11

Bonnes pratiques de Bonnes pratiques de rrééalisation de pralisation de prééllèèvementsvements

6 mai 20146 mai 2014Dr A.Voyer et J.GouinDr A.Voyer et J.Gouin

CELLULE QUALITE CELLULE QUALITE –– Groupe Groupe «« PrPréé--analytiqueanalytique »»Pôle Biologie, Pharmacie et SantPôle Biologie, Pharmacie et Santéé des Populationsdes Populations

22

INDICATION DU INDICATION DU PRPRÉÉLLÈÈVEMENTVEMENT

33

Le prLe prééllèèvement dvement d’é’échantillons chantillons biologiques fait partie du soin du biologiques fait partie du soin du patient et rpatient et réépond pond àà au moins un au moins un objectif :objectif :

�� DiagnostiqueDiagnostique

�� PronostiquePronostique

�� ThThéérapeutiquerapeutique

�� PrPrééventifventif

44

�� La qualitLa qualitéé du prdu prééllèèvement dvement d’’un un ééchantillon chantillon biologique est un biologique est un éélléément clment cléé dans la prise en dans la prise en charge du patientcharge du patient

�� Un impact direct sur le rUn impact direct sur le réésultat rendu dsultat rendu d’’examen examen de biologie mde biologie méédicale et donc sur la prise en dicale et donc sur la prise en charge et le traitement du patientcharge et le traitement du patient

55

EXAMEN DE BIOLOGIE EXAMEN DE BIOLOGIE MMÉÉDICALE (ANALYSE)DICALE (ANALYSE)

66

3 phases essentielles de l3 phases essentielles de l’’examen examen pour un rpour un réésultat de qualitsultat de qualitéé

�� Phase prPhase pr éé--analytiqueanalytique

�� Phase analytiquePhase analytique

�� Phase post analytiquePhase post analytique

77

La phase prLa phase préé analytiqueanalytique

88

La phase prLa phase préé analytiqueanalytique

�� Elle commence par la mise Elle commence par la mise àà disposition disposition dd’’informations sur les prinformations sur les prééllèèvements vements jusqujusqu’’au prau préé traitement des traitement des ééchantillonschantillons

�� 85% des erreurs en biologie surviennent 85% des erreurs en biologie surviennent dans cette phase dans cette phase

�� Phase majeure des examens de biologie Phase majeure des examens de biologie mméédicaledicale

99

RRÉÉGLEMENTATION DU GLEMENTATION DU LABORATOIRELABORATOIRE

1010

Contexte actuelContexte actuel

Loi HPST du 10 janvier 2009 � Ordonnance n°2010-49 du 13 janvier 2010 relative à la biologie médicale, ratifiée en mai 2013

- Accréditation obligatoire pour tous les LBM privés et publics selon les normes internationales NF EN ISO 15189, NF EN ISO 22872 (biologie délocalisée), NF EN ISO/CEI 17025 (analyses environnementales)

- Biologie = discipline médicale : prestations de conseil et dialogue

clinico-biologique

- 1 seul laboratoire par hôpital

1111

Exigences de la norme ISO15189 Exigences de la norme ISO15189 Ch.5.4. Processus prCh.5.4. Processus prééanalytiquesanalytiques

� Informations pour les patients et les utilisateurs (ch.5.4.2)� Type d’activités� Heures d’ouverture et de fermeture� Examens proposés, …

� Informations de prescription (ch.5.4.3)� Identification univoque du patient � Nom ou identifiant unique du prescripteur� Type d’échantillon ou site anatomique � Nature des examens prescrits� Informations cliniques pertinentes� Date et heure du prélèvement de l’échantillon primaire

1212

� Prélèvement et manipulation des échantillons primaires (ch5.4.4)� Identification univoque du patient (nom, prénom, nom de jeune

fille, date de naissance, sexe)� Identité de la personne prélevant l’échantillon primaire� Conditions d’entreposage correctes avant envoi au laboratoire� Élimination des matériaux utilisés pour le prélèvement

� Transport des échantillons (CH5.4.5)� Respect du délai approprié à la nature des examens demandés

