BPCO examen et tests cliniques, échelles, données

médico-économiques

Professeur FC Boyer

Pôle de Médecine Physique et de Réadaptation, CHU Reims

Hôpital Sébastopol, France, fboyer@chu-reims.fr

Cours DES MPR

Janvier 2011, Reims

Enseignement National

DES de Médecine Physique et de Réadaptation – DIU de Rééducation

Réadaptation dans les pathologies cardio-vasculaires et respiratoires

Evaluation clinique

• Histoire Medicale

– Symptômes

– HDM et autres

fonctions

– Durée et intensité

exposition

• Examen Physique

– Signes Respiratoires

– Signes Systèmiques

Sécrétions - Crachats

• Surtout le matin puis toute la journée dans les stades avancés.

• Tenace, en petite quantité, mucoïde.

• Production de crachats 3 mois pendant 2 années consècutives.

• Un changement (purulent) des crachats ou du volume indique un épisode d’exacerbation infectieuse.

• Hypersécrétion > 30 ml/jour

Dyspnée

• Dyspnée à l’exercice

• Sévérité de la

dyspnée corrélée

avec VEMS

• Corrélation avec la

distension dynamique

– Trapping d’air

augmente avec FR

Sutherland E and Cherniack R. N Engl J Med 2004;350:2689-2697

Evaluation de la dyspnée

Instrument Type Scores

• MRC scale Score Catègoriel 5 grades

• Echelle Borg EVA 10 grades

Intensité de dyspnée (Borg)

0 Pas de dyspnée

0.5 A peine perceptible

1 Trés légère

2 Légère

3 Modérée

4 Assez sévère

5 Sévère

6 Très sévère

7 Trés sévère

8 Extrèmement sévère

9 Presque maximale

10 Maximale

0 Pas essouflé lors de l'exercice, sauf pour des exercices

intenses

1 Essouflé quand vous marchez rapidement ou montez des

pentes très raides

2 Vous ne pouvez pas suivre le rythme des personnes de votre

âge, pour une marche à plat, ou vous marchez par étape,

car il vous est nécessaire de vous arrêter de temps en temps

pour reprendre le souffle

3 Arrêts en extérieur après une marche ~ 100 m ou au bout de

quelques minutes

4 Votre souffle vous empêche de sortir de la maison

Grade de dyspnée (MRC)

Medical Research Council

Histoire de la maladie

• Asthme, allergie, infections respiratoires dans l’enfance ou autres maladies respiratoires (tuberculose).

• ATCD familiaux de BPCO ou autres maladies respiratoires.

• Historique des exacerbations de BPCO ou d’hospitalisations.

• Autres comorbidités, – cardiaques ou vasculaires, ou neurologiques compte

tenu du même FDR (i.e. tabagisme).

• Depression et anxieté et traitements actuels

• Perte de poids inexpliquée

• Autres symptômes : sifflements, douleurs

thoraciques, céphalées le matin au reveil

Histoire de la maladie

Histoire de l’exposition

• Aux facteurs de risque comme

– tabac, ou exposition professionnelle ou environementale d’agents ou de polluants toxiques.

• Histoire de l’exposition au tabac est essentielle à noter (paquets-années).

Signes Cardio-Respiratoires

• Inspection thoracique: – noter les déformations thoraciques,

– la respiration les lèvres pincées,

– les mouvements paradoxaux de la paroi thoracique/abdominale

– l’utilisation des muscles inspiratoires accessoires au repos

– noter la mauvaise utilisation du diaphragme

– Tous ces signes temoignent de la sévèrité de l’obstruction, de la distension et des dèficiences de la mécanique respiratoire.

• Percussion pulmonaire: – les sons tympaniques en raison d’une distension ou de bulle

– rechercher une hèpatomégalie.

• Auscultation pulmonaire : – râles et sifflements peuvent aider à diffèrentier une BPCO d’une

insuffisance cardiaque congestive ou d’une fibrose pulmonaire (crépitants).

