAsyméétrie du toit de ltrie du toit de l’’ethmoethmoïïde de -- Amincissement du toit de lAmincissement du toit de l’’ethmoethmoïïdede-- Hypoplasie du sinus maxillaire Hypoplasie du sinus maxillaire -- DDééveloppement de cellule de Hallerveloppement de cellule de Haller-- Hypertrophie dHypertrophie d’’une cellule de la bulle une cellule de la bulle -- Concha bullosaConcha bullosa-- Cornet moyen Cornet moyen àà courbure paradoxalecourbure paradoxale-- PneumatisationPneumatisation de cellule de de cellule de ll’’Ager NasiAger Nasi-- PneumatisationPneumatisation du vomerdu vomer-- Procidence des canaux ptProcidence des canaux ptéérygorygoïïdiens diens -- Procidence des canaux sous orbitaires Procidence des canaux sous orbitaires -- PneumatisationPneumatisation de lde l’’apophyse apophyse Crista Galli Crista Galli -- PneumatisationPneumatisation des processus ptdes processus ptéérygorygoïïdesdes

SYNTHESE DES RISQUES CHIRURGICAUXSYNTHESE DES RISQUES CHIRURGICAUX

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LES VARIANTES ANATOMIQUES

Déviation de la cloison nasale

Risque de sinusite, notamment ici, par compression du cornet moyen empêchant ainsi le drainage dans le méat moyen.De 20 à 60 % de la population selon les études.Très souvent associée à un éperon

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LES VARIANTES ANATOMIQUES

Déviation de la cloison nasale

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LES VARIANTES ANATOMIQUES

Pneumatisation du processus uncinégauche

Fréquence: 2 à 5%Risque de sinusite par sténose de la goutière uncibullaire.

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LES VARIANTES ANATOMIQUES

CLOISON NASALE

CELLULE DE LA BULLE DROITE

CORNET MOYEN DROIT

PROCESSUS UNCINEDROIT PNEUMATISE

PAROI ORBITAIRE

Image endoscopique issue d’une exploration du Professeur STRUNSKI

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LES VARIANTES ANATOMIQUES

Anomalie d’insertion duprocessus unciné droitqui s’insère sur le cornetmoyen.

Risque de brèche dure-mérienne lors de son exérèse chirurgicale.

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LES VARIANTES ANATOMIQUES

Processus uncinélatéro-dévié vers la gauche, venant aucontact de l’orbite.

Risque médical comme nous l’avons vu précédemment, mais aussi risque de pénétration orbitaire, ou de lésion du canal lacrymo-nasal lors de la chirurgieendoscopique.

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LES VARIANTES ANATOMIQUES

Anomalie de déflexion du processus unciné droit.

Risque de sténose de la gouttière unci-bullaire gênant ainsi le drainage des cavités sinusiennes antérieures.

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LES VARIANTES ANATOMIQUES

Procidence de l’artère carotide interne droite dans le sinus sphénoïdal

Fréquence: 6%Lorsqu’au moins 1/3 de la circonférence de la carotide fait saillie dans le sinus sphénoïdal.Risque d’effraction post chirurgicale ou post traumatique (pronostic vital en jeu)

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LES VARIANTES ANATOMIQUES

Procidence de l’artère carotide interne gauchedans le sinus sphénoïdal avec latéralisation du septum.

Risque d’effraction post chirurgicale (pronostic vital en jeu)

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LES VARIANTES ANATOMIQUES

Pneumatisation del’apophyse clinoïde avecprocidence intrasinusiennedu nerf optique.

Fréquence: 25%Risque de traumatisme chirurgical du nerf optique (risque de cécité irréversible).

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LES VARIANTES ANATOMIQUES

Pneumatisation del’apophyse clinoïde droite.

Fréquence: 25%Risque de traumatisme chirurgical du nerf optique (risque de cécité irréversible).

trajet intra-ethmoïdal du nerf optique(stade 4).

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LES VARIANTES ANATOMIQUES

Pneumatisation dela cellule d’Onodi gauche

Fréquence: 20%Se développant en arrière et latéralement, elle vient au contact du nerf optique, l’exposant ainsi au risque d’ischémie nerveuse par transmission des variations de pression intrasinusienes, au risque de traumatisme chirurgical lors d’ethmoïdectomies postérieures, et enfin au risque de diffusion des infections nasosinusiennes à l’orbite.

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LES VARIANTES ANATOMIQUES

Pneumatisation dela cellule d’Onodi gauche

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LES VARIANTES ANATOMIQUES

Fréquence: jusqu’à 40% Risque lié au confinement de l’inflammation à un seul des compartiments créés

Cloisonnement du sinus maxilaire gauche.

