Biarritz 2009

Imagerie de la PR précoce

Violaine FOLTZ

GHU Pitié Salpêtrière

Biarritz 2009

Qu’a-t-on a notre disposition ?

• La radiographie

• L’échographie

• L’IRM

• Les autres : scintigraphie, TDM, PET Scan…..

Érosions

Synovites, TS

Œdème

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Imagerie mais pourquoi ….

• Cadre diagnostique : précoce– Pour confirmer Arthrite– Pour confirmer POLY Arthrite– Pour confirmer La PR– Par infirmer un autre diagnostic

• Cadre pronostique

Biarritz 2009 Lard LR, Am J Med 2001

206 patients avec PR récente < 6 mois

Traitement de fond d’emblée vs différé (non randomisé)

retard de traitement moyen 4,7 mois

Evaluationdes érosions à 2 ans

*

Traitement précoce

Traitement différé

Mois d’évolution0 6 12 18 24

0

2

4

6

8

10

12

14

Scor

e de

Sha

rp

Prise en charge précoce : Le pourquoi

Améliorer le pronostic de la PR

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Cas clinique n°1

• Patiente de 30 ans

• Douleur mixte Poignet D, MCP 1D

• Examen clinique– Non contributif – Gonflement ?

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Cas clinique n°1

Biarritz 2009

Cas clinique n°1

Biarritz 2009

Cas clinique n°1

• Imagerie – Elimine « simple » arthralgie– Permet de confirmer la présence d’une

synovite– Bilan et traitement

• Synovite

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Recommandation HAS

• En cas de doute clinique sur la présence d’une synovite :– il est recommandé d’effectuer une échographie Doppler (grade

C) par un opérateur entraîné disposant d’un module Doppler de grande sensibilité et d’une sonde haute fréquence (> 10 MHz) ;

– il n’est pas recommandé de réaliser une imagerie par résonance magnétique (IRM) avec injection de produit de contraste pour confirmer le diagnostic de synovite, même si cet examen peut confirmer une synovite (grade C).

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Cas clinique n°2

• Patiente 45ans

• Douleur et gonflement genou G

• Douleur des IPP

• Syndrome inflammatoire

• Radiographies normales

• Que demandez vous ?

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Cas clinique n°2

• Radiographie rachis

• Radiographie du bassin

• Radiographie de de Sèze

• Echographie mains pieds

• IRM mains pieds

• Scintigraphie

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Cas clinique n°2

• Radiographie rachis

• Radiographie du bassin

• Radiographie de de Sèze

• Echographie mains pieds

• IRM mains pieds

• Scintigraphie

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Cas clinique n°2

• Echographie permet de confirmer polyarthrite– Démarche diagnostique – Démarche thérapeutique

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Cas clinique n°2

• Wakefiled RJ et al ARD 2004– Objectif : prévalence des synovites infra-

cliniques en US • Articulations douloureuses / oligoarthrites précoces

non traitées • 40 sujets témoins

– 80 patients = 1470 articulations

NAD = 64444%

NAG = 18528.7%

Sy US+ = 14779%

NANG = 45971.3%

Sy US+ = 15033%

Sy US- = 30967%

Sy US- = 3821%

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Cas clinique n°3

• Patiente 50 ans

• Polyarthrite bilatérale

• Distale

• Petites articulations

A priori diagnostic polyarthrite rhumatoïde

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Cas clinique n°3imagerie et confirmation

• Examen clinique : devant faire évoquer une PR débutante

repose sur repose sur 3 éléments cliniques3 éléments cliniques

1. Deux articulations gonflées (ou plus)

2. Atteinte des métacarpophalangienneset des métatarsophalangiennesau « squeeze test »

3. Raideur matinale > 30 minutes

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Cas clinique n°3imagerie et confirmation

• Examen biologique• Imagerie : la ou lesquelles ?

– Radiographie de mains et pieds– Radiographie mains et pieds et US– Radiographie des mains et des pieds et IRM– Radiographie des mains et des pieds et TDM– US– IRM – Pet Scan

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Cas clinique n°3imagerie et confirmation

• Examen biologique• Imagerie : la ou lesquelles ?