• Auscultation cardiaque: – Signes de coeur pulmonaire, dedoublement du B2 (pulmonaire),

souffle d’insuffisance de la valve tricuspidienne.

Signes Systémiques

• RHJ, hépatomégalie et oedèmes périphériques

– Distension sévère ou coeur pulmonaire.

• Perte de la masse musculaire et faiblesse musculaire périphérique

– malnutrition et/ou dysfonction des muscles squelettiques.

• Cyanose ou couleur bleue des muqueuses

– hypoxemie.

Examens complémentaires

• Chez tous les patients BPCO – Spirometrie, reversibilité aux bronchodilatateurs, radiographie

thoracique

• Chez des patients sélectionnés – α1-antitrypsine, volumes pulmonaires statiques, DLCO, GDS,

épreuve d’effort, fonction musculaire respiratoire, pression vasculaire pulmonaire et fonction ventriculaire droite, scanner thoracique.

Spiromètrie : expiration forcée

Grippi MA et al Pulmonary function testing. In Fishman AP, ed Pulmonary Diseases

and Disorders, 1988; 2nd ed, pp 2469-2521

Terminologie des volumes pulmonaires et débits

Terminologie anglo-saxonne

Total

lung

capacity

Residual volume

Inspiratory

capacity

Inspiratory reserve

volume

Tidal volume

Expiratory reserve

volume Vital

capacity

Functional residual capacity

Les constantes

1.Pouls

2.TA

3.Poids/Taille

4.Diurèse

5.SaO2

Spiromètrie forcée – la 6ème constante!!

0

5

1

4

2

3

Lit

er

1 65432

FVC

FVC

FEV1

FEV1

Normal

COPD

3.900

5.200

2.350

4.150 80 %

60 %

NormalCOPD

FVCFEV1 FVCFEV1/

Seconds

Indications: Symptômes ou >10 paquets années

Courbes débits-volumes

Volume courant au repos –

Spiromètrie lente

VT

VEL

VLI VR

I

VR

E

BPCO légère

Normal

Frèquence respiratoire au repos: 12 – 15 / min

=4 sec

Sujets normaux : temps de repos respiratoire entre cycle

Inspiration

Expiration

BPCO sévère

Patients BPCO: moins ou pas de temps de repos

Distention statique/ dynamique++++

VT

VR

I V

RE

IC

RV

„Normal“

Trapping air au repos

Années - Decenies

Distention

Statique

Trapping Air à l’exercice

Secondes - Minutes

Distention

Dynamique

Distension pulmonaire et BPCO

• Indèpendant du degré d’obstruction, responsable en grande partie des symptômes et des limitations dans les stades avancés

• Dyspnée à la marche est mieux correlée avec la distension dynamique que le VEMS*

• Estimée par le ratio VRI+Vt/CPT

* Pinto-Plata VM, Cote C, Cabral H, et al. The 6-minute walk

distance: change over time and value as a predictor of

survival in severe COPD. Eur Repir J 2004; 1: 28-33

Imagerie

Emphysème

Taille et

courbures

en cas

Emphysème

• Zones habituelles

d’emphysème

• Maladie hétérogéne, apex

le moins bon

Imagerie

Diagnostic differentiel

Bronchite

Chronique Emphyseme

Asthme

BPCO

Obstruction

des voies

aériennes

70

0

60

50

30

Sports &

Loisirs

Exercices

physiques

normaux

Activités

Sociales

Sommeil Activités

domestiques

Vie

sex

40

Activités

familiales

20

10

un peu

beaucoup

19%

41%

26%

29%

18%

17%

19%

15%

19%

18%

11%

15%

16%

13%

%

P17. How much do you feel your respiratory condition limits what

you can do in each of the following areas? n=3265

Rennard ERJ 2002

BPCO limite les AVQ

Tests de terrain d’évaluation

• TD6M : test de marche de 6 minutes

• Shuttle test ou test navette

• Saturation oxygène pendant l’exercice

• Borg Scale de dyspnée

Epreuves d’effort

Shuttle test -Test navette

Evaluer la marche rapide à des vitesses progressivement croissantes.

