Post on 03-Apr-2015
Bactériuries et sujet âgé: Diagnostic, Dépistage,
Prise en charge…
6ème ,
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ang
e ,L
yon
, 20
07
Gaëtan GavazziClinique de Gériatrie
CHU Grenoble – Université J. FourrierGGavazzi@Chu-grenoble.fr
=
Quel Antibiotique
?
BactérieBactériurie
=
Infection urinaire
Bactériurie
=
Infection urinaire
BactériurieChez le sujet âgé
?
Infection urinaire
L’ampleur du problème?
Bactériurie
Enquête nationale de prévalence des infections nosocomiales (IN)
2001
Taux
%
Court Séjour
SSR SLD
Inf. Nos. 7,5 10,1 13,6 7,4
Urinaire 3 1,8 3,1 1,2
Respi bas 0,8 1,2 0,9 0,2
Respi haut 0,6 0,6 1,2 1
Peau 0,8 1 1,7 1,4Site opératoire
2,7 0,8 1,2 1
Bronchitis-Tracheobronchitis
16%
Upper respiratory tract infection
7%
Skin and soft-tissue infection
10%
Influenza-like illness1%
Pressure ulcer infection
5%
Other*10%
Gastrointestinal tract infection
7%Conjonctivitis6%
Lower respiratory tract infection
13%
urinary tract infection
25%
Other : Scabies, Herpes zoster, Ear infection, Systemic infection
L’Infection urinaire en EHPAD PRIAM 2
45 796 résidents
ObservatoireDu Risque Infectieux
En Gériatrie
www.orig.fr
Taux d’IAS = 9.86 %.
L’Infection urinaire chez le sujet âgé
La seconde infection communautaireLa première infection associée aux soins
Très fréquente La plus fréquente
???
NIcole Clin Infect Dis 1999, Gavazzi G Lancet Infect Dis 2002
Impact des Infections urinaires chez le sujet âgé
Consommation antibiotique élevée(hôpital et EHPAD)
= Coûts directs et indirects des effets secondaires
Émergence de résistance
Nicole Clin Infect Dis 1999, Gavazzi G Lancet Infect Dis 2002
Troubles neurologiques (centraux, périohériques)
Démence, AVC, neuropathies, diabète, les chuteurs ? ? ?
Alitement, AVQ
Incontinence
Médicaments : anticholinergiques (sousestimée ??)
Fécalome, Diarrhées +++ Obstacle ( +++ Homme) Prostate, Rmnt urétral, lithiaseCorps étranger intravésical Cathéter vésical, Endoscopies
Facteurs de Risques
capacité vésicale résidu post-mictionnel
La bactériurie chez le sujet âgé
Le site d’isolement bactérien« d’infection communautaire »
« d’infection associée aux soins »
le plus fréquent
=
Définition
?
Bactériurie
Bactériurie sujet âgé définition
1 ou plusieurs espéces
>105 CFU/ml d’urine.
Pyurie= leucocyturie > 104 /ml ’urine
Nicole LE, IDSA guideline Clinical Infectious Diseases 2005; 40:643–54
Bactériurie
chez le sujet âgé
Quel lien ?
Infection urinaire
100 %
Bactériurie asymptomatiqueSujet âgéDéfinition
Bactériurie
+
Aucun symptome leucocyturie
=
Nicole LE, IDSA guideline Clinical Infectious Diseases 2005; 40:643–54
Bactériurie asymptomatiqueDéfinition
Nicole LE, IDSA guideline Clinical Infectious Diseases 2005; 40:643–54
2 Bactériuries consécutives
+
Aucun symptome leucocyturie
Chez la femme
1 Bactériurie
Chez l’homme
+
Aucun symptome leucocyturie
Bactériurie asymptomatiqueDéfinition
Nicole LE, IDSA guideline Clinical Infectious Diseases 2005; 40:643–54
1 Bactériurie >102 CFU/ml d’urine.
Chez la femme ET Chez l’homme
Avec une SAD
+Aucun symptome
leucocyturie
1
5
16
35.4
0.1 0.1
5.7
20
0
5
10
15
20
25
30
35
40
18-45 45-64 >65Community
>65 Institution
Age
%
Women Men
Bactériurie AsymptomatiqueEpidémiologie
Gavazzi G Lancet Inf Dis 2002
Boscia JA ,. Therapy vs no therapy for bacteriuria in elderly ambulatory nonhospitalized women. J Am Med Assoc 1987; 1067Nordenstam GR , et al. Bacteriuria and mortality in an elderly population. N Engl J Med 1986;1152Nicolle LE , et al. Bacteriuria in elderly institutionalized men. N Engl J Med 1983;309:1420–5.Abrutyn E, et al. Does asymptomatic bacteriuria predict mortality and does antimicrobial treatment reduce mortality in elderly ambulatory women? Ann Intern Med 1994;827.
