Atelier « Echographie thyroïdienne »

Journées Sud-Francilienne 11 mars 2007

Nathalie Bourcigaux(Rue de Reuilly 75012 Paris

et Service d’Endocrinologie Hopital Saint Antoine)

Sophie Leboulleux(Service de médecine nucléaire et cancérologie endocrinienne

Institut Gustave Roussy)

Nodule thyroïdien unique

Goitre multinodulaire

Surveillance échographique d’un cancer de la thyroïde

Nodule thyroïdien unique

Goitre multinodulaire

Surveillance échographique d’un cancer de la thyroïde

Mme D., 33 ans vous est adressée pour un nodule thyroïdien de découverte fortuite (doppler des TSA dans le cadre d’un bilan de diabète)

Cliniquement:

asymptomatique: pas de signes d’hyperthyroïdie, pas de diarrhée, pas de flush

thyroïde de taille normale, pas de nodule palpable, pas d’adénomégalies cervicales palpables

Bilan thyroïdien:

TSH= 2,4 µU/mL

Echographie thyroïdienne :

« Nodule lobaire gauche 14 mm »

.

Quels sont le(s) élément(s) supplémentaire(s) nécessaire(s) pour

définir votre prise en charge ?

A - Scintigraphie thyroïdienne

B - Ac anti Tpo

C - Description échographique du nodule

A - Scintigraphie thyroïdienne

B - Ac anti Tpo

C - Description échographique du nodule

- Nodule unique lobaire inférieur gauche au sein d’une thyroïde de taille et d’échostructure normale

- 14 mm * 10mm *9mm

- Mixte, essentiellement tissulaire

- Bords réguliers et nets

- Avec Halo hypoéchogène

- Vascularisation périphérique

- Sans microcalcifications

Absence de ganglion satellite d’allure suspecte

LONG

TRANSV

9*10 mm

14 mm

Nodule mixte, essentiellement tissulaire

Iso échogène

Bords réguliers

Halo périphérique complet

Absence de calcifications

Que proposez vous à la patiente ?

A- Surveillance

B- Cytoponction sous échographie

C- Chirurgie

A- Surveillance

B- Cytoponction sous échographie

C- Chirurgie

Rôle de l’échographie dans la prise charge d’un

nodule de la thyroïde

Sensibilité- SpécificitéSensibilité:

Se = VP/ (VP+FN)

= Proportion des nodules malins qui présentent la caractéristique échographique

Spécificité

Sp= VN / (VN+FP)

= 1- Sp : Proportion des nodules bénins qui présentent la caractéristique échographique

Sp = 80%: 20% des nodules bénins ont la caractéristique….

Sensibilité- Spécificité

On veut un examen

* sensible pour ne pas manquer de cancers

* TRES SPECIFIQUE pour ne pas faire des cytoponction à la moitié de la population française

Caractéristiques échographiques des nodules de la thyroïde

Nodule

* Taille(s)

* Tissulaire ou mixte

* Si tissulaire: hypo, iso ou hyperéchogène

* Bords réguliers

* Avec ou sans halo hypoéchogène

* Avec ou sans microcalcifications

* Avec une vascularisation périphérique- centrale ou mixte

26 mm

30*17 mm

26 mm

Nodule mixte essentiellement kystique

Bords réguliers

Bourgeon charnu non vascularisé

Absence de halo périphérique

Aspect de colloïde sans calcifications

Absence de vascularisation (Type I)

Nodule tissulaire

Hypoéchogène

Bords réguliers

Sans halo

Sans calcifications

7 mm

22*25 mm

28 mm

TRANSV

LONGNodule mixte essentiellement kystique, cloisonné

Bords réguliers

Absence de halo périphérique

Bourgeon charnu non vascularisé

Absence de calcifications

TRANSVLONG

Nodule tissulaire

Isoéchogène

Bords réguliers

Avec halo périphérique

Absence de calcifications

Vascularisation intense périphérique et centrale (type III)mm

25 mm

TRANSV

LONG

13*9 mm

Nodule tissulaire

Hypoéchogène

Bords réguliers

Sans halo périphérique

Absence de calcifications

Vascularisation intense périphérique et centrale (type III)mm

TRANSV

LONG

23*15 mm

24 mm

Nodule tissulaire

Isoéchogène

Bords réguliers

Halo périphérique partiel

Absence de calcifications

Vascularisation périphérique et centrale (type III)mm

LONG

54 mm

Nodule tissulaire

Hyper échogène

Bords réguliers

Halo périphérique

Absence de calcifications

Vascularisation ?

