Post on 22-Sep-2018
S. Felah, A. Daghfous, M. Daiki, M. Maarouf,
ATLAS TOMODENSITOMETRIQUE
DES TRAUMATISMES THORACIQUES
, g , , ,R. Ben Khélifa, L. Rezgui Marhoul
Service d’Imagerie Médicale Centre de Traumatologie et des Grands Brûlés de Tunis
OBJECTIFSOBJECTIFS
Rappeler les aspects séméiologiques des différentes
lésions traumatiqueslésions traumatiques
Illustrer les lésions traumatiques les plus fréquentes
Préciser la place de la TDM multicoupes dans le
traumatisme du thorax
INTRODUCTION 1INTRODUCTION 1Un traumatisme thoracique (TT) est présent dans 25
% des polytraumatismes
90 % sont des traumatismes fermés (TTF)
Il est associé à des lésions cérébrales (70 %), à desIl est associé à des lésions cérébrales (70 %), à des
lésions abdomino-pelviennes (40 %), et osseuses
périphériques (50 %)
La mortalité des patients présentant un TT est de
l’ordre de 20 %
INTRODUCTION 2INTRODUCTION 2La prise en charge des TT représente un défi pour le
radiologue qui a la responsabilité de l’interprétation
immédiate et exhaustive du bilan radiologique initial de
ces patients
Importance des post traitements et des différentes
reconstructions (MIP, VR…) au scanner afin de ne pas
méconnaître une lésion grave
BIOMECANIQUEBIOMECANIQUETrois mécanismes principaux interviennent séparément
ou en association dans la gravité des traumatismes
La contusion L'écrasement
La décélération
TOMODENSITOMETRIE:TDMTOMODENSITOMETRIE:TDM
Examen de base réalisé généralement dans le cadre
d’un Body scanner (en cas de polytraumatisme)
Il permet d’établir un bilan complet à condition que leIl permet d’établir un bilan complet à condition que le
patient soit hémodynamiquement stable
Technique rapide, sensible, évaluation exhaustive
TDMTDMProtocole
Acquisition sans injection Acquisition avec injection à un temps artériel avec positionnement du logiciel de détection du produit de contraste au niveau de la portion antérieure de la crosse contraste au niveau de la portion antérieure de la crosse de l’aorteDose de PDC injectée: 120 ml à une concentration de 300 mg/mlDébit d’injection 3ml/mn
TDMTDM
Étude en fenêtre médiastinale, parenchymateuse pulmonaire et osseuseIntérêt des reconstructions 2D et 3D pour l’étude des structures osseuses structures osseuses Reconstruction médiastinale: épaisseur effective 2.5 mm et intervalle de reconstruction de 1.25 mmReconstruction en fenêtre parenchymateuse et osseuse: 1.25 mm d’épaisseur tous les 0.6 mm
1. Traumatismes pariétaux
2. Lésions pleurales
LÉSIONS ÉLÉMENTAIRESLÉSIONS ÉLÉMENTAIRES
3. Lésions parenchymateuses
4. Lésions médiastinales
TRAUMATISMES PARIETAUXTRAUMATISMES PARIETAUX
Traumatisme de la cage thoracique
Traumatisme du diaphragmeTraumatisme du diaphragme
TRAUMATISMETRAUMATISME DE LA CAGE DE LA CAGE THORACIQUETHORACIQUE
Fracture des côtes / Volet costal
Fracture de la clavicule
Fracture de l’omoplateFracture de l’omoplate
Fracture sternale
Fracture rachidienne
FRACTURE DES CÔTESFRACTURE DES CÔTES80 % des TTF
Multiples dans 85 % des cas40 % seulement sont détectées par la radiographie
standardLa localisation des lésions donne des informations sur la direction, la sévérité du traumatisme et les complications possibles
Projection en rendu de volume +++: Analyse des organes en contact des côtes fracturées
FRACTURES DES CÔTESFRACTURES DES CÔTES
Reconstructions en mode VR (a,c) et en mode MIP ( b) du grilcostal: fractures étagées des premières côtes gauches avecfracture de la clavicule
a b c
FRACTURES COSTALES HAUTESFRACTURES COSTALES HAUTESTrois premières côtes
Deux premières côtes + clavicule
Elles peuvent s’associer à des lésions :
1. du plexus brachial2. vasculaires (A. sous clavière +++)3. trachéo-bronchiques4. oesophagiennes
FRACTURES COSTALES BASSESFRACTURES COSTALES BASSESLes fractures basses peuvent déterminer un traumatisme abdominal : foie, rein droit et surrénale droite ou rate, rein gauche et coupole gauche
Coupe axiale en fenêtre osseuse: fracture de l’arc postérieur de la 9ème côte gauche
VOLET COSTALVOLET COSTALdouble trait de fracture sur
au moins 3 côtes adjacentes,
ou à un trait bilatéral sur l’arc antérieur
de 3 côtes de part et d’autre du sternum de 3 côtes de part et d’autre du sternum
Intérêt des reconstructions 3 D
Attention aux traits de fracture postérieurs masqués par l’omoplate Intérêt de soustraction de l’omoplate
EMPHYSEME SOUS CUTANEEMPHYSEME SOUS CUTANE15 % des TTF
Peut être le résultat de fractures costales , de rupture
trachéo-bronchique ou secondaire à l’extension d’un trachéo-bronchique ou secondaire à l’extension d’un
pneumo médiastin.