Modalités pratiques

Ce test consiste à faire marcher le patient entre les 2 extrémités d’un parcours

de 10 mètres avec une légère incrémentation de la vitesse de marche

à la fin de chaque minute ( un signal sonore émis à partir d’un CD pré-enregistré).

A chaque extrémité le patient va tourner autour d’un cône (placé à 50 cm de l’extrémité)

pour changer de direction sans ralentir sa vitesse de marche.

9 mètres

50 cm 50 cm

TD6M

• Peu couteux, simple, fiable

• Parcours étalonné 30 mètres

• Consigne « marcher le + possible pour

parcourir la + grande distance »

• Pas d’encouragement (2 tests)

– Distance parcourue + nombre arrêts

– Dyspnée, saturation, FC

• Homme 60 ans = 580+/-150 m

• Femme 60 ans = 490 +/-140 m

• Sujet normal diminution 5 m/an

• BPCO diminution de 4 à 8 X plus

• Calcul de la distance théorique (Troosters, ERJ

1999) = anormal si limite inférieure à 82%

théorique

TD6M

VO2 : consommation d ’O2

Epreuve d’effort “respi”

Tra

nsport

de l’O

2

O2 CO2

O2 CO2

2

1

3

4

1 Convection ventilatoire

2 Diffusion alvéolo-capillaire

3 Convection circulatoire

4 Diffusion capillaro-tissulaire

5 Respiration cellulaire

EFX avec analyses des échanges gazeux

SV1

SV2

(50 à 60 % VO2 max)

(80 à 90 % V02 max)

VO2 max ou pic

minutes ou puissance

Cassure 1 VE ER O2 = VE/VO2 VCO2/VO2

VE

proportionnel

à VO2 et VCO2 VE = Vt * FR

Cassure 2 VE

ER CO2 = VE/VCO2

Plateau de VO2

= VO2 max

Max de VO2 =

VO2 pic

Qc = VES * FC

0,00

1,00

2,00

3,00

4,00

5,00

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5

Seuil ventilatoire (Beaver et coll.)

VCO2

Seuil

VO2

1. Epreuve

individualisée

2. Mesure du

seuil aérobie

3. Fc au seuil

Fonctions musculaires respi

Saturation en 02 et titrage

Courbe de dissociation de l’Hémoglobine

pO2 (mmHg)

Con

ten

u s

an

gu

in d

’O2

(m

l/d

l)

90

95

Oxygénothérapie :

pO2 < 55 mmHg, SpO2 < 88%

Autres tests utiles

• HAD : anxiété et dépression

• Stepper 6 minutes (nb de step)

• Appui monopodal (chronomètre)

• 10 levers de chaise (chronomètre)

• Timed up and Go (chronomètre)

• Montée escalier (chronomètre + dyspnée)

• Echelle de Borg de Fatigue

Meilleurs outils pour la BPCO?

• Capacité inspiratoire (IC/TLC ratio) (VRI+Vt/CPT)

• Td6m

• Evaluation de la dyspnée (Medical Research Council scale) ou Borg dyspnée

• Santé perçue – St. George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ) – Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ)

• Index Multidimensionel – BODE index

• Exacerbations aigues

Sévérité de la BPCO

Classification de GOLD

GOLD

VEMS/CV

VEMS

À risque 1 =70% >=80%

léger 2 <70% =80%

Modéré 3 <70% 30-79%

Sévère 4 <70% <30% ou PaO2<60 mmHg

/signes HTAP

B BMI

O Obstruction bronchique

D Dyspnée

E Capacité d’Exercice (TDM-6)

