ASTHME

DEFINITION

CLINIQUE : Crise de dyspnée, paroxystique, sifflante, volontiers nocturne, récidivante, réversible spontanément ou sous l’effet du traitement.

Chronicité, Variabilité, Réversibilité

DEFINITION

FONCTIONNELLE : Obstruction bronchique

VEMS, VEMS/CV, VRCPT = normale

Chronicité, Variabilité, Réversibilité

DEP

DEFINITION

HISTOLOGIQUE : Inflammation bronchique

Bronchite chronique desquamative à éosinophileséosinophiles

Hétérogénéité de l’inflammation

INFLAMMATIONBRONCHOSPASMEHYPERSECRETION

OBSTRUCTION

FACTEURS DECLENCHANTS

Asthme – Quelques chiffres

• Prévalence en augmentation depuis 1960 :- 6 à 8 % chez l’adulte- 6 à 12% chez l’enfant

• Mortalité : 2000 morts par an en France• 25% des causes d ’absentéisme scolaire• 1% des coûts médicaux totaux

(8 milliards de francs en 1990)

Asthme sous-diagnostiqué et sous-traitéchez le sujet âgé

Enquête après élimination fumeurs et insuffisants cardiaques sur 2527 sujets :

2067 pas d’asthme275 asthme possible93 asthme probable92 asthme certain

Parmi les asthmes certains:40% B2 mimétique30% corticoide inhalé21% théophylline18% stéroides oraux39% aucun traitement pour l’asthme

Enright et al Chest 1999;116:603-613Sin et Tu Chest 2001;119: 720-725

MANIFESTATIONS CLINIQUESEVOLUTION PAR « CRISES »

Dyspnée aiguë, à l’expiration

Sifflements

Quelques minutes à plusieurs jours

cède spontanément ou sous traitement

TOUX isolée

SYMPTOMES nocturnes, ou à l ’effort

• ENTRE LES CRISES– Auscultation « théoriquement » NORMALE– Explorations fonctionnelles (EFR) NORMALE

• SAUF si– ASTHME MAL EQUILIBRE– ASTHME AVEC OBSTRUCTION FIXEE

Diagnostic différentiel« tout ce qui siffle n’ est pas asthme »

• BPCO• Œdème pulmonaire• Embolie pulmonaire• Sténose trachéale• Corps étranger

Facteurs déclenchant de la crise (1)

• Allergiques : pollens, acariens, plumes, poils de chat, médicaments, etc…

• Effort : jogging (air froid et sec, bonne tolérance de la natation). Parfois après la fin de l ’effort.

• Infections respiratoires• Facteurs hormonaux

Facteurs déclenchant de la crise (2)

• Médicaments : aspirine, anti-inflammatoires, Bêta bloquants

• Pollution, Tabac• Exposition professionnelle• Facteurs psychogènes• RGO

Diagnostic

• Auscultation pulmonairependant la crise : sibilantsen dehors de la crise : peut être normale

• Interrogatoire :notion d’ épisodes de gène respiratoire avec sifflements

Interrogatoire

• Interrogatoire précis des facteurs de risques• Quels sont les facteurs déclenchants ?• Mode de vie : logement, présence de « nids

à acariens » (moquettes, tapis, peluches, état de la literie) tabagisme.

• Profession• Sport• Traitements habituels

Evaluation de la gravité de l’ asthme

• Antécédents : hospitalisation, ou urgences pour asthme, hospitalisations en réanimation,antécédents de ventilation assistée

• « Crises » : fréquence, nécessité de prise de corticoïdes

• Période « intercritique » : gène à l ’effort ?réveils nocturnes ?prise fréquente de ventoline ?

Bilan complémentaire

• Débit de pointe (Peak Flow) simple +++• EFR : réalisée en dehors de la crise• RP• NFS• En cas de doute diagnostic : test de

provocation (EFR avec metacholine)

Clinique+

EFR (ou DEP)=

CLASSIFICATION3 stades

TRAITEMENT DE FOND

CLASSIFICATION• ASTHME LEGER

Gène moins de 1 à 2 fois par semaineGène nocturne moins de 2 fois par moisDEP > 80% et/ou EFR normales

• ASTHME MODEREGène plus de 2 fois par semaineGène nocturne plus de 2 fois par moisDEP (ou VEMS) entre 60 et 80% de la théorique

• ASTHME SEVERECrises fréquentes, gène quotidienne,gènenocturne fréquente, limitation des activités physiques, antécédent hospitalisation ou AAGDEP (ou VEMS) < 60%

Les symptômes inter critiques sont presque toujours sous estimésL’ asthmatique considère que sa gène respiratoire est normale.