Se traduit par des hyperclartés adjacentes au tissu
adipeux et aux tissus musculaires adjacents.
EMPHYSEME SOUS CUTANEEMPHYSEME SOUS CUTANE
Coupes axiales en fenêtres parenchymateuse et médiastinale :emphysème sous cutané ( ), pneumothorax associés à unpneumomédiastin et à des contusions pulmonaires
FRACTURE DES CARTILAGES FRACTURE DES CARTILAGES COSTAUXCOSTAUX
Facteur de gravité: souvent associés à des contusionsmyocardiques
Risque de lésion des vaisseaux mammaires internes
Intérêt des reconstructions coronales avec MIP pourbien visualiser les cartilages chondro-costaux et leslésions vasculaires
FRACTURE DE LA CLAVICULEFRACTURE DE LA CLAVICULEDiagnostic le plus souvent clinique
Reformatage 3D: fracture déplacée de la clavicule gauche ( )
Les fractures para sternales ou les dysjonctions sterno-claviculaires avec déplacement postérieur
peuvent se compliquer de lésions vasculaires, trachéales ou oesophagiennes
LESIONS TRAUMATIQUES DE LESIONS TRAUMATIQUES DE L’OMOPLATEL’OMOPLATE
Bien authentifiées en TDM +++ ainsi que l’hématome
et l’ œdème adjacents
Penser aux lésions associées
du plexus brachial
Une lésion rare et grave est la dissociation scapulo-
thoracique
Coupe axiale en fenêtre osseuse et reconstruction
en VR: Fracture de l’omoplate et des
premières cotes gauches
FRACTURE STERNALEFRACTURE STERNALE
5 % des TTF
Associée généralement à une mortalité élevée
( lésions gros vaisseaux + contusions myocardiques)( lésions gros vaisseaux + contusions myocardiques)
Intérêt de la TDM en reconstructions
sagittales ou volumiques+++
Analyse l’hématome rétrosternal
et montre un éventuel saignement actif
Coupe sagittale en fenêtre osseuse: fracture manubrio
sternale
FRACTURE STERNALEFRACTURE STERNALE
Coupe axiale thoracique en fenêtreosseuse fracture manubrio-sternale ( ) etmédiastinale: hémomédiastin antérieur
FRACTURE RACHIDIENNEFRACTURE RACHIDIENNE
30 % des TT graves
multiples 10 %
Traumatisme à haute cinétique +++Traumatisme à haute cinétique +++
TDM reformations ++
FRACTURE RACHIDIENNEFRACTURE RACHIDIENNE
Reconstructions 3 D (a) et sagittale (b): Fracture tassement de T12 avec recul du mur postérieur
et fragments endo-canalaires
a b
RUPTURE DU DIAPHRAGMERUPTURE DU DIAPHRAGME
3 % des traumatisés thoraciques ++
30 % de mortalité si non diagnostiquée
52 – 100 % de cas, lésions vitales52 – 100 % de cas, lésions vitales
90 % de cas, rupture à gauche au niveau de la portion
postéro-latérale du diaphragme
Elle est bilatérale dans 4.5 % des cas
RUPTURE DU DIAPHRAGMERUPTURE DU DIAPHRAGME
Le diagnostic est difficile et passe souvent inaperçu à l’admission surtout s’il s’y associe de l’épanchement pleural
Les signes TDM:
-Discontinuité directe dans 70 % de cas-Discontinuité directe dans 70 % de cas
-Herniation des viscères intra-abdominaux ou de la graisse péritonéale
-Signe du collet ( strangulation au passage des organes en intra-thoracique)
LESIONS PLEURALESLESIONS PLEURALES
Pneumothorax
Hémothorax
Hémo pneumothorax
PNEUMOTHORAXPNEUMOTHORAX40-50 % des TT
Souvent associé à des traumatismes extra-thoraciques sévères (52 % des traumatisés crâniens ont un pneumothorax)
Secondaires à:
-une compression alvéolaire-une compression alvéolaire
-des fractures costales
-des lacérations pulmonaires
-un barotraumatisme
Ne pas méconnaître les petits décollements pleuraux: risques d’aggravation sous ventilation artificielle
PNEUMOTHORAXPNEUMOTHORAX30 à 50 % des petits pneumothorax sont méconnus sur un
cliché radiographique de face
Intérêt de la TDM en coupes axiales et en fenêtres parenchymateuses avec éventuelles reformations
Coupe axiale thoracique en fenêtre parenchymateuse (a):pneumothorax antérieur droit
