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CARNET DE VACCINATION
À CONSERVER. Apportez-le à chaque visite médicale.
21-278-01FA © Gouvernem
ent du Québec, 2021
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Le présent carnet de vaccination est précieux. C’est le seul document où sont consignés tous les vaccins reçus. Il est important de le conserver durant toute votre vie et de le tenir à jour. Apportez-le à chaque visite médicale.
Il est important de respecter le calendrier de vaccination afin d’obtenir une meilleure protection. Prenez rendez-vous aux âges recommandés afin d’éviter les retards.
La vaccination, la meilleure protection
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1
IDENTIFICATIONNom :
Prénom :
Date de naissance : ANNÉE / MOIS / JOUR Sexe : Masculin Féminin
Numéro d’assurance maladie :
Nom de la mère : Prénom de la mère :
Nom du père : Prénom du père :
Numéro de téléphone actuel : (en cas de perte du carnet) (ÉCRIRE AU PLOMB POUR CORRIGER AU BESOIN)
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2Table des matières
Naissance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3
Croissance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4
Renseignements médicaux relatifs à la vaccination . . . . . . . . . . . . . .6
Calendrier régulier de vaccination . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
Diphtérie (D ou d) - Coqueluche (Ca ou ca) - Tétanos (T) - Hépatite B (HB) - Poliomyélite (VPI) - Infections à Hæmophilus influenzæ de type b (Hib) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
Gastroentérites à rotavirus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Infections à pneumocoque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13
Rougeole (R) - Rubéole (R) - Oreillons (O) - Varicelle (Var) . . . . . . . .14
Infections à méningocoque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15
Hépatite B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
Virus du papillome humain (VPH) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
Hépatite A et hépatite B (vaccin combiné) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
Hépatite A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
Grippe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Test cutané à la tuberculine (TCT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22
Tuberculose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
Rage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
Typhoïde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Encéphalite japonaise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
Autres vaccins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
Immunoglobulines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
Fièvre jaune . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32
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3
Lieu de naissance (localité) : ____________________________________Heure : ____________
Nom de l’établissement : _________________________________________________________
Nombre de semaines de gestation : ________________________________________________
Type d’accouchement : par voie vaginale par césarienne
NAISSANCE
Lieu de naissance (localité) Heure :
Nom de l’établissement :
Nombre de semaines de gestation :
Type d’accouchement : par voie vaginale par césarienne
Poids à la naissance : /g Groupe sanguin : Apgar :
Périmètre crânien : /cm Facteur Rh :
Taille : /cm
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4CROISSANCE (observations du professionnel de la santé)
Date (an/mois/jour)
Âge Poids/percentile (en g ou en kg)
Taille/percentile (en cm)
Périmètre crânien (en cm)
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5
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6À l’usage de la personne qui administre les vaccins
Renseignements médicaux relatifs à la vaccination (ex . : allergie de type anaphylactique, manifestations cliniques après la vaccination)
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7
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8Calendrier régulier de vaccination
(en date du 1er septembre 2020
Vaccin qui protège contre :
À 2 mois
À 4 mois
À 12 mois
À 18 mois
Entre 4 et 6 ans
4e année primaire
3e secondaire
Après 50 ans
Diphtérie- coqueluche- tétanos- hépatite B- polio-Hib
P P P (sans hépatite B)
Pneumocoque P P P P (65 ans et +)
Rotavirus P P
Grippe (automne-hiver)
P (75 ans et +)
Méningocoque C P P
Certains vaccins sont recommandés pour tous. Ils font partie du calendrier régulier de vaccination .
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9
Vaccin qui protège contre :
À 2 mois
À 4 mois
À 12 mois
À 18 mois
Entre 4 et 6 ans
4e année primaire
3e secondaire
Après 50 ans
Rougeole- rubéole- oreillons- varicelle
P P
Diphtérie- coqueluche- tétanos-polio
P
Diphtérie- tétanos
P P
Hépatite A-hépatite B
P
Virus du papillome humain*
P P
Calendrier régulier de vaccination (suite)
(en date du 1er septembre 2020)
* Depuis septembre 2020, la 1re dose est administrée en 4e année du primaire et la 2e dose en 3e année du secondaire.
D’autres vaccins peuvent être recommandés en raison de l’état de santé, du travail, des activités ou d’un voyage.