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LES VARIANTES ANATOMIQUES

Fréquence: 44% Risque à la fois chirurgical en faisant perdre au chirurgien tout repère lors de la chirurgie endoscopique du sinus maxillaire, et médical par mécanisme de recirculation de l’air dans le sinus maxillaire, entrainant une perturbation de son drainage muco-ciliaire, à l’origine de sinusite chronique.

Ostium accessoire.

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LES VARIANTES ANATOMIQUES

Ostium accessoire.

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LES VARIANTES ANATOMIQUES

Déhiscence de la lameorbitaire droite.

Fréquence:1 à 5 %Elle favorise une pénétration orbitaire durant la chirurgie endoscopique, avec soit saillie de graisse en intra-sinusien, soit saillie d’air en intra-orbitaire.

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LES VARIANTES ANATOMIQUES

Déhiscence de la lameorbitaire gauche.

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LES VARIANTES ANATOMIQUES

Asymétrie du toit de l’ethmoïde

Significative à partir d’unedifférence de hauteur de 2 mm.

Fréquence: 10%Les risques sont multiples et graves: effraction de l’étage antérieur avec fistule de LCR, pneumocéphalie, méningites àrépétition,hémorragie sous arachnoïdienne, lésion de l’artère communicante antérieure, lésion de l’artère ethmoïdaleantérieure avec risque de névrite ischémique du nerf optique par compression liée à l’hématome Intra-orbitaire.

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LES VARIANTES ANATOMIQUES

Toit de l’ethmoïde aminci .

Les risques sont semblables : effraction de l’étage antérieur avec fistule de LCR, pneumocéphalie, méningites à répétition,hémorragie sous arachnoïdienne, lésion de l’artère communicante antérieure, lésion de l’artère ethmoïdale antérieure avec risque de névrite ischémique du nerf optique par compression liée à l’hématome intra-orbitaire.

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LES VARIANTES ANATOMIQUES

Hypoplasie des sinusmaxillaires.

Fréquence: 9%Rend le geste chirurgical difficile du fait de difficultés pour individualiser l’ostium maxillaire. Le risque est alors une effraction orbitaire.

De même, une hypoplasie du sinus frontal peut être à l’origine d’une lésionde la paroi postérieure.

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LES VARIANTES ANATOMIQUES

Fréquence: 44%Risque de sinusite par rétrécissement du méat moyen lié à une horizontalisationdu processus unciné.

Développement de cellules de Haller.

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LES VARIANTES ANATOMIQUES

Développement de cellules de Haller.

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LES VARIANTES ANATOMIQUES

Hypertrophie d’une cellule de la bulle droite

Fréquence: 44%Risque de sinusite par rétrécissement du méat moyen lié une horizontalisationdu processus unciné.

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LES VARIANTES ANATOMIQUES

Hypertrophie d’une cellule de la bulle gauche.

L’hypertrophie de la bulle ethmoïdale se définit par une taille supérieure à 10 mm dans le plan axial.

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LES VARIANTES ANATOMIQUES

CORNET MOYEN DROIT

CLOISON NASALE

CELLULE DE LA BULLEDROITE HYPERTROPHIEE

Image issue d’une exploration endoscopique du Professeur STRUNSKI.

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LES VARIANTES ANATOMIQUES

Concha bullosa du cornet moyen droit.

Fréquence: jusqu’à plus de 30%Risque de sinusite par rétrécissement du méat moyen.

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LES VARIANTES ANATOMIQUES

Concha bullosa bilatérale.

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LES VARIANTES ANATOMIQUES

Concha bullosa droite, comblée.

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LES VARIANTES ANATOMIQUES

CLOISON NASALE

CORNET MOYEN GAUCHE PNEUMATISE INFUNDIBULUM

Image issue d’une exploration endoscopique du Professeur STRUNSKI

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LES VARIANTES ANATOMIQUES

Cornets moyens àconvexité paradoxale.

Fréquence: jusqu’à 34%Risque de sinusite par rétrécissement du méat moyen, agissant en association avec d’autres variantes.

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LES VARIANTES ANATOMIQUES

Leur nom vient de leur situation« en arrière du mur du nez »,situées en avant du cornet nasal moyen.Fréquence: 10%Elles peuvent rétrécir le canal naso-frontal et retentir sur le drainage du sinus frontal.

Hyperpneumatisation des cellules de L’Agger Nasi

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LES VARIANTES ANATOMIQUES

Hyperpneumatisation des cellules de L’Agger Nasi

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LES VARIANTES ANATOMIQUES

Cellule de l’Agger Nasi Droite, comblée.

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LES VARIANTES ANATOMIQUES

Anomalie rare à risque de rétrécissement du méat supérieur

Pneumatisation du vomer

Autre variante rare: un cornet nasal surnuméraire, pouvant être responsable aussi d’un rétrécissement

du méat supérieur.

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LES VARIANTES ANATOMIQUES

Procidence du canalptérygoïdien droit.