Reconstruction coronale thoracique en fenêtreparenchymateuse (b): petit décollement pleural( tête deflèche ) associé à un emphysème sous cutané et à unpneumomédiastin
a b
HEMOTHORAXHEMOTHORAX23 à 51 % des TTF
Secondaire à une lacération:
-de la plèvre par des côtes fracturées-de la plèvre par des côtes fracturées-des artères mammaires internes, intercostales, des gros vaisseaux médiastinaux -des veines médiastinales-des viscères abdominaux (rate) avec présence d’une brèche diaphragmatique
HEMOTHORAXHEMOTHORAX
Coupe axiale en fenêtre médiastinale: hémothorax avec hémomédiastin en rapport
avec une dissection de l’isthme aortique
HEMO PNEUMOTHORAXHEMO PNEUMOTHORAX
Coupe axiale en fenêtre parenchymateuse : pneumothorax antérieur bilatéral associé
à un épanchement liquidien déclive bilatéral
LESIONS PARENCHYMATEUSES LESIONS PARENCHYMATEUSES PULMONAIRESPULMONAIRES
Les contusions pulmonaires
Les lacérations pulmonaires
CONTUSIONS PULMONAIRESCONTUSIONS PULMONAIRES17 à 70 % des TT
Elles correspondent à des alvéolites hémorragiques avecœdème
Elles apparaissent dans les 5 heures qui suivent le Elles apparaissent dans les 5 heures qui suivent le traumatisme
-Atteignent leur sévérité vers 48h à 72 heures et régressent le plus souvent
-Mais peuvent évoluer vers un syndrome de détresse respiratoire aigue ou SDRA
CONTUSIONS PULMONAIRESCONTUSIONS PULMONAIRESIntérêt de la TDM +++
Les contusions pulmonaires apparaissent comme des
opacités en verre dépoli ou des condensations mal limitées,
confluentes sans répartition anatomique particulière et sans confluentes sans répartition anatomique particulière et sans
bronchogramme aérique
Une de leur principale caractéristique est leur caractère
migrant
CONTUSIONS PULMONAIRESCONTUSIONS PULMONAIRES
Coupes axiales et coronales en fenêtre parenchymateuse:Hyperdensités multifocales en verre dépoli en rapport avec
des foyers de contusion.
LACERATIONS PULMONAIRESLACERATIONS PULMONAIRESTT sévère
Rupture des espaces alvéolaires avec formation de cavités
remplies de sang ou d’air ou des deux
Perforation pulmonaire par des fractures costales ou des Perforation pulmonaire par des fractures costales ou des
décélérations
Durent plus longtemps que les contusions ( se résolvent en
3 à 5 semaines)
LACERATIONS PULMONAIRESLACERATIONS PULMONAIRES
Intérêt de la TDM avec reconstructions en MIP lésions
volontiers kystiques:
- pneumatocèle : hyperclarté ovoïde < 5 mm à
plusieurs cm de diamètreplusieurs cm de diamètre
- hématome: si l’espace créé par les lacérations se
remplit de sang
- pneumatocèle et hématome: niveau hydro-aérique
LACERATIONS PULMONAIRESLACERATIONS PULMONAIRES
Coupes axiales thoraciques en fenêtre parenchymateuse montrant les lésions de pneumatocèles ( ) et des lésions mixtes avec un niveau hydro-aérique ( ) en rapport avec des lacérations pulmonaires
LESIONS MEDIASTINALESLESIONS MEDIASTINALESPneumomédiastinOrigine thoracique Origine extra thoracique
HémomédiastinHémomédiastinRupture aortique
Lésions du péricardeContusion myocardiqueRupture du canal thoracique
PNEUMOMEDIASTINPNEUMOMEDIASTINOrigine thoracique
Macklin effect : Principale cause de pneumomédiastinRupture alvéolaire avec dissection de l’interstitium pulmonaire et
diffusion de l’air le long des gaines conjonctives jusqu’au médiastinmédiastin
Coupe axiale thoracique en fenêtre parenchymateuse: pneumomédiastin
PNEUMOMEDIASTINPNEUMOMEDIASTINOrigine thoracique
Association fréquente à un emphysème sous cutané (59 %) et à un pneumothorax ( 51 % )
Reconstruction coronale et axiale en fenêtre parenchymateuse: pneumomédiastin, pneumothorax et emphysème sous cutané
LESIONS DE L’ARBRE TRACHEOLESIONS DE L’ARBRE TRACHEO--BRONCHIQUEBRONCHIQUE
Rares (<3 %) mais mortellesDiagnostic méconnu dans 30 à 40 % des casTDM avec protocole d’extraction bronchique