(manuel de prélèvements)� Respect de la température, spécifiée pour le prélèvement

(manuel des prélèvements)

� Garant de l’intégrité de l’échantillon et la sécurité pour le transporteur, le grand public et le laboratoire destinataire (arrêtéADR pour le transport intersites)

1313

� Réception des échantillons (ch.5.4.6)� Les échantillons sont traçables de manière univoque, par feuille

de prescription et étiquetage , jusqu’au patient ou site identifié

� Les critères d’acceptation ou de rejet des échantillons … sont appliqués CHUCHU--MO0010MO0010

� En cas de problème d’identification du patient ou de l'échantillon, d’instabilité de l’échantillon due au délai de transport ou àl’utilisation d’un conditionnement inapproprié, de volume d’échantillon insuffisant ou si l’échantillon est critique ou irremplaçable d’un point de vue clinique, … le compte-rendu final doit indiquer la nature du problème …

1414

DDÉÉMARCHE MARCHE SYSTSYSTÉÉMATIQUE MATIQUE

AVANT DE RAVANT DE RÉÉALISER ALISER UN PRUN PRÉÉLLÈÈVEMENTVEMENT

1515

�� Lire la prescriptionLire la prescription

�� DDééfinir le matfinir le matéériel nriel néécessaire cessaire àà ll’’exexéécution de la cution de la prescription : prescription : �� Choix de contenant (manuel de prChoix de contenant (manuel de prééllèèvements) et vements) et

vvéérification des dates de prification des dates de pééremptionremption

�� Lieu et conditions dLieu et conditions d’’acheminementacheminement

�� VVéérifier lrifier l’’identitidentitéé du patient, faire ddu patient, faire déécliner son cliner son identitidentitéé complcomplèète au patient ou utiliser un autre te au patient ou utiliser un autre moyen dmoyen d’’identification (bracelet, dossier, identification (bracelet, dossier, ……))

�� Informer le patient sur le but et les conditions de Informer le patient sur le but et les conditions de rrééalisation du pralisation du prééllèèvementvement

1616

Une prescription Une prescription ==

Un patientUn patient==

Un soin Un soin (1 ou plusieurs pr(1 ou plusieurs prééllèèvements)vements)

==une attitude thune attitude théérapeutiquerapeutique

1717

La prescription mLa prescription méédicaledicale

�� ObligatoireObligatoire�� Feuille de prescription Feuille de prescription

•• Bon dBon d’’examen de laboratoireexamen de laboratoire

•• Ordonnance Ordonnance

�� ÉÉquivalent quivalent éélectroniquelectronique•• ÉÉdition de la prescription informatiquedition de la prescription informatique

•• Prescription connectPrescription connectééee

�� Orale : Orale : uniquement ajout duniquement ajout d’’analyses avecanalyses avecconfirmation au moyen dconfirmation au moyen d’’un formulaire de un formulaire de prescription ou prescription ou ééquivalent quivalent éélectroniquelectronique

1818

Bons de demande dBons de demande d’’EBM EBM scannablesscannables

�� Bon urgences CBH (blanc) Bon urgences CBH (blanc)

�� Bon urgences nord (Bon urgences nord (jaunejaune))

�� Bon Biochimie / Biologie Endocrinienne et Bon Biochimie / Biologie Endocrinienne et Osseuse (Osseuse (bleubleu))

�� Bon Immunologie/HBon Immunologie/Héématologie/ matologie/ Pharmacologie (Pharmacologie (roserose))

�� Bon SBon Séérologies Infectieuses (rologies Infectieuses (vertvert))

1919

Entre 16h et 8h

2020

Bons de demande dBons de demande d’’EBM EBM non scannablesnon scannables

�� BactBactéériologie (blanc)riologie (blanc)

�� GGéénnéétique Moltique Molééculaire Mculaire Méédicale (dicale (jaune jaune pâlepâle))

�� Parasitologie et Mycologie MParasitologie et Mycologie Méédicales dicales ((violetviolet))

�� Virologie (Virologie (vertvert))

