Cancer col / endomètre / vulve chez la

femme âgée

Pr Catherine Uzan

Hôpital Pitié Salpêtrière

Université Pierre et Marie Curie

catherine.uzan@aphp.fr

Cancer vulve 4% des tumeurs gynécologiques, age moyen 70 ans

Femme âgée: lésions négligées, 30% non opérable au

diagnostic

incidence de 0,5 à 1,5 pour 100 000 femmes par an en

France

30 à 69 % induits par HPV / ou sur lichen

BIOPSIER TOUTES LESIONS VULVAIRES

SUSPECTES

90% carcinomes épidermoïdes

À 5 ans: 86% stade I/II, 57% stades avancés, 17% en

métastatique

Traitement: CHIRURGIE / radiothérapie / chimiothérapie

3

Imagerie

Pas d’imagerie systématique si petite taille

Echographie inguinale +/- cytologie si lésion à

risque ganglionnaire

IRM si localement avancé

Pet Scanner ou TDM TAP si localement avancé

5

6

7

8

9

VAC

Pansement

à pression positive

10

GS+++ car moins morbide

UNILAT Si unilatéral,

pas proche ligne médiane

et <4m

BILAT Si lésion médian et <4cm

11

Curage inguinal:

Drainage

Lymphorrhée

Morbide

Si >4cm ou N+

Récidive inguinale: très difficile

à traiter et risque de progression locale

Mots clés femme âgée Négligé, se méfier si lichen

BIOPSIER

Opérer +++ car évolution lente/locale et très

handicapant

GS+++

Berges+++ (éviter réintervention)

Suites opératoires parfois difficile: Soins locaux +++

(miroir, aide à la toilette)

Lambeaux de proximité si large

Mobilisation rapide

Stade IA

Unifocal

Bifocal

Vulvectomie partielle

superficielle

Vulvectomie totale

superficielle

Stade IB

Unifocal

Bifocal

Vulvectomie partielle

profonde

Vulvectomie totale

profonde

Chirurgie

vulvaire

Chirurgie

ganglionnaire Radiothérapie

vulve

Radiothérapie

Aires

ganglionnaires

-

-

-

-

-

-

Lésion

< 4 cm

Lésion

≥ 4 cm

Lésion

latérale

Lésion

médiane

GS

unilatéral

GS

bilatéral

Curage

bilatéral

Stade

FIGO

A discuter en RCP si:

- limites atteintes

- berges

insuffisantes

- en fonction des

possibilités de

reprise chirurgicale

A discuter en RCP si:

- ≥ 2N+

et / ou

- Rupture capsulaire

Curage

bilatéral

Stade II Vulvectomie totale

profonde

Curage

bilatéral

Stade III

Exérèse possible

d’emblée

Exérèse impossible

d’emblée

Vulvectomie totale

profonde

Curage

bilatéral

Traitement néo-adjuvant par radio-

chimiothérapie à discuter

Stade IVA Au choix : radio-chimiothérapie concomitante ou chirurgie première

Stade IVB Chimiothérapie palliative - radiothérapie externe palliative symptomatique

Cancer du col

Tableau femme âgée= stade avancé avec

compression urétérale, révélé par insuffisance

rénale et choc septique

Pas de frottis, moins de rapport sexuels, indolore

jusqu’à stade avancé, métrorragies souvent

négligées

Attention EXAMINER (speculum) QUAND

METRORRAGIES ET PAS QUE ECHOGRAPHIE

Dérivation urinaire

EPIDEMIOLOGIE

DESCRIPTIVE

2ème cancer féminin

3ème cause de mortalité

EPIDEMIOLOGIE

Epidémiologie mondiale

80% pays en voie

de développement Incidence Mortalité

Epidémiologie France (2012)

3 028 nouveaux cas :

Age moyen au diagnostic = 54 ans

1 102 décès recensés

Age moyen au décès = 66 ans

4ème ♀< 45 ans

Exbrayat C. St Maurice : INVS 2003.

Incidence = - 31%

Mortalité = - 48%

EPIDEMIOLOGIE

Histologie

Carcinome épidermoïde +++ (85 à 90%)

Développé à partir de l ’ épithélium pavimenteux para-

malpighien exocervical

Adénocarcinome (10 à 15%)

Développé à partir de l’épithélium cylindrique endocervical

Autres : carcinome adéno-squameux, sarcome

17

Évolution naturelle

18

Extension locorégionale

Extension lymphatique

Paramètre

Vessie

Rectum

Vagin

Iliaque externe

Iliaque commun

Lombo aortique

Cancer INVASIF +++

Envahissement local

• Douleurs pelviennes, dyspareunies, dysménorrhées

• Métrorragies provoquées ou spontanées

• Leucorrhée, syndrome infectieux (fièvre, frisson) 19

Interrogatoire

Signes fonctionnels associés (envahissement)

Signes généraux : altération de l’état général

Envahissement postérieur • Troubles du transit • Rectorragie

Envahissement antérieur • Hématurie • Dysurie • Brulures mictionnelles

Examen physique

Evaluation extension loco-régionale

Spéculum Toucher vaginal Toucher rectal

• Normal ou pauvre • Tumeur infra clinique • Cancer de l’endocol

• 3 formes macroscopiques • Bourgeonnante • Ulcérante • Infiltrante

• Volume tumoral +++ • Rapports et extension :

• Latérale • Antérieure • Postérieur

• Mobilité • Consistance.