Pas de bénéfice des ATBs sur
le nb épisodes symptomatiques
prévalence of bactériurie,
symptômes urinaires chroniques
Survie à long terme
effets secondaires, récurrence d’infection
résistance bactérienne, coûts.
Antibiothérapieet Bactériuries Asymptomatiques
Bactériurie Asymptomatique
N’EST PAS
Une Infection Urinaire
chez le sujet âgé
chez le sujet âgé
100 %
?
Bactériuries
Infection urinaire
chez le sujet âgé
Qu’est ce qu’une Infection
urinaire ?
Une Bactériurie
+
??
les SFU Dysurie, douleurs sus pubienne, Brûlures mictionnelles,
pollakiurie..…douleur fosse lombaire+ apparition d’une incontinence urinaire, d’un globe vésical
Les signes générauxFièvre, frissons
Les symptômes Aspécifiques
un syndrome confusionnel, Perte d’autonomie, syndromes gériatriques…..
Quels sont les
Symptômes à considérer ?
Nicole LE, IDSA guideline Clinical Infectious Diseases 2005; 40:643–54
les
Symptômes à considérer
Sont-ils discriminants
?
Quelle définitions ?
Les définitions ?
Mc Geer Am J Infect Control 1991, Loeb M BMJ 2005.
Mc Geer 3 signes parmi 1) fièvre >38°C; (2) Nouvelles ou majoration de Dysurie,Brûlures mictionnelles, pollakiurie,(3) nouvelle douleur fosse lombaire ou suspubienne; (4) modif de l’aspect des urines (5) aggravation du statut cognitif
Sans ECBU
Loeb M Dysurie ou fièvre (>37.9°C ou 1.5°C) + 1 signe parmi :
Urgence mictionnelle, pollakiuriehematurie macroscopiquedouleur fosse lombaire douleur suspubienneincontinence urinaire
et un ECBU positif (>105 CFU/ml)
Les définitions ?
Conférence de Consensus 2002Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française (SPILF)
et l’Association Française d’Urologie (AFU)
Infections urinaires nosocomiales de l’adulte
fièvre (> 38°C), impériosité mictionnelle,
pollakiurie,brûlures mictionnellesdouleur sus-pubienne,
en l’absence d’autre cause infectieuse ou non+
ECBU positif
Les définitions ?
Conférence de Consensus 2002
ECBU positif >103 CFU/ml
IU certaine
IU probable
Contamination
Colonisation
Symptômes à considérer sont-ils discriminants ?
EHPAD
100 /340 suspicion d’IU (Symptômes)ECBU : 43 positifs – 22 possibles – 35 négatives
Mc Geer Am J Infect Control 1991, Loeb M BMJ 2005, Juthani-Mehta M JAGS 2007 .
Sens Spec VPN VPPMc Geer 30 82 57 61Loeb 30 79 52 60
ECBU + sans symptômes ???
En France
Pas de donnéesÉvaluant la validité de la définition
De la conférence de consensus
association entre symptomes et IU
Symptômes : Les patients bactériuriques font ils des IU?
Infection fébrile chez des résident bactériuriques en EHPAD
10% des fièvres de sujet bacteriurique ont pu être attribués à une IU
Orr PH,. Febrile urinary infection in the institutionalized elderly. Am J Med 1996;100:71–77.
Pas d’étude sur les facteurs de risque chez les bactériuriques
Sensibilité Specificité
Autres méthodes diagnostiques ?
Marqueurs biologiques
CRP LeucocytoseProcalcitonineIL8….TREM-1
?
Que proposer Pour la prise en charge
la plus appropriée????
En pratique
La définition des infections urinaires fait défaut chez le sujet âgé
Eviter des antibiothérapies inappropriées
En pratique
Les Objectifs
=
Eviter les ATB en cas de B Asymptomatique
Eviter les sous traitements
Quelle prise en charge diagnostique ?
Proposition d’un algorithme décisionnel
Demande d’ECBU
Mise en route d’une antibiothérapie
D’après Loeb M BMJ 2005
Pas d’ECBU
oui
Oui
oui
non
nonnon
Dysurie ou fièvre (>37.9°C ou 1.5°C)
ECBU si ECBU si ECBU si
D’après Loeb M BMJ 2005
Algorithme DécisionnelECBU ?
