BMRBMRQui ? Comment ? Pourquoi ? Qui ? Comment ? Pourquoi ?

ConséquencesConséquences

S. Léotard N. NégrinBactériologiste HygiénisteCentre Hospitalier de GRASSE

FMC grasse 20 mars 2014

DéfinitionDéfinition

Accumulation des mécanismes de résistances naturelles et acquises

BMRBactéries multirésistantes sensibles qu’à un petit nombre d’antibiotiques

habituellement actifs en thérapeutique

BHReBactéries hautement résistantes émergentes traitement antibiotique

difficile, voire impossible (bactérie commensale tube digestif, mécanismes de résistance transférable entre bactéries, diffusion sporadique en France)*

* Prévention de la transmission crosiée des BHRe/juillet 2013 Hcsp

BMR ?BMR ?

NON

BMR ?BMR ?

OUISARM

BMR ?BMR ?

NON

BMR ?BMR ?

OUIBéta

lactamase à spectre étendu (BLSE)

BMR ?BMR ?

NON

BMR ?BMR ?

BHRe

EPC(enterobacterie

productrice de carbapenèmase)

QUI ?QUI ?

BMR– Enterobactéries

(BLSE)

– Acinetobacter baumanii résistant à l’imipeneme (ABRI)

– Staphylococcus aureus résistant à la meticilline (SARM)

BHRe– Enterobactéries

résistantes aux carbapenemes par carbapenemases (EPC)

– Enterocoques résistants aux glycopeptides (ERG)

Cibles d’action des antibiotiquesCibles d’action des antibiotiques

Inhibition de la synthèse de la paroi Inhibition de la synthèse de la

membrane cytoplasmique

Inhibition de la synthèse protéique

Inhibition de laSynthèse de l’ADN

Autres mécanismes

Bêta lactaminesGlycopeptides

Macrolides, acide fucidiqueTétracyclines, aminosides

Polymyxines

Quinolones

Sulfamides

Principales familles d’antibiotiquesPrincipales familles d’antibiotiques

Béta lactamines

Glycopeptides

Aminosides

Fluoroquinolones

Penicilline A, M, G, V, carboxy et ureido, cephalosporine, carbapeneme

Vancomycine, Teicoplanine

Gentamicine, Amikacine, Tobramycine

Acide nalidixique, norfloxacine, ofloxacine, ciprofloxacine, levofloxacine, moxifloxacine

RésistanceRésistance

Naturelle– Phénotype sauvage

– Support chromosomique

– Définit le spectre d’activité d’un antibiotique

Acquise– Apparaît dans une

population sensible

– Support chromosomique ou plasmidique

– Fréquence variable

Justifie un antibiogramme

Escherichia coli sauvage Escherichia coli avec pénicillinase

Escherichia coli BLSE : BMR

Klebsiella pneumoniaDifférents mécanisme de carbapenémases

EPC : BHRe

Klebsiella pneumoniae sauvage

Support génétique de la résistanceSupport génétique de la résistance

Chromosomique – Mutation : spontanée, rare, transmission verticale

Proportion de mutants résistant dans une population sensible

P.aeruginosa et S.aureus 10e-7 pour les fluoroquinomones

P.aeruginosa 10e-7 pour imipeneme (porine D2)

– Dérépression : Céphalosporinase inductible E.cloacae et P.aeruginosa 10e-6 pour C3G

Mutants résistants sélectionnés par l’antibiothérapie

Ex : Infection urinaire simple à E.coli chez une Ex : Infection urinaire simple à E.coli chez une jeune femme. Quel (s) antibiotique (s)?jeune femme. Quel (s) antibiotique (s)?

FosfomycineFuraneBactrimr

Pas les quinolones car existence d’un mécanisme de résistance

Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires chez l’adulte AFSSAPS 2008 «  risque aggravé de résistance aux fluoroquinolones en cas d’une prise d’une molécule de la famille des quinolones dans les 6 mois, quelle qu’en ait été l’indication »

Support génétique de la résistanceSupport génétique de la résistance

Extra chromosomique

– Echange de matériel génétique (plasmide, transposon)

BLSE, Céphalosporinase, Pénicillinases, résistance aux quinolones….

– Fréquente, transmission verticale et horizontale (souvent plusieurs résistances sur un même plasmide)

Transmission croisée : Hygiène

Comment ? Mécanismes de Comment ? Mécanismes de résistance (1)résistance (1)

Dégradation enzymatique des antibiotiques– Béta lactamines : béta lactamases– Aminosides :acetylase ….

