BPCO examen et tests cliniques, échelles, données … · BPCO examen et tests cliniques,...
Transcript of BPCO examen et tests cliniques, échelles, données … · BPCO examen et tests cliniques,...
BPCO examen et tests cliniques, échelles, données
médico-économiques
Professeur FC Boyer
Pôle de Médecine Physique et de Réadaptation, CHU Reims
Hôpital Sébastopol, France, [email protected]
Cours DES MPR
Janvier 2011, Reims
Enseignement National
DES de Médecine Physique et de Réadaptation – DIU de Rééducation
Réadaptation dans les pathologies cardio-vasculaires et respiratoires
Evaluation clinique
• Histoire Medicale
– Symptômes
– HDM et autres
fonctions
– Durée et intensité
exposition
• Examen Physique
– Signes Respiratoires
– Signes Systèmiques
Sécrétions - Crachats
• Surtout le matin puis toute la journée dans les stades avancés.
• Tenace, en petite quantité, mucoïde.
• Production de crachats 3 mois pendant 2 années consècutives.
• Un changement (purulent) des crachats ou du volume indique un épisode d’exacerbation infectieuse.
• Hypersécrétion > 30 ml/jour
Dyspnée
• Dyspnée à l’exercice
• Sévérité de la
dyspnée corrélée
avec VEMS
• Corrélation avec la
distension dynamique
– Trapping d’air
augmente avec FR
Sutherland E and Cherniack R. N Engl J Med 2004;350:2689-2697
Evaluation de la dyspnée
Instrument Type Scores
• MRC scale Score Catègoriel 5 grades
• Echelle Borg EVA 10 grades
Intensité de dyspnée (Borg)
0 Pas de dyspnée
0.5 A peine perceptible
1 Trés légère
2 Légère
3 Modérée
4 Assez sévère
5 Sévère
6 Très sévère
7 Trés sévère
8 Extrèmement sévère
9 Presque maximale
10 Maximale
0 Pas essouflé lors de l'exercice, sauf pour des exercices
intenses
1 Essouflé quand vous marchez rapidement ou montez des
pentes très raides
2 Vous ne pouvez pas suivre le rythme des personnes de votre
âge, pour une marche à plat, ou vous marchez par étape,
car il vous est nécessaire de vous arrêter de temps en temps
pour reprendre le souffle
3 Arrêts en extérieur après une marche ~ 100 m ou au bout de
quelques minutes
4 Votre souffle vous empêche de sortir de la maison
Grade de dyspnée (MRC)
Medical Research Council
Histoire de la maladie
• Asthme, allergie, infections respiratoires dans l’enfance ou autres maladies respiratoires (tuberculose).
• ATCD familiaux de BPCO ou autres maladies respiratoires.
• Historique des exacerbations de BPCO ou d’hospitalisations.
• Autres comorbidités, – cardiaques ou vasculaires, ou neurologiques compte
tenu du même FDR (i.e. tabagisme).
• Depression et anxieté et traitements actuels
• Perte de poids inexpliquée
• Autres symptômes : sifflements, douleurs
thoraciques, céphalées le matin au reveil
Histoire de la maladie
Histoire de l’exposition
• Aux facteurs de risque comme
– tabac, ou exposition professionnelle ou environementale d’agents ou de polluants toxiques.
• Histoire de l’exposition au tabac est essentielle à noter (paquets-années).
Signes Cardio-Respiratoires
• Inspection thoracique: – noter les déformations thoraciques,
– la respiration les lèvres pincées,
– les mouvements paradoxaux de la paroi thoracique/abdominale
– l’utilisation des muscles inspiratoires accessoires au repos
– noter la mauvaise utilisation du diaphragme
– Tous ces signes temoignent de la sévèrité de l’obstruction, de la distension et des dèficiences de la mécanique respiratoire.
• Percussion pulmonaire: – les sons tympaniques en raison d’une distension ou de bulle
– rechercher une hèpatomégalie.
• Auscultation pulmonaire : – râles et sifflements peuvent aider à diffèrentier une BPCO d’une
insuffisance cardiaque congestive ou d’une fibrose pulmonaire (crépitants).