– Radiographie de mains et pieds– Radiographie mains et pieds et US– Radiographie des mains et des pieds et IRM– Radiographie des mains et des pieds et TDM– US– IRM – Pet Scan

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Recommandation HAS

Bilan d’imagerie

– En cas de suspicion de PR, il est recommandé, dès la première consultation, de prescrire par le médecin, qu’il soit ou non spécialisé en rhumatologie, des examens radiologiques pour rechercher des lésions structurales :

• des érosions ;

• un pincement d’interligne (grade C).

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Recommandation HAS

• Lorsque les radiographies standard apparaissent normales et si le doute diagnostique persiste (notamment du fait de l’existence d’articulations symptomatiques), il est possible de rechercher des érosions éventuelles par des examens plus sensibles tels que l’échographie (grade C) ou l’IRM (grade C).

• Compte tenu des difficultés d’accès, l’IRM n’est pas recommandée en première intention. Les données disponibles dans la littérature ne permettent pas actuellement de conclure sur l’intérêt de la tomodensitométrie1. La prescription de ces examens de seconde intention est du ressort du praticien spécialisé en rhumatologie

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Cas clinique n°3imagerie et confirmation

• La radiographie– Mains et pieds : lésions les plus précoces

Evolution % érosions

< 3 mois 10-26 %

< 2 ans 75%

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Cas clinique n°3imagerie et confirmation

• La radiographie

Van der Heijde, Br J Rheumatol 1995

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

00 1 2 3 4 5 6

% des patients

Année depuis le début de la polyarthrite

Brook, 1977Nissilä, 1983Möttönen, 1988Eberhardt, 1988Paimela, 1991Van der Heijde, 1992

En moyenne70 % des PR ont des érosions à 2 ans

La PR est fréquemment et précocément destructrice

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Cas clinique n°3imagerie et confirmation

• La radiographie : Inconvénients– sensibilité moins bonne que l’US et l’IRM

– Backhaus M, ARD 2002 • 25 PR précoces < 12 mois; non traitées• Comparaison Rx, scintigraphie, US, IRM • Suivi 2 ans

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Cas clinique n°3imagerie et confirmation

• La radiographie : Inconvénients• sensibilité moins bonne que l’US et l’IRM• Lindegaard H, ARD 2001

• 25 PR <12 mois, non traitées• Erosion IRM/Rx : 9.5/1 (10-15%)

Synovites cliniques (n=125 articulations)

- +

Hypertrophie synoviale IRM (n= 125 articulations)

Grade 0-1 41 5

Grade 2-4 43 36

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Cas clinique n°3imagerie et confirmation

• Échographie – Avantages

• Mise en évidence lésions• Recherche atteinte infra clinique• Évalue l’activité de la PR : Doppler

– Inconvénients• Opérateur dépendant• Nécessite entraînement• Articulations non accessibles

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Cas clinique n°3imagerie et confirmation

• éventuellement IRM– Avantages

• Mise en évidence lésion• Évalue activité PR : synovites Gd +, Œdème• Image 3D• IRM dédiée

– Inconvénients• Accessibilité • Cout IRM dédiée

– Indications• Radio, US, normales• Forte suspicion• Ou pas d’échographe entraîné

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Cas clinique n°3imagerie et confirmation

C’est quoi l’IRM dédiée ?

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Cas clinique n°3imagerie et confirmation

• Coût d’acquisition, installation, fonctionnement

IRM corps entier IRM dédiée

Coût appareil 1 200 000 euros 200 000 euros

Coût installation 800 000 0

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Cas clinique n°4imagerie et diagnostic différentiel

• Homme 50 ans• Polyarthrite < 6 mois• VS 40 CRP 15• FR -• Anti CCP 1• Rx pas de lésions • Quels examens imagerie ?

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Cas clinique n°4imagerie et diagnostic différentiel

• US mains pieds

• IRM

• Scintigraphie

• Radio thorax

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Cas clinique n°4imagerie et diagnostic différentiel

• US mains pieds

• IRM

• Scintigraphie

• Radio thorax

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Cas clinique n°5imagerie et pronostic

• Homme 25 ans• PR <1 an• VS 57 CRP 32• FR + en IgM• Anti CCP 1• Rx lésions structurales• Facteurs pronostiques péjoratifs ?