13 mm

Nodule tissulaire, Hypo échogène, Bords irréguliers, Avec micro-calcifications, Vascularisation périphérique type II

LONG

TRANSV

25*22 mm

28 mm

Nodule tissulaire

Iso échogène

Bords réguliers

Halo périphérique incomplet

Absence de calcifications

Vascularisation périphérique (II)

Nodule mixte, Iso échogène, Bords réguliers, Sans micro-calcifications, Vascularisation périphérique et centrale type III

LONGTRANSV

10 mm20 mm

Nodule tissulaire

Iso échogène

Bords réguliers

Macrocalcification

Nodule mixte tissulaire

Iso échogène

Bords réguliers

Halo hypoéchogène périphérique

Microcalcification

LONGTRANSV

Nodule tissulaire

Hypo échogène

Bords réguliers

Absence de halo périphérique

Microcalcifications

Hypervascularisation centrale et périphérique IV

LONG

TRANSV

18*12mm

20 mmNodule tissulaire

Hypo échogène

Bords irréguliers : (« infiltration »)

Absence de halo périphérique

Absence de calcificationsMéta intrathyroïdienne cancer du colon

27*14 mm

21*14 mm

TRANSV LONG

Ganglion

L/S > 2

perte du hile

hypervacsularisé

hypoéchogène

Absence de calcifications

Nodule solide, hypoéchogèneNodule solide

n Se Sp

Leenhardt,99 450 85% 47%

Takashima, 95 247 85% 49%

Nodule hypoéchogène

n Se Sp

Leenhardt,99 450 90% 35%

Takashima, 95 247 83% 49%Rago, 98 104 67% 49%Peccin 02 100 44% 83%

Nodule solide et hypoéchogène

n Se Sp

Leenhardt,99 450 90% 71%

Takashima, 95 247 73% 69%Rago, 98 104 87% 43%Brklajacic 94 426 79% 57% 23%

Microcalcifications

n Se Sp

Leenhardt,99 450 50% 78%

Takashima, 95 247 36% 93%Rago, 98 104 43% 76%Brklajacic 94 426 33% 85%Peccin 02 100 56% 94%Papini, 02 402 29% 95%Kakkos, 00 188 54% 68%

23%

68-94%29-54%

Bords irréguliers

n Se Sp

Leenhardt,99 450 55% 80%

Takashima, 95 247 72% 63%Papini, 02 402 77% 85%

23%

Vascularisation intra-nodulaire

n Se Sp

Rago, 98 104 67% 49%Papini, 02 402 74% 81%Frates, 03 209 44% 85%

23%

Perte du halo hypoéchogène

n Se Sp

Rago, 98 104 67% 77%Peccin, 02 402 56% 80%

23%

Critères échographiques en analyse multivariée

Taille NSSolide p< 0,01Hypoéchogène p< 0,02Microcalcification p<0,02Perte du halo hypoéchogène NSBords irréguliers NS

Frates, 06 23%

Utilisation de critères échographiques pour le choix des nodules à

ponctionner

Ponction / Echo de tout NT > 10 mm

Ponction / Echo si critères de malignité

Solide hypo échogène et au moins 1 des 3 critères :

Marge irrégulière

Micro calcifications

Vascularisation intra nodulaire271 Ponctions / E (64 %)61 % des CTD identifiés

125 Ponctions / E (31 %)87 % des CTD identifiés

4O2 Nodules de 8 à 15 mm

Papini, JCEM 2002

Conférence de consensus Radiologues US

Frates, Radiology 2005

Conférence de consensus Endocrinologues US

Cooper, Thyroid 2006

Nodule > 10-15 mm

* Cytoponction sous contrôle échographique

* Cytoponction par palpation si nodule antérieur, et soit solide soit mixte avec composant composante kystique minoritaire (< 50%)

Que doit comporter le compte rendu d’echo ?