Essayer d’ évaluer la complianceau traitement

OBJECTIFS DU TRAITEMENT

• Sédation des symptômes• prévenir les crises• maintien d’ une fonction respiratoire

normale• activité physique normale

• C ’est un traitement au long cours, qui associe :

TRAITEMENT DES CRISESet

TRAITEMENT DE FOND

Répétition de crises d’asthme de plus en plus fréquentes, de plus en plus sévères, de plus en plus brutales, avec des intervalles de moins en moins libres, une altération progressive du débit de pointe

Syndrome de menace

= corticothérapie per os

Asthme aigu grave - Facteurs de risques

•ATCD de crises graves, de séjour en réanimation•Arrêt d’un traitement (corticoïdes)•Inobservance thérapeutique•Asthme pré-menstruel•Intolérance à l’aspirine, aux sulfites

Asthme aigu grave = Signes de gravité= URGENCE

• impossibilité de parler, • tachypnée supérieure à 30 par minute, • tachycardie supérieure à 120 par minute, • contraction permanente des sterno-cléïdo-mastoïdiens, • débit de pointe non mesurable ou inférieur à 150 l/mn,• normo ou hypercapnie lors de la mesure des gaz du sang en air ambiant

Asthme mortel - Facteurs de risques

•Asthme aigu grave•Mauvaise estimation de la maladie(degré d’obstruction, sévérité, retard au diagnostic)•Sous-médicalisation(sous-utilisation des corticoides, inobservance)•Désordres psycho-sociaux(alcoolisme, dépression, chômage)

Traitement de la crise à l ’hôpital

• Béta 2 mimétiques en nébulisation• Corticothérapie orale ou IV• O2

• Antibiothérapie à discuter• Kinésithérapie respiratoire

TRAITEMENT : médicaments (1)

☺ Bronchodilatateurs : beta2 mimétiques– Courte durée d’ action (4 heures)

• Ventoline• Bricanyl• C’est le traitement de la « crise »

– Longue durée d’ action (12 heures)• Serevent, Foradil, Oxeol• C’est un traitement de fond, en association aux

corticoïdes

TRAITEMENT : médicaments (2)

☺ Corticoïdes inhalés :– Becotide– Pulmicort– Flixotide– Prolair, QVAR

• Action anti inflammatoire, pas utile dans la crise.

Effets secondairesPeu nombreux et sans gravité

– Mycoses buccales : se rincer la bouche après la prise

– Raucité de la voix

PAS de PRISE de POIDS, ni risque de diabète etc ...

TRAITEMENT : autres médicaments

• Ipratropium (ATROVENT) anticholinergique• Théophylline : parfois utile en traitement de

fond des asthmes sévères• Singulair : en association aux corticoïdes

inhalés dans les asthmes modérés

TRAITEMENT : indications (1)

ASTHME LEGER

☺ Bêta 2 mimétiques à la demande

Si asthme d ’effort : 10 minutes avant

(Asthme d’ effort : SINGULAIR)

TRAITEMENT : indications (2)

ASTHME MODERE

☺ CORTICOïDE INHALEet

☺ Beta 2 mimétiques à la demande ou LP

TRAITEMENT : indications (3)

ASTHME SEVERE

☺ corticothérapie inhalée forte doseet

☺ beta2 mimétique LP (et à la demande)parfois

Corticoïdes PO (dose la plus faible possible)

EDUCATION

• PROBLEME = COMPLIANCE

– Accepter un traitement (simple) à vie

– Prise correcte des formes inhalées

Expliquer la maladie Comprendre le traitement

INFLAMMATION BRONCHIQUE

CORTICOIDES INHALES

ASTHME VU AUX URGENCES OU HOPITALISE =

CORTICOTHERAPIE

PAS de contre indication en cure courte

•Informer•Sensibiliser•Eduquer

Pour

•Un diagnostic précoce (mesure du souffle)•Une prescription adaptée•Une prescription suivie (observance)

Conclusion