• Auscultation cardiaque: – Signes de coeur pulmonaire, dedoublement du B2 (pulmonaire),
souffle d’insuffisance de la valve tricuspidienne.
Signes Systémiques
• RHJ, hépatomégalie et oedèmes périphériques
– Distension sévère ou coeur pulmonaire.
• Perte de la masse musculaire et faiblesse musculaire périphérique
– malnutrition et/ou dysfonction des muscles squelettiques.
• Cyanose ou couleur bleue des muqueuses
– hypoxemie.
Examens complémentaires
• Chez tous les patients BPCO – Spirometrie, reversibilité aux bronchodilatateurs, radiographie
thoracique
• Chez des patients sélectionnés – α1-antitrypsine, volumes pulmonaires statiques, DLCO, GDS,
épreuve d’effort, fonction musculaire respiratoire, pression vasculaire pulmonaire et fonction ventriculaire droite, scanner thoracique.
Spiromètrie : expiration forcée
Grippi MA et al Pulmonary function testing. In Fishman AP, ed Pulmonary Diseases
and Disorders, 1988; 2nd ed, pp 2469-2521
Terminologie des volumes pulmonaires et débits
Terminologie anglo-saxonne
Total
lung
capacity
Residual volume
Inspiratory
capacity
Inspiratory reserve
volume
Tidal volume
Expiratory reserve
volume Vital
capacity
Functional residual capacity
Les constantes
1.Pouls
2.TA
3.Poids/Taille
4.Diurèse
5.SaO2
Spiromètrie forcée – la 6ème constante!!
0
5
1
4
2
3
Lit
er
1 65432
FVC
FVC
FEV1
FEV1
Normal
COPD
3.900
5.200
2.350
4.150 80 %
60 %
NormalCOPD
FVCFEV1 FVCFEV1/
Seconds
Indications: Symptômes ou >10 paquets années
Courbes débits-volumes
Volume courant au repos –
Spiromètrie lente
VT
VEL
VLI VR
I
VR
E
BPCO légère
Normal
Frèquence respiratoire au repos: 12 – 15 / min
=4 sec
Sujets normaux : temps de repos respiratoire entre cycle
Inspiration
Expiration
BPCO sévère
Patients BPCO: moins ou pas de temps de repos
Distention statique/ dynamique++++
VT
VR
I V
RE
IC
RV
„Normal“
Trapping air au repos
Années - Decenies
Distention
Statique
Trapping Air à l’exercice
Secondes - Minutes
Distention
Dynamique
Distension pulmonaire et BPCO
• Indèpendant du degré d’obstruction, responsable en grande partie des symptômes et des limitations dans les stades avancés
• Dyspnée à la marche est mieux correlée avec la distension dynamique que le VEMS*
• Estimée par le ratio VRI+Vt/CPT
* Pinto-Plata VM, Cote C, Cabral H, et al. The 6-minute walk
distance: change over time and value as a predictor of
survival in severe COPD. Eur Repir J 2004; 1: 28-33
Imagerie
Emphysème
Taille et
courbures
en cas
Emphysème
• Zones habituelles
d’emphysème
• Maladie hétérogéne, apex
le moins bon
Imagerie
Diagnostic differentiel
Bronchite
Chronique Emphyseme
Asthme
BPCO
Obstruction
des voies
aériennes
70
0
60
50
30
Sports &
Loisirs
Exercices
physiques
normaux
Activités
Sociales
Sommeil Activités
domestiques
Vie
sex
40
Activités
familiales
20
10
un peu
beaucoup
19%
41%
26%
29%
18%
17%
19%
15%
19%
18%
11%
15%
16%
13%
%
P17. How much do you feel your respiratory condition limits what
you can do in each of the following areas? n=3265
Rennard ERJ 2002
BPCO limite les AVQ
Tests de terrain d’évaluation
• TD6M : test de marche de 6 minutes
• Shuttle test ou test navette
• Saturation oxygène pendant l’exercice
• Borg Scale de dyspnée
Epreuves d’effort
Shuttle test -Test navette
Evaluer la marche rapide à des vitesses progressivement croissantes.