• Indication de l’examen, sonde utilisée (7.5 MHz ou plus)• pour chaque lobe et l’isthme: taille, épaisseur, (caractère plongeant du goitre), Contours et echostructure

• pour chaque nodule: Attribution d’un numéroTaille, situation, Echostructure: solide, mixte, liquideEchogenicité: iso, hyper, hypo ou anechoNetteté des contoursPrésence de calcificationsVascularisationHalo hypoéchogène périphérique

Que doit comporter le compte rendu d’echo ?

• Adénopathies satellites• Deviation trachéale ou non

• conclusion: résumé descriptif• (schéma souhaitable)

LONG

TRANSV

10*9 mm

14 mm

Femme 33 ans,

CAT ?

A- Surveillance

B- Cytoponction sous échographie

C- Chirurgie

Microcancer thyroïdien

Microcancer thyroïdien : les séries autopsiques

n %

Sampson, 69 100000 28 %

Sobrinho, 79 600 6,5%

Bondeson, 81 5008,6%

Franssila, 86 93 14%

Microcancer thyroïdien :Analyse histologique

« Techniques »

Martinez, 1993 : 5,8 % 22%

Harach, 1985 : coupes 2-3 mm des 2 lobes 36 %

77 % des foci 1 mm

Microcancer thyroïdien : mortalité

Hay, 92 535 16 2 = 0,3 %

Noguchi, 96 867 13 2 = 0,2 %

Baudin, 98 281 7 0

Yamashita, 99 1743 12 4 = 0,2%

Chow, 03 203 8 2 = 1 %

Pellegriti, 05* 292 3,8 (med) 0

n Suivi moyen (ans) DC

0,2-1 %*: < 15mm

Calcitonine plasmatique

Calcitonine de base (Nichols) : normales adultes

total homme femmeN 358 76 282

95ème p 8 11.7 5.3

Max 18.4 18.4 10.3

Basuyau JP et al. Clin Chem 2004

Normalisation de la CT post-op en fonction de de la CT pré-opératoire

(Cisbio)CTb pré-op n CTb/p post-op

normale

< 50 pg/ml 45 97,8%

50-4000 pg/ml 94 51%

>4000 pg/ml 26 7%Cohen R et al. JCEM 2000: 165 pts : 49% formes familiales : NS

CT base (pg/ml) >100 50-100 20-50

n 9 8 48

VPP 100% 25% 8,3%

Valeur prédictive positive CT de base

Costante et al., 2007

Nodule thyroïdien unique

Goitre multinodulaire

Surveillance échographique d’un cancer de la thyroïde

CC2

Mr S est adressé pour goitre multinodulaire euthyroidien

CC2Nodule 1, tissulaire: 14 * 10* 9 mm

Isthmique

Tissulaire hypo échogène

Bords réguliers

Microcalcifications

Absence de halo périphérique

Vascularisation type IIINodule 2, mixte 12 * 11* 9 mm

Bords réguliers

Sans Microcalcifications

Absence de halo périphérique

Vascularisation type I

Nodule 3, solide 23 * 14* 19 mm

Bords réguliers

Sans Microcalcifications

Absence de halo périphérique

Vascularisation type I

Quel(s) nodule(s) a le plus grand risque d’être un cancer?

- Nodule 1- Nodule 2- Nodule 3

Quel(s) nodule(s) a le plus grand risque d’être un cancer?

- Nodule 1- Nodule 2- Nodule 3

Prévalence cancer dans nodule isolé versus goitre multinodulaire

% K

n Nodule unique GMN

Marqsee, 00 156 pts 6,7% 8,9%3

%

Papini, 02 494 pts 9,2% 6,3%

Frates, 06 1985 pts 15% 15%

Quel(s) nodule(s) ponctionnez vous?

- Nodule 1- Nodule 2- Nodule 3

Quel(s) nodule(s) ponctionnez vous?

- Nodule 1- Nodule 2- Nodule 3

Quels sont les résultats possibles de la cytoponction ?