2121

2222

Bons de demande dBons de demande d’’EBM EBM scannables ou non scannablesscannables ou non scannables

�� Bons maitrisBons maitrisééss (GED)(GED)�� Limiter le stockage des bons dans les unitLimiter le stockage des bons dans les unitéés de s de

soinssoins�� Versions en cours paramVersions en cours paraméétrtréées sur les scanners es sur les scanners

dd’’enregistrement (2 au maximum)enregistrement (2 au maximum)

�� Codes examens actualisCodes examens actualisééss

�� AmAmééliorer lliorer l’’enregistrement et donc le denregistrement et donc le déélai de lai de rendu des rrendu des réésultatssultats

2323

Autres prescriptionsAutres prescriptions

�� Ordonnance manuscrite ou Ordonnance manuscrite ou ééditditéée e àà partir partir DxDx--CareCare

�� Prescription informatisPrescription informatiséée : e : éédition dition àà partir partir de Dxde Dx--CareCare

2424

Ordonnance manuscrite ou éditée

2525

Prescription DxPrescription Dx--Care Care ééditditééee

2525

- Date et heure prévues et non réalisées (bon édité la veille)

- Pas d’identité du préleveur

- Prescripteur identifié

26262626

Prescription connectPrescription connectééee

+++

2727

MatMatéériel nriel néécessaire cessaire ààll’’exexéécution de la prescriptioncution de la prescription

2828

Quelques rappels sur la Quelques rappels sur la composition du sangcomposition du sang

�� ÉÉllééments figurments figur éés (45%)s (45%)�� Globules blancsGlobules blancs�� Globules rougesGlobules rouges�� PlaquettesPlaquettes

�� Plasma (55%)Plasma (55%)�� EauEau�� ProtProtééinesines ::

�� Hormones protHormones protééiquesiques,,

�� AlbumineAlbumine�� EnzymesEnzymes�� Facteurs de coagulationFacteurs de coagulation

�� Autres :Autres :�� Lipides, Lipides, éélectrolytes, Vitamineslectrolytes, Vitamines……

2929

Le sLe séérumrum

Lors de la coagulation sanguine le sang se sLors de la coagulation sanguine le sang se séépare en un pare en un caillotcaillot sanguin d'une part et le sanguin d'une part et le sséérumrum d'autre part. Le d'autre part. Le sséérum est la partie du plasma qui reste liquide aprrum est la partie du plasma qui reste liquide aprèès s coagulation (plus de cellules et plus de facteurs de coagulation (plus de cellules et plus de facteurs de coagulation). coagulation).

3030

Tubes secs = obtention de sTubes secs = obtention de séérumrum�� Avec activateur de coagulation (bouchon rouge)Avec activateur de coagulation (bouchon rouge)

�� Cryoglobulines en Biochimie Cryoglobulines en Biochimie �� Examens en PharmacologieExamens en Pharmacologie--

toxicologietoxicologie

�� Avec gel sAvec gel sééparateur de sparateur de séérumrum�� Bouchon or :Bouchon or :

•• EAL en Biochimie EAL en Biochimie •• Examens en Biologie endocrinienne et osseuse Examens en Biologie endocrinienne et osseuse

�� Bouchon rouille :Bouchon rouille :•• SSéérologies infectieuses rologies infectieuses

(Bact(Bactéériologie, Parasitologie riologie, Parasitologie et mycologie, Virologie) et mycologie, Virologie)

3131

Le plasmaLe plasma

Il correspond à la portion du sang qui ne contient pas les cellules sanguines

3232

Tubes avec anticoagulant = Tubes avec anticoagulant = obtention de plasma (1)obtention de plasma (1)

�� EDTA EDTA bouchon mauve ou violetbouchon mauve ou violet�� HHéématologie :matologie :

�� NumNuméération ration �� VSVS

�� GGéénnéétique moltique molééculaireculaire

�� BNP en BiochimieBNP en Biochimie

�� Citrate de sodiumCitrate de sodium�� HHéématologie Hmatologie Héémostasemostase

