Booker Guillaume Pr PéragutNeurochirurgie

• A : Airway : Liberté des voies aériennes supérieures

- Enlever les obstacles : (col, cravate ceinture)

- Tête en hyper Extension

- Sub-luxation de la mandibule

B : Breathing : Recherche d’1 syndrome de lutte ou d’1 apnée

Respiration bruyante

A l’inspiration élargissement des ailes du nez

Tirage :les régions sus claviculaires, sus sternale et intercostale se creusent

Saturation en O2Ventilation et oxygénation au

masque

C: Circulation : Evaluer l’état

hémodynamique

Scope cardio-respiratoire (Pouls, TA, satO2)

2 VVP

Minerve cervicale après avoir vérifié l’intégrité du rachis cervical

Maintient du rachis dorsolombaire en extension

Intubation trachéale et ventilation artificielle si Glasgow <8

Maintient TAS > 90 mmHg : Remplissage plasmatique (remplissage salé ou colloïdes)

Examen clinique rapide :

Examen thoraco abdominal :Plaie thoracique ou abdominale +

auscultation CP (hémopéricarde, pleurésie traumatique, rupture de rate…)

Examen neurologique- Evaluation du niveau de conscience - Recherche d’1 traumatisme crânien

Examen des membres : plaie, fracture…

Réponse motrice• A la demande : 6• Localisatrice : 5• Evitement : 4• Flexion inadaptée : 3• Extension : 2• Aucune : 1

Réponse Verbale

• orientée : 5• Confuse : 4• Incohérente : 3• Incompréhensible : 2• Aucune : 1

Ouverture des yeux

• Spontanée : 4• A l’appel : 3• A la douleur : 2• Aucune : 1

Score compris entre 3 et 15

Glasgow < 8 = Coma

Intubation trachéale pour ventilation

artificielle

Score de Glasgow + réflexes du tronc cérébral

Evalue la gravité du coma : score de 4 à 20

Interrogatoire des proches ou autres témoins

Heure et Circonstances du traumatisme (AVP, chute…)

Heure du dernier repas Antécédents personnels Traitement habituel : Anticoagulants +++ Notion de nausée ou de vomissement

après le traumatisme Perte de connaissance immédiate ?

Examen du scalp et du massif facial :

Recherche d’1 plaie crânio cérébral

(tjrs explorer les plaies profondes avec 1 gant pour mettre en évidence 1 fracture)

Immobilisation du Rachis cervical : Collier rigide

Recherche de signes de fracture de la base du crâne :

Fracture antérieure de la base du crâne - Rhinorrhée cérébro spinal- Ecchymose bilatérale périorbitaire- Hémorragie oculaire sous conjonctivale

Fracture du rocher- Ecchymose mastoïdienne- otorragie associée à une otorrhée de LCR- A l’otoscope : hémotympan ou collection de LCR

Examen des pupilles-Pupille intermédiaire ou

en mydriase modérée avec abolition du RPM (5) : lésion du mésencéphale

-Mydriase unilatérale aréactive (4) : atteinte du III

-Myosis ponctiforme bilatéral sans RPM (6) : atteinte protubérantielle

-Myosis bilatérale avec conservation du RPM (2) : atteinte du diencéphale

-Mydriase bilatérale aréactive (3) : lésions étendues du système nerveux généralement irréversibles

Etude de la réponse motrice des membres à la stimulation douloureuse:

Réponse appropriée bilatérale avec retrait et évitement = Voies sensitives et motrices grossièrement conservées

Abolition unilatérale de la réponse appropriée = hémiplégie par atteinte de la voie cortico-spinale en 1 point de son trajet

Abolition bilatérale des réponses motrices : atteintes bilatérale des voies cortico-spinales

Réaction inapproprié :

- Réponse en décortication : flexion adduction des membres supérieurs et extension aux membres inférieurs = Souffrance hémisphérique étendue

- Réponse en décérébration : Extension, abduction et rotation interne aux membres supérieurs et extension aux membres inférieurs = souffrance de la partie haute du tronc cérébral

Etude des mouvements oculaireso Mouvements spontanés :- mouvements d’errance oculaire = intégrité de la

protubérance du III et du IV- boobing oculaire : succession irrégulière d’abaissement

rapide du globe oculaire suivi d’1 remontée + lente = atteinte protubérantielle

o Position des globes oculaires :- Perte du parallélisme dans le plan horizontalAtteinte du III (déviation en DH) Atteinte du IV

(déviation en DD)

- Déviation conjuguée des yeux associée à 1 hémiplégie

Controlatéral à la lésion et homolatérale à l’hémiplégie Atteinte protubérantielle

Homolatérale à la lésion et controlatéral à l’hémiplégie Atteinte hémisphérique

- Skew deviation : déviation oblique des yeux (l’1 vers le haut, l’autre vers le bas) Atteinte du tronc cérébral

- Déviation des yeux oblique en bas et en dedans possible lésion thalamique

Clignements réflexes:

Clignement à la menace : persistance d’1 certains degré d’activité corticale

Réflexe cornéen (test V et VII)

Clignement à 1 stimulus lumineux ou sonore : Intégrité des voies afférentes sensorielles

Etude des Paires crâniennes

On réalise :

1 scanner cérébral non injecté en urgence en cas :

- De trouble de la conscience dans le cadre du traumatisme

- De plaie ou lésion crânio faciale importante- D’anomalie neurologique à l’examen clinique :signe

déficitaire focale, anomalie pupillaire …Rq : en cas de lésions corporelles multiples : Body Scanner

(rachis + thorax + abdomen + cérébral)

1 Bilan biologique : groupe sanguin, rhésus, TP, TCA, RAI, hémogramme, ionogramme sanguin, glycémie, urée créatinine et gazométrie (selon le contexte alcoolémie si suspicion d’intoxication alcoolique aigue)

Fractures du crâne

Fracture de la voute crânienne

Fracture du rocher

Lésions intracrâniennes extra cérébrales

Hématome extra dural

Hématome sous dural aigu

Hématome sous Arachnoïdien

Hémorragie Intra parenchymateuse

1 contusion cérébrale œdémateuse

1 effet de masse avec signes d’engagement cérébral

Transfert en unité de soins intensifs Prise en charge symptomatique- Equilibration hydro électrolytique- ventilation artificielle- Traitement antibiotique préventif en cas de fracture de la base du

crâne Lutte contre l’HTIC (éventuellement monitoring par

capteur sous dural : Mannitol IV) Prévention des crises épileptiques par 1 antiépileptique

(Ex : dépakine à la seringue électrique) Prise en charge étiologique sur avis neurochirurgical Prise en charge des complications de décubitus Surveillance (TDM, monitorage)

Hématome Extra dural et sous dural aigu (neurochirurgie en urgence)

- Volet crânien, évacuation de l’hématome

- Hémostase des vaisseaux méningés

- Incision de la dure-mère (même dans l’hématome extra dural)

- Suspension de la dure mère aux bases de la craniotomie

- Fermeture sur drain puis surveillance en réanimation

Hématome intracérébral : intervention chirurgicale d’évacuation uniquement en cas de retentissement clinique et/ou d’effet de masse important.