Résultats ponction thyroïdienne

CONTRIBUTIF (> 5 amas de 15 cellules au moins; < si beaucoup de colloide)

* Bénins (70 %) : = risque malignité : 1-2 %* Malins (4 %): = risque malignité : > 95 %* Suspectes, nécessitant un contrôle

histologique (10 %) = risque malignité : 10-20 %

NON contributif (17 %)= risque malignité : 10-20 %

Ponction bénigne: colloïde abondante. Amas cellulaires normaux

Ponction maligne: large placards de cellules, de grande taille. Présence d’inclusion nucléaire avec aspect en verre dépoli

Ponction suspecte folliculaire (cellules arrangées en follicules ou en cercle) et peu de substance colloïde histologie bénigne.

Ponction suspecte folliculaire (cellules arrangées en follicules ou en cercle) et peu de substance colloïde histologie maligne.

Mr S a une cytoponction non contributive.Que faites vous?

A- SurveillanceB- Contrôle de ponction sans échographieC- Ponction sous échographieD- Chirurgie

Mr S a une cytoponction non contributive.Que faites vous?

A- SurveillanceB- Contrôle de ponction sans échographieC- Ponction sous échographieD- Chirurgie

Ponction palpation sous echo n % echec n %

echec

Carmeci, 98 (370) 16% (127) 7%

Danese,98 (4986) 9% (4697) 4%

Intérêt de la ponction sous échographie

Faut-il refaire la ponction pour s’assurer bénignité?

Il est inutile de réaliser une 2ème cytoponction:

Une seule cytoponction bénigne suffit pour affirmer la bénignité

Si l’echographie montre un nodule très suspect…..discuter une deuxième ponction

Shin JH, Acta Radiol. 2006 Jun;47(5):469-73.

Que faut-il penser de la présence de cellules oxyphilles sur les résultats

de cytologie?

Cellules oxyphilles = cellules de Hurthle = cellules oncocytaires: Variant de cellules folliculaires: cellules pleines de mitochondrie en microscopie electronique: Cytoplasme de grande taille, 1 ou plusieurs noyaux, parfois fortement nucléolés Les carcinomes de Hurthle (> 75% cellules oxyphilles) représentent 5 % des cancers thyroïdiens différenciés. Sous groupe des carcinomes folliculaires ou entité à partComme les carcinomes folliculaires, ont un potentiel malin non évaluable en cytoponction. Seule l’invasion capsulaire ou vasculaire permet d’affirmer la malignité.

Présence de cellules oxyphilles éliminer une thyroidite: infiltrat lymphoïde

toute lésion oxyphille pure doit être opérée

Ponction suspecte à cellules oxyphilles nécessitant un contrôle histologique

Cellules oxyphilles au sein d’un infiltrat lymphoïde évocateur de thyroidite lymphocytaire.

Le patient a 2 nodules bénins. Quelle surveillance préconisez vous ?

A- Palpation dans 3 moisB- Echographie dans 3 moisC- Palpation dans 1 anD- Echographie dans 1 anE- Palpation dans 2 ansF- Echographie dans 2 ans

Le patient a 2 nodules bénins. Quelle surveillance préconisez vous ?

A- Palpation dans 3 moisB- Echographie dans 3 moisC- Palpation dans 1 anD- Echographie dans 1 anE- Palpation dans 2 ansF- Echographie dans 2 ans

L’augmentation de la taille du nodule est-elle corrélée à un risque de

malignité?

Histoire naturelle des nodules bénins: augmentation de taille

n- Délai diam > 50% vol > 15% diam> 3 mm

Alexander 03 330- 20 mois 4% 39%26%

Erdogan 06 531- 40 mois 32%

: une augmentation de la taille des nodules ne signifie pas la malignité

Croissance des nodules thyroïdiens bénins

Volume (ml) 1,46 1,80 1,94 2,12

Taille* (mm) 1,43 1,53 1,57 1,62

Papini et al., 98 0 Vol 1A Vol 3A Vol 5A

Wemeau et al., 02

n = 59. Délai surveillance: 18 mois

diamètre max : 4,4 mm

« Définition d’une augmentation de taille »

PAS de concensus

- augmentation du volume de 15%

- augmentation du diamètre le plus grand de 20% avec au moins 2 mm d’augmentation sur 2 des 3 axes du nodule thyroïdien

Si cytoponction bénigne: on propose un contrôle échographique 6-18 mois après. Si le nodule est stable, il est proposé d’espacer la surveillance

Cooper, Thyroid 2006

Nodule thyroïdien unique

Goitre multinodulaire

Surveillance échographique d’un cancer de la thyroïde

Mme G.