Modalités pratiques
Ce test consiste à faire marcher le patient entre les 2 extrémités d’un parcours
de 10 mètres avec une légère incrémentation de la vitesse de marche
à la fin de chaque minute ( un signal sonore émis à partir d’un CD pré-enregistré).
A chaque extrémité le patient va tourner autour d’un cône (placé à 50 cm de l’extrémité)
pour changer de direction sans ralentir sa vitesse de marche.
9 mètres
50 cm 50 cm
TD6M
• Peu couteux, simple, fiable
• Parcours étalonné 30 mètres
• Consigne « marcher le + possible pour
parcourir la + grande distance »
• Pas d’encouragement (2 tests)
– Distance parcourue + nombre arrêts
– Dyspnée, saturation, FC
• Homme 60 ans = 580+/-150 m
• Femme 60 ans = 490 +/-140 m
• Sujet normal diminution 5 m/an
• BPCO diminution de 4 à 8 X plus
• Calcul de la distance théorique (Troosters, ERJ
1999) = anormal si limite inférieure à 82%
théorique
TD6M
VO2 : consommation d ’O2
Epreuve d’effort “respi”
Tra
nsport
de l’O
2
O2 CO2
O2 CO2
2
1
3
4
1 Convection ventilatoire
2 Diffusion alvéolo-capillaire
3 Convection circulatoire
4 Diffusion capillaro-tissulaire
5 Respiration cellulaire
EFX avec analyses des échanges gazeux
SV1
SV2
(50 à 60 % VO2 max)
(80 à 90 % V02 max)
VO2 max ou pic
minutes ou puissance
Cassure 1 VE ER O2 = VE/VO2 VCO2/VO2
VE
proportionnel
à VO2 et VCO2 VE = Vt * FR
Cassure 2 VE
ER CO2 = VE/VCO2
Plateau de VO2
= VO2 max
Max de VO2 =
VO2 pic
Qc = VES * FC
0,00
1,00
2,00
3,00
4,00
5,00
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5
Seuil ventilatoire (Beaver et coll.)
VCO2
Seuil
VO2
1. Epreuve
individualisée
2. Mesure du
seuil aérobie
3. Fc au seuil
Fonctions musculaires respi
Saturation en 02 et titrage
Courbe de dissociation de l’Hémoglobine
pO2 (mmHg)
Con
ten
u s
an
gu
in d
’O2
(m
l/d
l)
90
95
Oxygénothérapie :
pO2 < 55 mmHg, SpO2 < 88%
Autres tests utiles
• HAD : anxiété et dépression
• Stepper 6 minutes (nb de step)
• Appui monopodal (chronomètre)
• 10 levers de chaise (chronomètre)
• Timed up and Go (chronomètre)
• Montée escalier (chronomètre + dyspnée)
• Echelle de Borg de Fatigue
Meilleurs outils pour la BPCO?