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LES VARIANTES ANATOMIQUES

Procidence du canalsous orbitaire gauche.

Procidence du canalsous orbitaire droit.

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LES VARIANTES ANATOMIQUES

Apophyse crista gallipneumatisée comblée.

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LES VARIANTES ANATOMIQUES

Pneumatisation des processus ptérygoïdes.

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•• DDééviation septaleviation septale•• Cloisonnement, ostium accessoire et Cloisonnement, ostium accessoire et

hypoplasie du sinus maxillairehypoplasie du sinus maxillaire•• Toit de lToit de l’’ethmoethmoïïde bas situde bas situéé•• Hypertrophie des cellules de la bulleHypertrophie des cellules de la bulle

Variantes pouvant Variantes pouvant entraentraîîner des ner des difficultdifficultéés s opopéératoiresratoires

•• PPéénnéétration orbitairetration orbitaire•• Insertion orbitaire du processus uncinInsertion orbitaire du processus uncinéé•• DDééhiscence de la lame orbitairehiscence de la lame orbitaire•• Hypoplasie du sinus maxillaireHypoplasie du sinus maxillaire•• DDééveloppement de cellules de Hallerveloppement de cellules de Haller

Risque traumatiqueRisque traumatique

•• brbrèèche dureche dure--mméériennerienne•• Insertion sur le toit de lInsertion sur le toit de l’’ethmoethmoïïde du processus de du processus uncinuncinéé

•• AsymAsyméétrie de toit de ltrie de toit de l’’ethmoethmoïïdede

Risque infectieux Risque infectieux

•• LLéésion du nerf optiquesion du nerf optique•• LLéésion du bulbe olfactifsion du bulbe olfactif

•• Procidence sphProcidence sphéénonoïïdale du nerf optiquedale du nerf optique•• Cellule dCellule d’’Onodi hyperOnodi hyper--pneumatispneumatisééee•• DDééhiscence de la lame orbitairehiscence de la lame orbitaire•• AsymAsyméétrie de toit de ltrie de toit de l’’ethmoethmoïïdede

Risque fonctionnelRisque fonctionnel

•• LLéésion vasculaire directe sion vasculaire directe (carotide, ethmo(carotide, ethmoïïdale)dale)

•• Procidence sphProcidence sphéénonoïïdale de la carotide dale de la carotide •• AsymAsyméétrie de toit de ltrie de toit de l’’ethmoethmoïïdede•• Procidence ethmoProcidence ethmoïïdale de ldale de l’’artartèère ethmore ethmoïïdale dale

antantéérieurerieure

Risque vasculaireRisque vasculaire

MMéécanismecanismeVariantes Variantes àà risque chirurgicalrisque chirurgicalType de risqueType de risque

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MERCI DE VOTRE ATTENTION.

ET N’OUBLIEZ PAS LES POINTS CLEFS D’UN COMPTE RENDU COMPLET D’UN SCANNER DES SINUS DE LA FACE:

1. le bilan lésionnel

2. la cartographie lésionnelle (analyse de la perméabilité des ostias, de leurs méats, parois osseuses des lamelles ethmoïdales)