• Mme G, 32 ans opérée 13/02/2004• Thyroidectomie, curage central, latéral droit• Cancer papillaire pT1N1 (4N+/20)M0• Iode radioactif, 3,7 GBq. Scinti posttt normale

• Bilan 1A: que faites vous?A- Echographie cervicaleB- Scintigraphie diagnostiqueC- Dosage de Tg / TSHrhD- Dosage de Tg en sevrage

Mme G.

• Mme G, 32 ans opérée 13/02/2004• Thyroidectomie, curage central, latéral droit• Cancer papillaire pT1N1 (4N+/20)M0• Iode radioactif, 3,7 GBq. Scinti posttt normale

• Bilan 1A: que faites vous?A- Echographie cervicaleB- Scintigraphie diagnostiqueC- Dosage de Tg / TSHrhD- Dosage de Tg en sevrage

Détection des rechutes

Dc Scinti Tg stimulée Echo Tg + Echo

Frasoldati, 2003 45% 57 % (sev) 94 % 99,5 %

Pacini, 2003 21% 83 % (rhTSH) 70 % 96 %

Torlantano, 2003 0 % 71 % (rhTSH) 100 % 100 %

Torlontano,2006 0% 66% (rhTSH) 100 % 100 %

La Tg / TSHrh est indétectableQuel est le risque de rechute dans les 10 années qui

vont suivre ?

A- < 5%B- 5-10%C- 10-15%D-> 15%

La Tg / TSHrh est indétectableQuel est le risque de rechute dans les 10 années qui

vont suivre ?

A- < 5%B- 5-10%C- 10-15%D-> 15%

Echographie cervicale- Loge thyroïdienne vide- Ganglion spinal droit arrondi de 6mm* 5mm

Que faites vous?A- vous rassurer la patiente et la revoyez dans 1 an pour contrôle de Tg sous LévothyroxB- vous rassurer la patiente et la revoyez dans 1 an pour contrôle de Tg sous Lévothyrox et une échographie cervicale de contrôleC- vous souhaitez contrôler l’échographie cervicale dans 1 mois avec un taux de Tg plasmatique de contrôleD- Vous demandez à la patiente de faire une ponction sous échographieE- vous demandez à votre échographiste de mieux vous décrire le ganglion

Echographie cervicale- Loge thyroïdienne vide- Ganglion spinal droit arrondi de 6mm* 5mm

Que faites vous?A- vous rassurer la patiente et la revoyez dans 1 an pour contrôle de Tg sous LévothyroxB- vous rassurer la patiente et la revoyez dans 1 an pour contrôle de Tg sous Lévothyrox et une échographie cervicale de contrôleC- vous souhaitez contrôler l’échographie cervicale dans 1 mois avec un taux de Tg plasmatique de contrôleD- Vous demandez à la patiente de faire une ponction sous échographieE- vous demandez à votre échographiste de mieux vous décrire le ganglion

Fréquence des ganglions chez les sujets normaux

Bruneton 1994, Ying 2002 :

1 Ganglion cervical normal: 65%- 100%

Ying, 2002 :

133 sujets sains: 1299 gg cervicaux : 9,8/individus

21 %

19 %

15 %

35 %

Critères échographiques de suspicion de malignité

- forme arrondie

- perte du hile hyperéchogène

- hypoéchogénicité

- vascularisation

- microcalcifications

- contenu kystique

La forme arrondie

n (n malin) Se Sp

Vassallo, 92 59 33 85% 85%

Steinkamp,95 730 365 95%95%

Dragoni, 99 71 53 87% 55%

Tschammler, 98 104 56 86%71%

Vassalo, 93 61 29 62% 87% (écho in vitro)