Algorithme Décisionnel –ATB ?
oui
oui
non
non
D’après Loeb M BMJ 2005
oui non
Si oui, Débuter une ATB thérapie
ECBU
Algorithme Décisionnel
Intérêt de l’algorithme ?
Diminution de 100% des ECBU Diminution de 20-49% l’utilisation de
l’ATBthérapie pour une suspision d’infection Urinaire
D’après Loeb M BMJ 2005
Mais pas de place pour la Bandelette urinaire
???
Bandelette urinaire ou ECBU
Y a t il une place pour un Dépistage ?
Recueil 2ème jet d’urine après désinfection du méatCollecteur pénien stérile Incontinent équivalentSondage vésical unique
Bandelette urinaire (leucocyte et Nitrite )
chez le non sondéSensibilité 95%, Spécificité 75%Valeur Prédictive Négative 90-100% (si Leucocytes et Nitrites -)
Conf consensus Français 2005, Juthani Metha M, JAGS 2007,Nicole LE, IDSA guideline Clinical Infectious Diseases 2005; 40:643–54
Recommandations internationales
Y a t il une place pour un Dépistage ?
NON
Nicole LE, IDSA guideline Clinical Infectious Diseases 2005; 40:643–54
Recommandations française
Y a t il une place pour un Dépistage chez le sujet âgé ?
Conference de Consensus Français, Infection Urinaire Nosocomiale 2002,
Le dépistage par bandelette de la bactériuriedans la population âgée non sondée est parcontre une méthode fiable sous réserve du
respect des conditions d’utilisation de labandelette
(B - II)
Intérêt pour éviter des ECBU inutilesDevant des symptomes atypiques
Y a t il une place pour un Dépistage par un ECBU
Des bacteriuries asymptomatiques?
La possibilité d’attribuer des symptômes à une bactériurie dépend en partie de son caractère
aigu ou nouveau
L’ECBU chez les patients à BU +Pourrait permettre de dépister les patients
presentant une bactériurie asymptomatique
Y a t il une place pour un Dépistage par un ECBU
Des bacteriuries asymptomatiques?
L’ECBU chez les patients à BU +Pourrait permettre de dépister les patients
présentant une bactériurie asymptomatique
1)Ne pas considérer tout épisode fébrile lié à cette bactériurie
2)Mener des études permettant d’établir le lien entre symptômes et bactériurie
•La bactériurie asymptomatique est fréquente et ne nécessite aucun TTT Antibiotique
•PAS d’ECBU en l’absence de symptôme
même si anomalie de la BU.
•Veiller à l’intérêt des SAD Pourquoi doit on laisser la SAD ?
•Intérêt d’algorithme décisionnel dans la maitrise de
L’antibiothérapie
MESSAGES ……Ce qu’on sait
Les critères positifs définissant l’IU chez le sujet âgé
Les facteurs de risques pour qu’une BA devienne une IU
Intérêt de Biomarqueurs
Intérêt d’une strategie de dépistage des BA dans les EHPAD ?
…………………………………………….
MESSAGESCe qu’on ne sait toujours pas
Merci devotre
Attention
Préférer le sondage intermittent- Privilégier la rééducation comportementale
Lavage des mains / solutions hydro-alcooliques
Traitement d’un obstacle prostatiqueDiurèse (> 1 500 cc/j)
Traitement de la constipationPrise en charge des comorbidités
Activité physique régulièreRègles d’hygiène intime
Jus de canneberge
MESSAGES - PREVENTIONCe qu’on sait
MESSAGES - PREVENTIONCe qu’on sait
CommunautaireCommunautaireEscherichia coli 50%Proteus mirabilis
InstitutionInstitutionEscherichia coli 35%et Proteus mirabilis 35%cocci gram +
Infections Associée aux SoinsInfections Associée aux Soins
Escherichia coli 25% et Proteus mirabilis 10-25% Klebsiella, Pseudomonas, Providencia cocci gram + 50%( MSSA, MRSA, staph epid.)
50% enterococus Sensibilité des germes en fonction
du nb d’ATB préalable et nb et durée d’hospitalisation
Microbiologie chez l’Homme âgé
CommunautaireCommunautaireE Coli, 50-80% ; autres EB (Klebsiella, protéus, pseudomonas)très rare Cocci +
InstitutionInstitution¨
E coli 50% Proteus 35%, klebsiella et Pseudomonas X 6 Résistances ?