Paramètres ++++

21

Coupe transversale

Coupe sagittale

IRM lombo-pelvienne (TDM mauvais, éventuelle

échographie par référent)

PET SCANNER si stade avancé

Stade précoce

- Moins de 4 cm

- Pas d’atteinte paramétriale

- N-

-Traitement par stade

-Place de la cœlioscopie

-Développement du ganglion sentinelle

-Indications de la trachélectomie NON

Stade avancé

- Plus de 4 cm

ou - Atteinte paramétriale

ou - N+

-Staging préthérapeutique ?

-Radio-chimiothérapie-curiethérapie

-Chirurgie de clôture ? NON

24

Stade I A1 et 2

Conisation

Carcinome micro-invasif > 3 mm

mais < 5 mm en profondeur

et pas d’embole lymphatique

Hystérectomie

Simple

(coelio-vaginale)

Surveillance

si marges saines et

désir de grossesse

Hystérectomie

simple

et lympha.pelvien

(coelio)

Lympha.

pelvien

Extempo

Trachélectomie

Carcinome microinvasif < 3 mm et

< 7mm en surface, sans emboles

25

RCC pelvienne

Chir de clôture si reliquat

Cancer invasif du col

IRM abdomino-pelvienne

Stade IB1 Stade IB1 Stade > IB2

Taille < 2 cm 2 cm<Taille<4cm

Chirurgie première (CHL)

+ extempo gg pelviens

Ou

Trachelectomie élargie

+ extempo gg pelviens

Curiethérapie (60Gy)

CHL coelio+/-LLA

CLA coelio

PET scan

N+ LAo N- LAo

RCC pelvienne + LAo

N- LAo

N+ LAo

Nouvelle classification FIGO 2018

26

DIAGNOSTIC

Concertation

pluridisciplinaire

Radio-Chimiothérapie

RDV le :

5 semaines

5 séances/ sem

1 cure de Chimio / sem.

Suspicion de

reliquat:

Chirurgie

ou recontrôle

précoce

ETIQUETTE

Curiethérapie (moule

vaginal)

Anesthésie générale de

courte durée et

hospitalisation de 3

jours

Pas de reliquat:

Surveillance

/ 4 mois

IRM

PET scanner

Concertation

pluridisciplinaire

20%

80%

Surimpression

des ganglions

(optionnelle)

(8-10 jours)

Nom du chirurgien référent :

Secrétariat :

Nom du radiothérapeute :

Service de Chirurgie gynécologique et mammaire du Professeur Uzan

Programme Personnalisé de soins du cancer du col de l’utérus

6 Semaines 6 à 8 Semaines

Si absence de maladie en lombo-aortique au PET

scanner :

Chirurgie d’évaluation ganglionnaire lombo-aortique par

cœlioscopie

Date d’hospitalisation :

Date d’intervention :

Consultation d’anesthésie :

Consultation post-opératoire :

Evaluation maladie restante :

Consultation de fin de traitement

IRM

PET Scanner

Concertation pluridisciplinaire

Discuter tolérance cisplatine / carboplatine

Mme R, 75 ans

Métrorragies post ménopausiques

AC/FA sous anticoagulants, 1m60, 100kg, nullipare

Col aspect sain

Echographie: endomètre à 25 mm, utérus de 9X7cm

Que faites vous initialement ?

Pipelle de Cornier

Hystéroscopie curetage au bloc

IRM pelvienne

Scanner TAP

Vous avez fait une pipelle qui répond

adénocarcinome endométrioïde grade 2

Que faites vous ?

Hystéroscopie diagnostique

IRM lombo-pelvienne

TDM TAP

Nouvelle échographie pour demander invasion

myométriale

PET scan

Réponse

IRM lombo-pelvienne

Dg et stadification

Imagerie

Initial: échographie

IRM lombo-pelvienne

Taille tumeur et profondeur invasion myomètre

Envahissement extra utérin

Hydronephrose

Suspicion de maladie avancée: PET scan

Evaluation anesthésique indispensable

Co-morbidités associées

AG possible

Risques per et post opératoires

Recommandations pour la pratique

( CNGOF 2014)

Pipelle de cormier

Performance 90% (méta-analyse Dijkhuizen Cancer 2000)

Si tissu insuffisant ou sténose cervicale

Sous AG curetage ou hystéroscopie opératoire avec

endométrectomie (dommage de se passer de l’HSC si

AG …)

HSC Se 82,6%, Spe 99,7% (Gkrozou Arch gynecol Obstet 2015)

HSC > curetage à l’aveugle (Lee J Obstet Gynaecol Res. 2011)

HSC et risque de dissémination

Recommandation CNGOF (Deffieux 2013)