3333

Tubes avec anticoagulant = Tubes avec anticoagulant = obtention de plasma (2)obtention de plasma (2)

�� HHééparinate de lithiumparinate de lithium�� Avec gel sAvec gel sééparateur de plasma(bouchon vert clair)parateur de plasma(bouchon vert clair)

•• MajoritMajoritéé des examens en Biochimie des examens en Biochimie

�� Seringue hSeringue hééparinparinéée e pour les gaz du sangpour les gaz du sang

3434

Tubes avec anticoagulant = Tubes avec anticoagulant = obtention de plasma (3)obtention de plasma (3)

�� Tubes ACD (bouchon jaune)Tubes ACD (bouchon jaune)�� HHéématologie matologie

�� HLAHLA

�� Fluorure de sodium Fluorure de sodium (bouchon gris)(bouchon gris)�� Pour la glycPour la glycéémie (stabilitmie (stabilitéé))

3535

Microtubes (pMicrotubes (péédiatrie)diatrie)

�� SERUMSERUM�� Sec (bouchon orange)Sec (bouchon orange)

�� PLASMAPLASMA�� EDTA (bouchon rose)EDTA (bouchon rose)

�� Citrate de sodium (bouchon bleu)Citrate de sodium (bouchon bleu)

�� HHééparinate de lithium (bouchon vert foncparinate de lithium (bouchon vert foncéé))

3636

HHéémoculture en Bactmoculture en Bactéériologieriologie

�� Flacons adultes Flacons adultes

�� Flacon pFlacon péédiatriquediatrique

�� HHéémoculture, liquide moculture, liquide pleural et liquide dpleural et liquide d’’asciteascite

�� Transport immTransport imméédiat ou diat ou conservation conservation ààtemptempéérature ambianterature ambiante

�� DDéélai dlai d’’incubation incubation àà 3737°°C C 5 jours maximum5 jours maximum

3737

HHéémoculture en Parasitologiemoculture en Parasitologieet mycologieet mycologie

�� Flacon mycosisFlacon mycosis�� Transport immTransport imméédiat ou diat ou

conservation conservation ààtemptempéérature ambianterature ambiante

�� DDéélai dlai d’’incubation incubation àà 3737°°C C 15 jours maximum15 jours maximum

3838

Recueil dRecueil d’’urinesurines�� Tube secTube sec

�� Biochimie et Biologie endocrinienne et osseuseBiochimie et Biologie endocrinienne et osseuse�� Pharmacologie Pharmacologie

�� Tube avec conservateurTube avec conservateur empêchant la multiplication empêchant la multiplication des bactdes bact ééries et des champignonsries et des champignons�� BactBactéériologie riologie �� Parasitologie et MycologieParasitologie et Mycologie�� VirologieVirologie

�� Pot de recueil des urines de 24hPot de recueil des urines de 24h�� Porphyrines en biochimiePorphyrines en biochimie�� Bilharziose en parasitologieBilharziose en parasitologie

Risque de fuite lors de l’acheminement

3939

PrPrééllèèvement sur vement sur éécouvilloncouvillon

�� Avec milieu de transport ou de conservation Avec milieu de transport ou de conservation pour bactpour bact ééries et champignonsries et champignons(bouchon bleu)(bouchon bleu)

�� Avec milieu de transport ou de conservation Avec milieu de transport ou de conservation pour viruspour virus (bouchon vert)(bouchon vert)

4040

Autres prAutres prééllèèvementsvements�� Tube sec stTube sec stéérile pour LCR rile pour LCR

(bouchon noir)(bouchon noir)

�� Pot Pot àà coproculture coproculture �� SellesSelles

�� Pot stPot stéérilerile�� CrachatCrachat�� Biopsie Biopsie

4141

Biopsies

� Pot stérile bien ferm é, non souilléet identifié� 2 à 3 gouttes d’eau distillée stérile sur la biopsie� Acheminement :

• Bactériologie : rapide ou conservation à T°ambiante• Parasitologie-Mycologie et Virologie : rapide ou conservation