62-95% 55-95%

L L/S <2 M+

> 15 mm 11 11 : 100 %

10-15 mm 15 7 : 47 %

5-10 mm 47 6 : 13 %

L/S < 2 : L une cause d’erreur

Tohnosu, et al 1989

n (n malin) SeSp

Vassallo, 92 59 33 48% 92%

Vassalo, 93 61 29 59% 87%(écho in vitro)Tschammler, 98 104 56 89%

54%

Rubaltelli, 90 53 31 100%84%

48-100%54-92%

La Perte du hile hyperéchogène

Vascularisation périphérique

n n malin SeSp

Steinkamp, 98 161 100 96% 92%

Dragoni, 99 71 53 79% 77%

Wang, 01 69 45 78% 93%

Ariji, 98 291 70 100%98%

78-100% 77-98%

Sensibilité et spécificité des critères échographiques gg dans les cancers de la

thyroïde

Grand axe (>1cm) 68%75%

Petit axe (>0.5cm) 61%96%

Forme arrondie (L/S < 2) 46%64%

Perte du hile hyperéchogène 100% 29%

Hypoechogenicité 32% 21%

Composante kystique 11% 100%

Microcalcifications 46%100%

Vascularisation périphérique 86% 82%

Se Sp

Leboulleux, et al soumis

Grand axe (>1cm) 68%75%

Petit axe (>0.5cm) 61%96%

Forme arrondie (L/S < 2) 46%64%

Perte du hile hyperéchogène 100% 29%

Hypoechogenicité 32% 21%

Composante kystique 11% 100%

Microcalcifications 46%100%

Vascularisation périphérique 86% 82%

Se Sp

Leboulleux, et al soumis

Sensibilité et spécificité des critères échographiques gg dans les cancers de la

thyroïde

Grand axe (>1cm) 68%75%

Petit axe (>0.5cm) 61%96%

Forme arrondie (L/S < 2) 46%64%

Perte du hile hyperéchogène 100% 29%

Hypoechogenicité 32% 21%

Composante kystique 11% 100%

Microcalcifications 46%100%

Vascularisation périphérique 86% 82%

Se Sp

Leboulleux, et al soumis

Sensibilité et spécificité des critères échographiques gg dans les cancers de la

thyroïde

Grand axe (>1cm) 68%75%

Petit axe (>0.5cm) 61%96%

Forme arrondie (L/S < 2) 46%64%

Perte du hile hyperéchogène 100% 29%

Hypoechogenicité 32% 21%

Composante kystique 11% 100%

Microcalcifications 46%100%

Vascularisation périphérique 86% 82%

Se Sp

Leboulleux, et al soumis

Sensibilité et spécificité des critères échographiques gg dans les cancers de la

thyroïde

Grand axe (>1cm) 68%75%

Petit axe (>0.5cm) 61%96%

Forme arrondie (L/S < 2) 46%64%

Perte du hile hyperéchogène 100% 29%

Hypoechogenicité 32% 21%

Composante kystique 11% 100%

Microcalcifications 46%100%

Vascularisation périphérique 86% 82%

Se Sp

Leboulleux, et al soumis

Sensibilité et spécificité des critères échographiques gg dans les cancers de la

thyroïde

* Tous les ganglions avec composante kystique, ponctuations hyperéchogènes chez un patients suivis pour un cancer de la thyroïde doivent être considérés comme malin

* Les ganglions qui gardent leur hile hyperéchogène sont rassurants

* Le mode de vascularisation (périphérique) offre un bon compromis sensibilité/ spécificité

* La forme arrondie, le caractère hypoéchogène et la perte du hile hyperéchogène ne justifient pas à eux seuls une ponction systématique.

Echographie cervicale- Loge thyroïdienne vide- Ganglion spinal droit arrondi de 6mm* 5mm- Pas de hile hyperéchogène visible- non vascularisé

Que faites vous?

A- vous rassurez la patiente et la revoyez dans 1 an pour contrôle de Tg sous Lévothyrox

B- vous souhaitez contrôler l’échographie cervicale dans 1 mois avec un taux de Tg plasmatique de contrôle

C- Vous demandez à la patiente de faire une ponction sous échographie

Echographie cervicale- Loge thyroïdienne vide- Ganglion spinal droit arrondi de 6mm* 5mm- Pas de hile hyperéchogène visible- non vascularisé

Que faites vous?

A- vous rassurez la patiente et la revoyez dans 1 an pour contrôle de Tg sous Lévothyrox

B- vous souhaitez contrôler l’échographie cervicale dans 1 mois avec un taux de Tg plasmatique de contrôle

C- Vous demandez à la patiente de faire une ponction sous échographie