Meta-analyse Chang Fertil Steril 2011

Cytologie positive plus fréquente si HSC préalable

(OR=1,51 [1,13-2,01])

Pas d’impact sur pronostic global ou survie sans récidive

(NP2)

Essai randomisé CiCinelli Menopause 2010 (140pt)

Pas de différence significative en SG et SSR

Analyse de registre de 1972 cancers Etat canadien

Alberta

Même prévalence stade III et SG entre HSC et témoin

IRM et cancer de l’endomètre

Objectifs:

Bilan d’extension au myomètre

IRM > écho > TDM (Se= 89 % / 69 %

/ 61 %) Kinkel K Radiology 1999

Atteinte ganglionnaire

Extension loco-régionale

Nécessité d’injection dynamique

de gadolinium

I A

Envahissement séreuse / vagin

Envahissement ganglionnaire

Si suspicion d’atteinte ganglionnaire ou type

2 PET Scan

PET IRM ?

Envahissement vessie / rectum

Vous avez fait une IRM qui répond « invasion de

moins de 50% du myomètre, pas d’adénopathie

suspecte pelvienne ou lombo-aortique »

Quelle chirurgie proposez vous ?

Hystérectomie par voie vaginale exclusive

Hystérectomie par voie coelio-vaginale

Hystérectomie robot assistée

Hystérectomie par laparotomie

+ curages pelviens

+ ganglion sentinelle

Réponse

Standard: Hystérectomie non conservative par voie

mini-invasive

Discuter Ganglion sentinelle ?

Classification FIGO 2009/2018

Emboles

Critère pronostique essentiel

Ajouté dans les critères de l’ESMO

Ganglion sentinelle ?

SN

Injection site

Avant de faire des curages pelviens, quel risque

annoncez vous de lymphoedeme à vos patientes ?

A. 10%

B. 15%

C. 20%

D. 30%

E. 40%

Taux global: 0 à 50% selon les études, 38% quand mesures systématiques

FDR: nombre de ganglions retirés, obésité, radiothérapie

La patiente a été opéree

Histologie définitive: envahissement de moins de

50% du myomètre, grade 2

Risque ?

TTT adjuvant ?

Aucun

Curiethérapie vaginale

Radiothérapie pelvienne

Radio-chimiothérapie

Hormonothérapie si RH+

Réponse

Faible risque

Aucun

La patiente a été opéree

Histologie définitive: envahissement de plus de

50% du myomètre, grade 2

Risque ?

TTT adjuvant ?

Aucun

Curiethérapie vaginale

Radiothérapie pelvienne

Radio-chimiothérapie

Hormonothérapie si RH+

Réponse

Intermédiaire

Curiethérapie

Option: pas de trt adjuvant en dessous de 60 ans

La patiente a été opéree

Histologie définitive: envahissement de moins de

50% du myomètre, grade 2, avec emboles

Risque ?

TTT adjuvant ?

Curiethérapie vaginale

Radiothérapie pelvienne

Radio-chimiothérapie

Reprise pour curages si l’état général de la patiente le

permet

Réponse

Intermédiaire Haut

Si N-: Curiethérapie vaginale

(Option: pas de traitement adjuvant)

Si Nx (pas de lymphadenectomie réalisable):

RTE ± curietherapie

Si N+(IIIC) après curage:

IIIC1 : chimiothérapie suivie de radiothérapie pelvienne

(curiethérapie additionnelle optionnelle)

•IIIC2 : chimiothérapie suivie de radiothérapie externe

pelvienne et lombo-aortique (curiethérapie additionnelle

optionnelle)

53

Conclusions sur mode diagnostique

Pipelle de cornier facile en consultation

IRM pelvienne remontant jusqu’à la VRG si cancer

de l’endomètre, relecture en RCP pré-opératoire

Si non contributif ou sténose ou lésion de petite

taille, hystéroscopie plûtot que curetage à l’aveugle

PREVENIR du risque de reprise opératoire car

20% de discordance: A EVITER CHEZ FEMME

AGEE

Conclusions: Chirurgie endomètre

Opérer au maximum si possible

+++ consultation anesthésie

Voie mini invasive+++

Robot si obésité

Voie vaginale exclusive sous rachianesthésie si très fragile

80% stade précoce et pour beaucoup QUE HT +/- GS

Type 1: endométrioide

Type 2: carcinosarcome, papillaire séreux, cellules claires

Type 1 (référentiel national 2018)

Type 2

Saignement génital femme agée

• Regarder la vulve et ne pas hésiter à biopsier lésion de la

vulve

• Poser un speculum et ne pas hésiter à biopsier lésion du

col (et regarder aussi vagin)

• Faire une biopsier endomètre (pipelle de cornier)

• PUIS faire échographie pelvienne (voie endovaginale est

la plus informative mais parfois difficile chez femme

âgée)

• PUIS IRM pelvienne

• HSC si biopsie non contributive et lésion endométriale

Accueil saignement génital en 1 jour

PSL

marianne.nikpayam@aphp.fr