3. les variantes anatomiques

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REFERENCESDéviation de la cloison nasale:• Marsot-Dupuch K, Meyer B. Les variantes anatomiques de la face. In Les sinus, de la clinique à l’image. Sauramps Médical édit., Montpellier, 2001 ;• Earwaker J. Anatomic variants in sinusonasal CT. Radiographics 1993;13:381-415.Anomale du processus unciné:• Bolger WE, Butzin CA, Parsons DS. Paranasal sinus bony anatomic variations and mucosal abnormalities: CT analysis for endoscopic sinus surgery Laryngoscope 1991;101:56-64.• Bolger WE, Woodruff WW JR, Horehead J, Parson DS. Maxillary sinus hypoplasia : classification and description of associated uncinate processhypoplasia. 0tolaryngol Head Neck Surg 1990;103: 759-65.Mégasinus sphénoïdal:• Kennedy DW, Zinreich SJ, Hassab MH. The internal carotid artery as it relates to endonasal sphenoethmoidectorny. Am J Rhinol 1990;4:7-12.• Reicher MA, Bentson JR, Halbach VV, Lufkin R, Hepler RS. Pneumosinus dilatans of the sphenoid sinus. AJNR Am J Neuroradiol 1986;7:865-8.Pneumatisation de l’apophyse clinoïde:• Hudgins PA. Complications of endoscopic sinus surgery. The role of the radiologist in prevention. Radiol Clin Nort Am 1993;31:21-32.• DeLano MC, Fun FY, Zinreich SJ. Relationship of the optic nerve to the posterior paranasal sinuses: a CT anatomic study. AJNR Am J Neuroradiol1996;17: 669-75.Développement de cellule d’Onodi:• Driben JS, Bolger WE, Robles HA et al. The reliability of computed tomography in detection of the Onodi (sphenoethmoidal) cell. Am J Rhinol 1998;12: 105-11.• Maniglia AJ. Fatal and major complications secondary to nasal and sinus surgery. Laryngoscope 1989;99: 276-83.Cloisonnment sinusien et ostium accessoire:• Marsot-Dupuch K., Genty E. Les variantes anatomiques des sinus de la face. J radiol 2003 ;84 :357-67.Déhiscence de la lame orbitaire:• Hudgins PA. Complications of endoscopic sinus surgery. The role of the radiologist in prevention. Radiol Clin Nort Am 1993;31:21-32.• Maniglia AJ. Fatal and major complications secondary to nasal and sinus surgery. Laryngoscope 1989;99: 276-83.• Moulin G, Dessi P, Chagnaud C, Bartoli JM, Vignoli P, Gaubert JY Castro F, Delannoy L, Sibartie A. Dehiscence of the lamina papyracea of the ethmoid bone: CT findings. AJNR Am J Neuroradiol 1994 ; 15 : 151-153.Asymétrie du toit de l’ethmoïde:• Dessi P, Moulin G, Triglia JM, Zanaret M, Cannoni M. Difference in the height of the right and left ethmoidal roofs: a possible risk factor for ethmoidal surgery. Prospective study of 150 CT scans. J Laryngol Otol 1994;108:261-2.• Hudgins PA. Complications of endoscopic sinus surgery. The role of the radiologist in prevention. Radiol Clin Nort Am 1993;31:21-32.Hypoplasie du sinus maxillaire:• Marsot-Dupuch K, Meyer B. Les variantes anatomiques de la face. In Les sinus, de la clinique à l’image. Sauramps Médical édit., Montpellier, 2001 ;• Michielsens A, Herzeel R Gordts F. Acquired Enophtalmos associated with hypoplasia of the maxillary sinus and asymptomatic chronic maxillary sinusitis.J Fr Ophtalmo 1999;22:451-5.

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REFERENCESDéveloppement de cellules de Haller:• Laine FJ, Smoker WR. The ostiomeatal unit and endoscopic surgery: anatomy, variations and imaging findings in inflammatory diseases. Am J Roentgenol AJR 1992;159:849-57.Hypertrophie des cellules de la Bulle:• Michielsens A, Herzeel R Gordts F. Acquired Enophtalmos associated with hypoplasia of the maxillary sinus and asymptomatic chronic maxillary sinusitis. J Fr Ophtalmo 1999;22:451-5.Concha bullosa:• Laine FJ, Smoker WR. The ostiomeatal unit and endoscopic surgery: anatomy, variations and imaging findings in inflammatory diseases. Am J Roentgenol AJR 1992;159:849-57.• Nadas S, Duvoisin B, Landry M, Schnyder P. Concha bullosa: frequency and appearances on CT and correlations with sinus disease in 308 patients with chronic sinusitis. Neuroradiology 1995 ; 37 : 234-237.Cornet moyen à convexité paradoxale:• Bolger WE, Woodruff WW JR, Horehead J, Parson DS. Maxillary sinus hypoplasia : classification and description of associated uncinate process hypoplasia. 0tolaryngol Head Neck Surg 1990;103: 759-65.Développement de cellule de l’Agger Nasi:• Brunner E, Jacobs JB, Shpizner BA, Lebowitz RA, Holliday RA. Role of the agger nasi cell in chronic frontal sinusitis. Ann Otol Rhinol Laryng 1996;105:694-9.Pneumatisation du vomer:• Bell AF, Ivan DF, Munson RA. Barosinus pneumocele: transient visual loss due to sphenoid sinus pneumocele in a US Air Force Pilot. Aviat Space EnvironMed 1995;276-78.

Pneumatisation des canaux ptérygoïdiens:• Reicher MA, Bentson JR, Halbach VV, Lufkin R, Hepler RS. Pneumosinus dilatans of the sphenoid sinus. AJNR Am J Neuroradiol 1986;7:865-8.Pneumatisation de l’apophyse Crista Galli:• Bell AF, Ivan DF, Munson RA. Barosinus pneumocele: transient visual loss due to sphenoid sinus pneumocele in a US Air Force Pilot. Aviat Space EnvironMed 1995;276-78.

Pneumatisation des processus ptérygoïdes:• Bell AF, Ivan DF, Munson RA. Barosinus pneumocele: transient visual loss due to sphenoid sinus pneumocele in a US Air Force Pilot. Aviat Space EnvironMed 1995;276-78.

• Reicher MA, Bentson JR, Halbach VV, Lufkin R, Hepler RS. Pneumosinus dilatans of the sphenoid sinus. AJNR Am J Neuroradiol 1986;7:865-8.