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Cas clinique n°3imagerie et pronostic

• Homme 25 ans

• PR <1 an

• VS 57 CRP 32

• FR + en IgM

• Anti CCP 1

• Rx lésions structurales

Suivi rapproché +++

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Recommandations HAS

la présence précoce de l’un des éléments suivants constitue un facteur de mauvais

pronostic en cas de PR initiale :• pour le pronostic structuralpour le pronostic structural :

– un syndrome inflammatoire biologique intense et persistant,– la présence du FR IgM,– la présence d’anticorps antiprotéines/peptides citrullinés,– des érosions précoces en imagerie (grade C) ;

• pour le pronostic fonctionnelpour le pronostic fonctionnel :– un score HAQ supérieur ou égal à 0,5– une maladie active (grade C) définie par exemple par un score du DAS

28 supérieur à 3,2,– des érosions précoces en imagerie (grade C) ;

• pour le pronostic vital : les manifestations systémiques sont rares au début, mais sont de– mauvais pronostic vital.

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US et pronostic

• Power Doppler+++– Prédictive évolution structurale– Prédictive rechute

• Question : cutt off accepté– Grade ?– Nombre articulation touchée

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IRM et pronostic

• Prédictif érosion– Synovites (OR: 2.14, p=0.003)

– Œdème osseux ++++ (OR=6.47, p<0.001)

• x 6 le risque d’érosion à 1an (McQueen ARD 99)

• prédictif aussi fonction

– Score érosion initiale (VPP 93.3%, se 93.3%, Sp 81.8%)

– Score global initial (synovites, tendinite, œdème, érosions) (VPP 93%, se 80%, Sp 76% à 1 an)

• Prédictif de non évolution RX à 1 an– IRM de base normale

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Quelles articulations

• Pour la radio– Mains pieds– Articulations symptomatiques

• Pour l’US– À priori 2 mains 2 pieds– Articulations cibles ?

• Pour l’IRM – Un poignet /MCP

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Quelles articulations en RX

• 715 polyarthrite récente x 3 clichés / ESPOIR

mains Pieds F Pieds 3/4

Score VDH 3.6 ± 6.6 2.5 ± 6.3 1.8 ± 5

N patients avec ≥ 1érosion (160/715)

96 91 84

N patients ≥ 1 localisation érosive selon localisation*

74/160 22/160 36/160

Devauchelle V, SFR 2006

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Quelles articulations en RX

• Conclusion– 22% des polyarthrite précoce sont érosives– Les 3 clichés sont utiles pour détecter les

érosions– Ne pas faire des clichés de mains, pieds

F+3/4 exclu respectivement : 28%, 14% et 10% des patients érosifs.

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Recommandation HAS

– Le bilan initial systématique d’imagerie doit comprendre :

• les clichés radiographiques des mains-poignets de face, des pieds de face (grade C) et de 3/4, en grandeur normale (1/1) de préférence ;

• des clichés radiographiques de toute articulation symptomatique.

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Quelles articulations en IRM

• Ejbjerg, Arthritis and Rheumatim 2005

– Comparer 2 types d’évaluations en IRM 0.2T • « few » • « many »

– Versus radio (mains + pieds)

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Quelles articulations en IRM

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Imagerie et PR précoce: Récapitulation

Diagnostic inflammatoire IRM, US > clinique

IRM ≈ US

structural IRM > Rx

IRM ≈ US, TDM, arthroscopie

Pronostic inflammatoire IRM, US > clinique

structural IRM, US > Rx

Suivi inflammatoire IRM, US > clinique

structural IRM, US > RX

Diagnostic de polyarthralgie

Synovite(s) certaine(s)Synovite(s) douteuse(s)

US ou IRM pour confirmation Radio

Pas de confirmation

surveillance

confirmation Lésions structurales

oui

PR érosive

non

US ou IRM

Lésions structurales

oui

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Conclusion

La précocité du diagnostic et de la prise en charge a un impact direct sur le pronostic de la polyarthrite rhumatoïde

Se donner les moyens pour que ce ne soit pas une perte de chance pour le patient.