à + 4°C

� Ne pas entourer la biopsie d’une compresse

4242

Prélèvements de microbiologie

� Renseignements complémentaires obligatoires� Site de prélèvement

� Nature de l’échantillon� Traitement : antibiotique, antifongique et

antiviral

4343

RRééalisation du alisation du prprééllèèvement vement

4444

�� Le lieu de ponction est important pour rLe lieu de ponction est important pour rééaliser le aliser le prprééllèèvementvement�� AntAntééccéédents, âge du patient, dents, âge du patient,

perfusion, perfusion, ……

�� DDèès le ds le déébut de la ponction (< 3 minutes), le but de la ponction (< 3 minutes), le garrot doit être relâchgarrot doit être relâchéé partiellement (risque partiellement (risque dd’’hhéémolyse, dmolyse, d’’hyperkalihyperkaliéémiemie……))

1 pr1 prééllèèvement = 1 patientvement = 1 patient

4545

Important de respecter lImportant de respecter l’’ordre ordre des tubes des tubes àà prprééleverlever

4646

Particularités du tube pour les examens d’hémostase

Respect obligatoire du rapport 1 volume d’anticoagulant pour 9 volumes de sang

4747

AprAprèès le prs le prééllèèvementvement�� LL’’homoghomog éénnééisation des tubesisation des tubes permet la permet la

rréépartition optimale des anticoagulantspartition optimale des anticoagulants

Quelque soit le dispositif choisi, la coagulation d u Quelque soit le dispositif choisi, la coagulation d u sang prsang pr éélevlev éé commence immcommence imm éédiatement. diatement. Des micro caillots se forment dDes micro caillots se forment d ééjjàà ddèès les 15 s les 15 premipremi èères secondesres secondes

4848

Identification des échantillons

�� LL’’ identification du pridentification du pr ééllèèvement se fait vement se fait obligatoirementobligatoirement aprapr èès le prs le pr ééllèèvement, vement, par le prpar le pr ééleveur, auprleveur, aupr èès du patient,s du patient, en en mentionnant lmentionnant l ’’ identitidentit éé complcompl èète du te du patientpatient

4949

Acheminement des Acheminement des ééchantillons biologiqueschantillons biologiques

5050

RRééglementationglementation�� RRèèglement ADR pour le transport intersites par glement ADR pour le transport intersites par

la route en tripe emballagela route en tripe emballage�� Emballage primaire : contenant (tube, pot, Emballage primaire : contenant (tube, pot,

éécouvillons, couvillons, ……))

�� Emballage secondaire : sachet de transportEmballage secondaire : sachet de transport

�� Emballage tertiaire : sacoche Emballage tertiaire : sacoche ou mallette de transportou mallette de transportEmballage primaire ou secondaire garantissant Emballage primaire ou secondaire garantissant ll’é’étanchtanchééititéé et ret réésistant sistant àà une dune déépression de 95 Kpapression de 95 Kpa

�� Pour lPour l ’’acheminement sur un même site, le acheminement sur un même site, le double emballage suffitdouble emballage suffit

5151

Sachets de transportSachets de transport

�� Sachets de prSachets de prééllèèvements jaunes (routine), vements jaunes (routine), rouges (urgence) et verts (microbiologie rouges (urgence) et verts (microbiologie non tubes)non tubes)

�� Sachets bleus et pochettes rSachets bleus et pochettes rééfrigfrigéérréées es pour le transport des gaz du sangpour le transport des gaz du sang

+

5252

Conditions d’acheminement

� Durée maximale d’acheminement en général de 4 h � Exemple : hormones peptidiques �centrifugation

dans l’heure qui suit le prélèvement

� À température ambiante en général

5353

OOùù trouver les informations trouver les informations relatives aux relatives aux

prprééllèèvements?vements?