• Capacité inspiratoire (IC/TLC ratio) (VRI+Vt/CPT)
• Td6m
• Evaluation de la dyspnée (Medical Research Council scale) ou Borg dyspnée
• Santé perçue – St. George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ) – Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ)
• Index Multidimensionel – BODE index
• Exacerbations aigues
Sévérité de la BPCO
Classification de GOLD
GOLD
VEMS/CV
VEMS
À risque 1 =70% >=80%
léger 2 <70% =80%
Modéré 3 <70% 30-79%
Sévère 4 <70% <30% ou PaO2<60 mmHg
/signes HTAP
B BMI
O Obstruction bronchique
D Dyspnée
E Capacité d’Exercice (TDM-6)
BODE Index
Celli et al., NEJM 2004
Items Points
0 1 2 3
BMI (IMC) < 21 ≥ 21
VEMS ≥ 65 50-64 36-49 ≤ 35
MMRC 0-1 2 3 4
Distance
TDM6 ≥ 350
250-
349
150-
249 ≤ 149
B
O
D
E
BODE Index Cotation
Celli et al., NEJM 2004,350:1005-12
BODE index et pronostic de vie
Quartile 1: 0 – 2
Quartile 2: 3 – 4
Quartile 3: 5 – 6
Quartile 4: 7 - 10
Notions de QDV
• La Vie
– Temps de vie
• La Qualité
– Somme totale des aspects de la vie
• Notion de complétude : vie complète, vie partielle
• Notion de préférence
– Perception d’une Vie complète et maximale
• Liée à une condition de santé
Échelle validée en langue française / couvrant 8 domaines + 1
ECHELLE SF-36
Physique
Mobilité physique
Limitations/ état
physique Douleurs
Santé perçue
Mental
Vie sociale Limitations
/ état psychique
Energie Santé
psychique
QDVLS spécifique et BPCO
HRQoL
Pro
QDVLS
Dyspnée
Oxygène AVQ
Comparaison des réponses à SGRQ
Spiriva®1 (tiotroprium)
IBV®2
Valve
LVRS3
SGRQ
total (% with
improvement
of ≥4 units)
49% 55% 60%
1 Casaburi R, Mahler DA, Jones PW, et al. A long-term evaluation of once-daily inhaled
tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2002; 19: 217–224
2 IBV® Valve US Pilot Study, 91 subjects, 6 month results
3 Non-high risk subjects at 6 months, Supplement to National Emphysema Treatment Trial
Research Group. A randomized trial comparing lung-volume-reduction surgery with medical
therapy for severe emphysema. N Engl J Med, 2003; 348:2059-73
Pourquoi la MPR?
• Toutes personnes BPCO s’améliorent avec des
exercises de rèentrainement (presque…)
• Amélioration de la tolérance à l’exercice et
diminution des symptômes : dyspnée et fatigue
• Réduction des exacerbations et des admissions
hospitalières (efficience médico-économique)
BTS & GOLD
MEDICAMENTS
OXYGENE Réduction
des
volumes
Thérapie par exercice
Education thérapeutique
VENTILATION
MECANIQUE
BPCO stable
GOLD Workshop Report
Quatre Composantes de prise en charge - www.goldcopd.com
1. Evaluation et suivi de la maladie
2. Réduire les facteurs de risque
3. TTT BPCO stable
1. Education
2. Médicaments
3. Traitements physiques
4. TTT des exacerbations
Professionnels médicaux ou non Spécialiste en Médecine Physique et de
Réadaptation, Pneumologue,
Omnipraticien,
Kinésithérapeute,
Diététicien,
Psychologue,
Educateurs sportifs,
Assistante sociale,
Infirmière,
Tabacologue
Moyens
Equipe interdisciplinaire : partage de compétences
Programme de
Reconditionnement
Respiratoire
BPCO stable
Charge sanitaires et médico-
économiques
• Couts médicaux directs
• $14.7 milliards en 1993;
• $32.1 milliards en 2002
• En 2000, BPCO aux USA: – 8 millions de consultations externes
– 1,5 millions de consultations urgentes
– 726,000 hospitalisations pour BPCO
– 119,000 décés
• Couts annuels médians par stades de BPCO (Friedman et al. Unpublished data. 2000 – Léger, $2,000
– Moderé, $5,000
– Sévère, $11,000
• 2/3 des coûts liés aux exacerbations (Hilleman et al. Chest 2000;118:1278-85)
Exacerbations BPCO: Utilisation
des ressources sanitaires
• 0.9% des 11,7 millions des admissions hospitalières*
• 2.4% des 4,2 millions de consultations medicales*
• Admissions des BPCO 13,1 % (1998 to 2003)*
• DMS: 10 jours (moyenne)*
• Mèdiane: 2 exacerbations par année
* Donaldson GC, Wedzicha J. Thorax 2006 (England) ** Miratvilles M, Thorax 2006 (Spain)
1 Dollar Investi 5 Dollars économisés
ATS1999
6 Dollars économisés
Quebec2001
1 Euro Investi 5 Euro économisés
Montpellier2004
Coûts Bénéfices