PNEUMOMEDIASTINPNEUMOMEDIASTINOrigine thoracique
TDM avec protocole d’extraction bronchiqueLa fibroscopie bronchique reste l’examen de
référence+++RUPTURE OESOPHAGIENNERUPTURE OESOPHAGIENNE
- Rare- TDM avec opacification orale+++: fuite de PDC
PNEUMOMEDIASTINPNEUMOMEDIASTINOrigine extra thoracique
• Fracture du massif facial• Rupture laryngée• perforation d’une anse intestinale• perforation d’une anse intestinale
HEMOMEDIASTINHEMOMEDIASTINPenser à la rupture post traumatique de l’aorte thoracique +++Sinon rechercher:
- fractures sternales- fractures vertébrale postérieures
Coupe axiale en fenêtre médiastinale: Hémomédiastin associé à un hémothorax en
rapport avec une dissection de l’isthme aortique
RUPTURE DE L’AORTERUPTURE DE L’AORTE1 à 2 % des TTF
10 à 30 % des patients qui décèdent après TT ont une
rupture aortique
70 % des décès surviennent sur les lieux de l’accident70 % des décès surviennent sur les lieux de l’accident
Mécanisme: décélération +++
90 % des lésions sont localisées sur la face antéro-
médiale de l’isthme
RUPTURE DE L’AORTERUPTURE DE L’AORTE
TDM examen clé pour le diagnostic, elle montre:Flap intimal ++ ( image linéaire hypodense endoluminale)Disparité de calibre de l’aorte ( )Pseudoanévrysme aortique +++ ( )Pseudoanévrysme aortique +++ ( )Thrombus endoluminal au site de la dissectionHématome péri-aortique ou mural ++Latéro-déviation de la trachée et
de l’oesophage +++
RUPTURE DE L’AORTERUPTURE DE L’AORTE
a b
Reformations coronale (a) sagittale (b) en fenêtre médiastinale et axiale (c): flap intimal au niveaude l’isthme aortique et au niveau de l’aorte thoracique descendante en rapport avec une rupturepost traumatique en double foyers de l’aorte thoracique,
a b
c
RUPTURE DE L’AORTERUPTURE DE L’AORTE
Reconstruction coronale thoracique enfenêtre médiastinale: Endoprothèse aortiqueen place sans fuite péri-prothétique
Prothèse aortique
HEMOPERICARDEHEMOPERICARDE
TT pénétrants +++ tamponnade
Si traumatisme fermé, rechercher une dissection
aortique rétrograde ou une dissection coronaire avecaortique rétrograde ou une dissection coronaire avec
rupture secondaire dans le péricarde
Diagnostic: échographie ou TDM qui montrent en plus
un œdème péri portal, une distension de la VCI, des
veines sus-hépatiques et rénales
HEMOPERICARDEHEMOPERICARDE
Coupe axiale et reconstructions sagittale et coronale en fenêtre médiastinale (a,b,c): hémopéricarde
a b c
PNEUMOPERICARDEPNEUMOPERICARDE
Rare
TDM: l’air souligne l’ombre cardiaque et est délimitée à sa
portion supérieure par la ligne de réflexion péricardique à la portion supérieure par la ligne de réflexion péricardique à la
racine des gros vaisseaux
CONTUSION MYOCARDIQUECONTUSION MYOCARDIQUE15 % des TT
Volontiers méconnue
Décélération ou secondaire aux gestes de réanimation
(massage cardiaque externe intempestif)(massage cardiaque externe intempestif)
Diagnostic sur un faisceau d’arguments cliniques (arythmies),
ECG, biologiques( augmentation de la troponine) et des signes
radiologiques indirects ( fracture sternale ou des cartilages
costaux, dyskinésie à l’échographie)
Prédomine sur le ventricule droit ( directement rétrosternal)
RUPTURE DU CANAL THORACIQUERUPTURE DU CANAL THORACIQUELésion rare
Traumatisme pénétrant +++
Associée à une fracture vertébrale +++
Diagnostic difficile surtout s’il s’y associe un épanchement
hématique
CONCLUSIONCONCLUSIONLa connaissance des différentes lésions élémentaires
thoraciques est indispensable pour guider au mieux la priseen charge thérapeutique
L'examen TDM du thorax permet une analyse exhaustive etL'examen TDM du thorax permet une analyse exhaustive etsynthétique de chacun des compartiments thoraciques etparticipe à la prise en charge diagnostique des patientstraumatisés