BODE Index

Celli et al., NEJM 2004

Items Points

0 1 2 3

BMI (IMC) < 21 ≥ 21

VEMS ≥ 65 50-64 36-49 ≤ 35

MMRC 0-1 2 3 4

Distance

TDM6 ≥ 350

250-

349

150-

249 ≤ 149

B

O

D

E

BODE Index Cotation

Celli et al., NEJM 2004,350:1005-12

BODE index et pronostic de vie

Quartile 1: 0 – 2

Quartile 2: 3 – 4

Quartile 3: 5 – 6

Quartile 4: 7 - 10

Notions de QDV

• La Vie

– Temps de vie

• La Qualité

– Somme totale des aspects de la vie

• Notion de complétude : vie complète, vie partielle

• Notion de préférence

– Perception d’une Vie complète et maximale

• Liée à une condition de santé

Échelle validée en langue française / couvrant 8 domaines + 1

ECHELLE SF-36

Physique

Mobilité physique

Limitations/ état

physique Douleurs

Santé perçue

Mental

Vie sociale Limitations

/ état psychique

Energie Santé

psychique

QDVLS spécifique et BPCO

HRQoL

Pro

QDVLS

Dyspnée

Oxygène AVQ

Comparaison des réponses à SGRQ

Spiriva®1 (tiotroprium)

IBV®2

Valve

LVRS3

SGRQ

total (% with

improvement

of ≥4 units)

49% 55% 60%

1 Casaburi R, Mahler DA, Jones PW, et al. A long-term evaluation of once-daily inhaled

tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2002; 19: 217–224

2 IBV® Valve US Pilot Study, 91 subjects, 6 month results

3 Non-high risk subjects at 6 months, Supplement to National Emphysema Treatment Trial

Research Group. A randomized trial comparing lung-volume-reduction surgery with medical

therapy for severe emphysema. N Engl J Med, 2003; 348:2059-73

Pourquoi la MPR?

• Toutes personnes BPCO s’améliorent avec des

exercises de rèentrainement (presque…)

• Amélioration de la tolérance à l’exercice et

diminution des symptômes : dyspnée et fatigue

• Réduction des exacerbations et des admissions

hospitalières (efficience médico-économique)

BTS & GOLD

MEDICAMENTS

OXYGENE Réduction

des

volumes

Thérapie par exercice

Education thérapeutique

VENTILATION

MECANIQUE

BPCO stable

GOLD Workshop Report

Quatre Composantes de prise en charge - www.goldcopd.com

1. Evaluation et suivi de la maladie

2. Réduire les facteurs de risque

3. TTT BPCO stable

1. Education

2. Médicaments

3. Traitements physiques

4. TTT des exacerbations

Professionnels médicaux ou non Spécialiste en Médecine Physique et de

Réadaptation, Pneumologue,

Omnipraticien,

Kinésithérapeute,

Diététicien,

Psychologue,

Educateurs sportifs,

Assistante sociale,

Infirmière,

Tabacologue

Moyens

Equipe interdisciplinaire : partage de compétences

Programme de

Reconditionnement

Respiratoire

BPCO stable

Charge sanitaires et médico-

économiques

• Couts médicaux directs

• $14.7 milliards en 1993;

• $32.1 milliards en 2002

• En 2000, BPCO aux USA: – 8 millions de consultations externes

– 1,5 millions de consultations urgentes

– 726,000 hospitalisations pour BPCO

– 119,000 décés

• Couts annuels médians par stades de BPCO (Friedman et al. Unpublished data. 2000 – Léger, $2,000

– Moderé, $5,000

– Sévère, $11,000

• 2/3 des coûts liés aux exacerbations (Hilleman et al. Chest 2000;118:1278-85)

Exacerbations BPCO: Utilisation

des ressources sanitaires

• 0.9% des 11,7 millions des admissions hospitalières*

• 2.4% des 4,2 millions de consultations medicales*

• Admissions des BPCO 13,1 % (1998 to 2003)*

• DMS: 10 jours (moyenne)*

• Mèdiane: 2 exacerbations par année

* Donaldson GC, Wedzicha J. Thorax 2006 (England) ** Miratvilles M, Thorax 2006 (Spain)

1 Dollar Investi 5 Dollars économisés

ATS1999

6 Dollars économisés

Quebec2001

1 Euro Investi 5 Euro économisés

Montpellier2004

Coûts Bénéfices