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10Diphtérie (D ou d) - Coqueluche (Ca ou ca) - Tétanos (T) - Hépatite B (HB) - Poliomyélite (VPI) - Infections à Hæmophilus influenzæ de type b (Hib)
Date (an/mois/jour)
Nom du vaccin (en lettres moulées)
Dose/voie adm. Signature
20-278-26FA_Int_v2.indd 1020-278-26FA_Int_v2.indd 10 2021-04-14 16:082021-04-14 16:08
11
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12Gastroentérites à rotavirus
Date (an/mois/jour)
Nom du vaccin (en lettres moulées)
Dose/voie adm. Signature
20-278-26FA_Int_v2.indd 1220-278-26FA_Int_v2.indd 12 2021-04-14 16:082021-04-14 16:08
13
Infections à pneumocoque
Date (an/mois/jour)
Nom du vaccin (en lettres moulées)
Dose/voie adm. Signature
20-278-26FA_Int_v2.indd 1320-278-26FA_Int_v2.indd 13 2021-04-14 16:082021-04-14 16:08
14Rougeole (R) - Rubéole (R) - Oreillons (O) - Varicelle (Var)
Date (an/mois/jour)
Nom du vaccin (en lettres moulées)
Dose/voie adm. Signature
20-278-26FA_Int_v2.indd 1420-278-26FA_Int_v2.indd 14 2021-04-14 16:082021-04-14 16:08
15
Infections à méningocoque
Date (an/mois/jour)
Nom du vaccin (en lettres moulées)
Dose/voie adm. Signature
20-278-26FA_Int_v2.indd 1520-278-26FA_Int_v2.indd 15 2021-04-14 16:082021-04-14 16:08
16Hépatite B
Date (an/mois/jour)
Nom du vaccin (en lettres moulées)
Dose/voie adm. Signature
Virus du papillome humain (VPH)
Date (an/mois/jour)
Nom du vaccin (en lettres moulées)
Dose/voie adm. Signature
20-278-26FA_Int_v2.indd 1620-278-26FA_Int_v2.indd 16 2021-04-14 16:082021-04-14 16:08
17
Hépatite A et hépatite B (vaccin combiné)
Date (an/mois/jour)
Nom du vaccin (en lettres moulées)
Dose/voie adm. Signature
Hépatite A
Date (an/mois/jour)
Nom du vaccin (en lettres moulées)
Dose/voie adm. Signature
20-278-26FA_Int_v2.indd 1720-278-26FA_Int_v2.indd 17 2021-04-14 16:082021-04-14 16:08
18Grippe
Date (an/mois/jour)
Nom du vaccin (en lettres moulées)
Dose/voie adm. Signature
20-278-26FA_Int_v2.indd 1820-278-26FA_Int_v2.indd 18 2021-04-14 16:082021-04-14 16:08
19
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20Grippe
Date (an/mois/jour)
Nom du vaccin (en lettres moulées)
Dose/voie adm. Signature
20-278-26FA_Int_v2.indd 2020-278-26FA_Int_v2.indd 20 2021-04-14 16:082021-04-14 16:08
21
20-278-26FA_Int_v2.indd 2120-278-26FA_Int_v2.indd 21 2021-04-14 16:082021-04-14 16:08
22Test cutané à la tuberculine (TCT)
Date (an/mois/jour)
Dose/voie adm. Signature
Date de la lecture Réaction (en mm) Signature
Date (an/mois/jour)
Dose/voie adm. Signature
Date de la lecture Réaction (en mm) Signature
20-278-26FA_Int_v2.indd 2220-278-26FA_Int_v2.indd 22 2021-04-14 16:082021-04-14 16:08
23
Date (an/mois/jour)
Dose/voie adm. Signature
Date de la lecture Réaction (en mm) Signature
Date (an/mois/jour)
Dose/voie adm. Signature
Date de la lecture Réaction (en mm) Signature
20-278-26FA_Int_v2.indd 2320-278-26FA_Int_v2.indd 23 2021-04-14 16:082021-04-14 16:08
24Tuberculose
Date (an/mois/jour)
Nom du vaccin (en lettres moulées)
Dose/voie adm. Signature
Rage
Date (an/mois/jour)
Nom du vaccin (en lettres moulées)
Dose/voie adm. Signature
20-278-26FA_Int_v2.indd 2420-278-26FA_Int_v2.indd 24 2021-04-14 16:082021-04-14 16:08
25
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26TyphoïdeDate (an/mois/jour)
Nom du vaccin (en lettres moulées)
Dose/voie adm. Signature
20-278-26FA_Int_v2.indd 2620-278-26FA_Int_v2.indd 26 2021-04-14 16:082021-04-14 16:08
27
Encéphalite japonaiseDate (an/mois/jour)
Nom du vaccin (en lettres moulées)
Dose/voie adm. Signature
20-278-26FA_Int_v2.indd 2720-278-26FA_Int_v2.indd 27 2021-04-14 16:082021-04-14 16:08
28Autres vaccinsDate (an/mois/jour)
Nom du vaccin (en lettres moulées)
Dose/voie adm. Signature
Vaccin contre :
Vaccin contre :
Vaccin contre :
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Vaccin contre :
Vaccin contre :
Vaccin contre :
Vaccin contre :
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30Autres vaccinsDate (an/mois/jour)
Nom du vaccin (en lettres moulées)
Dose/voie adm. Signature
Vaccin contre :
Vaccin contre :
Vaccin contre :
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ImmunoglobulinesDate (an/mois/jour)
Nom du vaccin (en lettres moulées)
Dose/voie adm. Signature
Immunoglobulines contre :
Immunoglobulines contre :
Immunoglobulines contre :
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32Fièvre jaune
Certificat international de vaccination ou de prophylaxie
à brocher dans cette zone.
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Le présent carnet de vaccination est précieux. C’est le seul document où sont consignés tous les vaccins reçus. Il est important de le conserver durant toute votre vie et de le tenir à jour. Apportez-le à chaque visite médicale.
Il est important de respecter le calendrier de vaccination afin d’obtenir une meilleure protection. Prenez rendez-vous aux âges recommandés afin d’éviter les retards.
La vaccination, la meilleure protection
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CARNET DE VACCINATION
À CONSERVER. Apportez-le à chaque visite médicale.
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