5454

� Accessible sur l’Intranet

� Accès par Internet

� Utilisation du manuel de prélèvements CHU-MO008

Disponibles dans le manuelDisponibles dans le manuelde prde prééllèèvementvement

5555

Réclamations et non conformités

5656

� Traitement des réclamations ch.4.8� Définition d’une réclamation : manifestation d’une

insatisfaction adressée au laboratoire

� Gestion des réclamations ou de tout autre retour d’information de la part des cliniciens, des patients, du personnel de laboratoire ou autres parties

• Enregistrements, enquêtes• Actions correctives

� Utilisation du logiciel Sign@l (gestion des événements indésirables du CHU)

• EI-Laboratoire � A. Réclamations des services cliniques

Exigences de la norme ISO15189Exigences de la norme ISO15189

5757

5858

5959

Cliquer sur « Enregistrer et terminer »

Un mail est envoyé au cadre de santé de la spécialité concernée du laboratoire, au biologiste et référent qualité

� Analyse des causes de la réclamation

� Et si besoin, mettre en place une action corrective immédiate ou différée

Le cadre de l’unité de soins a accès au suivi des ré clamations de son unité

6060

6161

6262

6363

� Identification et maitrise des non conformités ch4.9�� DDééfinition dfinition d ’’une nonune non --conformitconformit éé : non: non--observation observation

dd’’une exigenceune exigence•• NonNon--conformitconformitéé critique : NC qui ne permet pas de rcritique : NC qui ne permet pas de rééaliser aliser

ll’’examen biologique ou impacte la qualitexamen biologique ou impacte la qualitéé des rdes réésultats sultats dd’’examenexamen

•• NonNon--conformitconformitéé non critique : NC qui nnon critique : NC qui n’’a aucune incidence a aucune incidence sur la qualitsur la qualitéé des rdes réésultats dsultats d’’examen examen

�� Identification et maIdentification et ma îîtrise des NCtrise des NC•• Non conformitNon conformitéés, rs, rééclamations et mesures prises clamations et mesures prises

cf.CHUPROC0371cf.CHUPROC0371•• NC documentNC documentéée et enregistre et enregistréée et revue re et revue rééguligulièèrement (saisie rement (saisie

dans Sign@)dans Sign@)•• Actions immActions imméédiates correctives et actions prdiates correctives et actions prééventivesventives

AmAm éélioration continuelioration continue

6464

Suivi de l’indicateur NC dans Dx-Lab

6565

Transmission par unité de soins

6666

Evolution sur 4 ans des NC Evolution sur 4 ans des NC de prescriptionsde prescriptions

90%

80% 81% 81%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

2010 2011 2012 2013

6767

% d% d’’informations non renseigninformations non renseignééeses

identification del'unité identif ication du

patient date et heurede prélèvement Préleveur

PrescripteurAnalyses

demandées

ANNEE 2012

ANNEE 2013

84%

100%

80%

60%

79%

100%

85%

99%

71%

46%

71%

100%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Préleveur

6868

FACTEURS INFLUENCANT LES RESULTATS

6969

� À jeun (12h après ingestion d’aliments) : glycémie, triglycéridémie, VS, …

� Heure de prélèvement entre 7h et 9h (avant 12h) : cortisol, fer, calcium, magnésium, phosphore, …

� Utilisation d’un cathéter � 20% hémolyse / 1% (hémolyse inversement proportionnelle au diamètre du cathéter)

� Présence de bulles d’air pour un gaz du sang : � 15% de la PO2

� Exercice musculaire (attendre 12h) : CK (Créatine Kinase), LDH (lactose déshydrogène), myoglobine, acide lactique

� État de stress : � de glucose, cortisol, STH, …� Position couchée ou assise du patient � variations de 5

à 15% en position debout

7070

� Grossesse : hémodilution (albumine, Ca, urée)� Allaitement : hypocalcémie� Ménopause : augmentation du cholestérol total,

acide urique et ferritine� Tabac : production de CO2 modification du gaz du

sang� Alimentation : Laitages, fruits secs, Contrex : �

calcémie� Alcool : � Gamma GT� Médicaments

� Exemple : acide ascorbique � acide urique� Dosage de médicament, prélèvement avant la prise de

médicaments du matin sauf exception

7171

en pratique, il faut retenir

7272

7373

7474

7575

7676

Merci de votre attention