Infections Associée aux SoinsInfections Associée aux SoinsCocci gram + plus rare que chez l’homme Sensibilité des germes en fonction du nb d’ATB préalable nb et durée d’hospitalisation
Microbiologie chez la Femme âgée
du nombre de candiduriedu nombre de candidurieFacteurs de risqueFacteurs de risque
âge, manoeuvres instrumentales intravésicales, antibiothérapie
CATCAT SI asymptomatique, Sans sonde, non neutropénique,
pas de traitementsi sonde urinaire ou stent retrait sonde au mieux , au moins changement
Si symptomatique / risque de dissemination /neutropénique
fluconazole 200mg/j 15 jours
Infection urinaire fungique
Bactériurie asymptomatiqueBactériurie asymptomatique PAS DE TRAITEMENTPAS DE TRAITEMENT……..même en cas de Cathéters vésicaux ProstatiteProstatite Quinolone 4 semaines ou cotrimoxazole IU FébrileIU Fébrile Quinolone 2 s (BGN) ou amoxicilline (enteroccocus) IU nosocIU nosoc Céfepime ou quinolone 2-3 semaines selon gravité Traitement préventifTraitement préventif
Rechercher tôt les résidus postmictionnels Choix des catéthers, Changer le cathéter en cas d’infectionATB préventif si geste endoscopique ou TURP
IU chez l’Homme - Traitement
Cystite aiguëCystite aiguë (récidivante) quinolone(norfloxacine) / cotrimoxazol/C3 orale/ 3à 7j
Pyelonéphrite CommunautairePyelonéphrite Communautaire
quinolones (cipro)/ C3 (ceftriaxone) 10-14j(selon critères de gravité)
Pyelonéphrite NosocomialePyelonéphrite Nosocomiale
quinolones (cipro)/ / C3 (cefepime) 15 j Traitement préventif
Hormonal ( nb cystite)/ ATB (Cystite) / Choix des catéthersChanger le cathéter en cas d’infection
Rechercher tôt les résidus postmictionnels
IU chez la Femme - Traitement
Le jus de canneberge est susceptible de prévenir les infections
urinaires chez le patient neurologique (C – III)
• Ref
Kontiokari T. Randomised trial of cranberrylingonberry juice and Lactobacillus GG drink for the prevention of urinary tract infections in women. BMJ. 2001 Jun 30 ; 322 (7302) :
1571.•Avorn J. Reduction of bacteriuria and pyuria after ingestion of cranberry juice. JAMA
1994 ; 271 (10) : 751- 754.•Reid G. Cranberry juice consuption may reduce biofilms on uroepithelial cells : pilot
study in spinal cord injured patients. Spinal Cord 2001 ; 39 :26- 30.• Habash MB. The effect of water, ascorbic acid, and cranberry derived supplementation on human urine and uropathogen adhesion to silicone rubber. Can J Microbiol 1999 ; 45
: 691- 694.
Resistance ATB - E Coli urinaire
Trivalle C Revue De geriatrie 2006
010203040506070
Amoxicilline
Amoxicilline + A.C.
Ticarcilline
Ticarcilline + A.C.
TazocillineImipénèmeCéfotaximeGentamicine
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Resistance ATB E. coli CHUG 2000 - 2006
Bactériologiques Quels germes, Quelle Sensibilité ? Pharmacologiques Quelle voie d’administration ? Individuels Quel terrain ? Quelle Gravité ? Toxicologiques Effets secondaires attendus ? Ecologiques Quelle répercussion sur la flore ind/col ? Economiques Quel prix ? Rapport coût / efficacité
Critères de Choix d’une Antibiothérapie
Recommandations Générales
Gavazzi et al Med Hyg 2001
- Vérifier queVérifier que tous les prélèvements éthiquement raisonnables et possibles en vue d’un diagnostic microbiologique ont été réalisés.
Débuter rapidementDébuter rapidement une antibiothérapie en face d’une pathologie potentiellement sévère mais savoir aussi évaluer son efficacité, et……………..et……………..savoir la modifier et la stopper.savoir la modifier et la stopper.
- N’utiliser qu’avec précautionN’utiliser qu’avec précaution les antibiotiques à marge
thérapeutique étroites (aminoside,glycopeptides) et contrôler leurs taux plasmatiques régulièrement.
-
Savoir reconnaîtreSavoir reconnaître un effet secondaire même peu fréquent chez le sujet jeune.
Savoir évaluerSavoir évaluer le risque d’interaction médicamenteuse avant la mise en route de l’antibiothérapie.
Savoir adapter ses choix thérapeutiques en fonction des possibilités de compliance du patient.
Savoir adapterSavoir adapter ses choix thérapeutiques en fonction de l’évolution de l’épidémiologie et des résistances
microbiennes.
Recommandations Générales
Gavazzi et al Med Hyg 2001