Efflux actif– Quinolones– Béta lactamines

Evolution des résistances aux béta Evolution des résistances aux béta lactamines depuis 1940lactamines depuis 1940

Comment? Mécanismes de Comment? Mécanismes de résistance (2)résistance (2)

Altération des proteines cibles– PLP2a :

Staphylococcus aureus résistant à la meticilline (SARM)

– Résistance aux quinolones (ADN gyrase)

Comment? Mécanismes de Comment? Mécanismes de résistance (3)résistance (3)

Modification de la perméabilité membranaire– Pseudomonas

aeruginosa et résistance à l’imipèneme (porine D2)

– Béta lactamines

Echanges génétiques connus de gènes de résistance entre différentes espèces bactériennes (Tenover 2001)

PseudomonasStaphylocoques

Enterobacteries

Enterocoques

Vibrio cholerae

Pneumocoques

Streptocoques Campylobacter

Nombre élevé de bactéries (plusieurs milliards)

Echange de matériel génétique

Principal réservoir de gènes de résistance (surtout le colon)

Pourquoi? Facteurs favorisants les résistances (1)

Sélection de bactéries résistantesDans les flores commensales

Pourquoi? Facteurs favorisants les Pourquoi? Facteurs favorisants les résistances (2)résistances (2)

50% production antibiotiques destinées à l’agriculture et l’élevage

Sélection de bactéries résistantes et transmission par l’alimentation

Avoparcine entérocoqueQuinolones Salmonelle et campylobacter

Pourquoi? Facteurs favorisants les Pourquoi? Facteurs favorisants les résistances (3)résistances (3)

Proportion de bactéries porteuses de gènes de résistance (rôle de traitements antibiotiques antérieurs)

Proportion de mutants résistant dans une population sensible : P.aeruginosa et S.aureus 10e-7 pour les FQ

E.cloacae et P.aeruginosa 10e-6 pour C3G P. aeruginosa 10e-7 pour imipeneme (porine

D2) Taille de la population bactérienne (inoculum) Antibiotique (posologie, pharmacocinétique, durée

traitement, site de l’infection)

Utiliser le bon antibiotique, aux bonnes posologies et pendant la durée recommandée

LES ANTIBIOTIQUES CRITIQUES

LES ANTIBIOTIQUES CRITIQUES

LES ANTIBIOTIQUES CRITIQUES

Conséquences?Conséquences?

Gènes étrangers (plasmides/transposons)Mutations chromosomiques

Résistance à différentes classes d’antibiotiques

Pérennisation Impassedes souches ? thérapeutique

EPC en France, données INVS au 16 septembre 2013

Evolution de la résistance : retour Evolution de la résistance : retour vers la sensibilité?vers la sensibilité?

Stabilité de la résistance aux antibiotiques dans une population bactérienne

Coût énergétiqueCapacité des bactéries

à compenser ce coût Maintien de la résistance si peu

ou pas de désavantages pour la bactéries

Réversibilité de la résistance en l’absence de pression de sélection (très lente)

ConclusionConclusion

BMR ne sont plus « que des germes hospitaliers »

Ne pas traiter systématiquement toute BMR mise en évidence différence entre colonisation et infection

Bon usage des antibiotiques pour éviter de sélectionner des BMR et des BHRe

Hygiène pour éviter la dissémination des BMR

BMR : antibiotiques et hygièneBMR : antibiotiques et hygièneMonnet et al, ICHE 98, ICARE PROJECTMonnet et al, ICHE 98, ICARE PROJECT

Défaut d’hygiène

Défaut d’hygiène ET

surconsommation ATB

Bien Surconsommation ATB

20 40 60 80 100 120

10

2030

40

50

60%BMR

Densité d’utilisation des antibiotiques (DDJ/1000 patients-j)

MontreMontre BaguesBagues

Mains salesMains sales SHASHA

StéthoscopeStéthoscope

PRISE EN CHARGE D’UN PATIENT PORTEUR D’UNE BMR: La maîtrise de la diffusion et/ou de l’émergence des BMR est une priorité qui repose sur deux axes :• éviter la transmission croisée, c’est à dire la transmission d’un patient à un autre,• diminuer la pression de sélection exercée par les antibiotiques.

BMR isolées dans les établissements de santé : EBLE, SARM…BMR isolées EHPAD, …BMR communautairesEt les BHRe ??Dans les établissements l’objectif prioritaire est la prévention de la transmission croiséeProfessionnels de santé libéraux sont aussi acteurs dans la maîtrise de la diffusion des BMR :Médecins : prescriptions ATB, soins en cabinet,Importance du rôle des professionnels paramédicaux libéraux (ex: IDE pansements plaies chroniques, DVI,..)

EN RESUME, les mesures d’hygiène incontournables pour éviter la diffusion des BMR • Hygiène des mains est essentielle.• Port des gants : muqueuses, peau lésée• Sur blouse à usage unique, si soins avec contact direct / le patient porteur.• Utilisation maximale de matériels à usage unique • Désinfection immédiate du petit matériel utilisé (stéthoscope, otoscope, marteau à réflexes, tensiomètre..) et de la table d’examen par essuyage humide avec une lingette imprégnée d’un détergent-désinfectant

• Information du portage de BMR d’un patient (rappel des règles d’hygiène de base)• Information du portage de BMR auprès de tout professionnel prenant en charge le patient (médecins, IDE, podologue, kinésithérapeute,..)

EN RESUME,

La prévention ou la maîtrise de la diffusion des BMR, et des BHRe reposent sur :• Mesures d’hygiène• Bon usage et moindre usage des ATB

Une problématique voisine pour tous:Etablissements de santé EHPAD SSRHAD SSIADProfessionnels libéraux

MERCI POUR VOTRE ATTENTION