Société Algérienne D’étude et de Recherche sur la Ménopause

Aspects Techniques De La Lymphadenectomie  Iliaque Coelioscopique

Dans Le Cancer Du Col Utérin

D. Khatri , M.Medjdoub,  N. Akkache, Z. Afiane,D. Allouache, M. Elhouari, M.Sari

CAC  BLIDA

Introduction(1)

Facteurs Pronostic du cancer du col :

‐ Stade  de la tumeur .

‐ Taille de la tumeur .

‐ Présence d’embols lymphatiques et/ou vasculaires .

‐ Le statut ganglionnaire :  +++

Facteur pronostic important

Critère décisonnel majeur de traitement adjuvant

rendant l’exploration ganglionnaire indispensable. 

Introduction(2)

Etat ganglionnaire  : 

1)  Examens morphologiques: PETscan ( limites :gg<1cm)

2)  Exérèse chirurgicale :

‐‐Laparotomie

‐‐Coelioscopie+++

Daniel Dargent  1989 pelviscopie retro péritonéale 

Denis Querleu     lymphadenectomie transpériotonéale  1991

‐.

‐.

DéfinitionLe curage ganglionnaire iliaque :

1 .Groupe ganglionnaire  iliaque externe supra‐arteriel

muscle psoas et art iliaque externe)

2 .Groupe ganglionnaire iliaque externe pré‐veineux

la veine et l’artère iliaque externe ou devant la V.I.E)

3. Groupe  ganglionnaire iliaque externe infra‐veineux

(entre V.I.E et le nerfs  obturateur).

Cette dissection s’étend du foramen obturateur à la bifurcation commune. 

Indications

Cancer du col utérin dans ces formes limitées à partir du ІA2  jusqu’au stade IIB proximal

‐ Tm≥4 cm sous curie à 2 cm 

‐ Tm ≤ 2 cm 

Intérêts De La Voie Coelioscopique

→→ Chirurgie Ciblée→→ Meilleure exploration visuelle de la cavité    

péritonéale.→→ Exérèse totale des chaines ganglionnaires 

pelviennes tout en diminuant les risques de  morbidité opératoire.

→→Meilleure visualisation des espaces virtuels(Fosse pararectale‐Fosse paravésicale) par le PNP.

Intérêts De La Voie Coelioscopique

→→Visualisation des microlésions par effet loupe.

→→Suites opératoires simples et courtes.Complications Faibles En Proportion :2/320 soit 0,6%

Chapron C, Querleu D . Surgical complications of diagnostic and operative gynaecological laparoscopy: a serie of 29966 cases.Himan reprod, 2002,17,1334‐342.

→→Technique opératoire identique à la voielaparotomique .         

Technique Opératoire

1) Installation de la Patiente : 

‐ à plat , cuisses et jambes écartées avec légère           flexion 

‐ Fesses au bord de la table. ‐ Les 2 bras le long du corps.‐ Trendelenburg en phase opératoire

Technique Opératoire,,,

2) Installation du Matériel: • ‐

‐ Table d’opération  

‐ Appareil anesthésique ( à la tête de la patiente )

‐ Colonne technique coelioscopique•

‐ Table d’instruments       •

‐ Table de conversion          • . 

•

Technique Opératoire

3) Position Des Trocarts

‐ Un trocart de 10mm situé à l’ombilic.

‐Un trocart de 5mm voir de 10mm avec réducteur à mi‐chemin entre la symphyse pubienne et l’ombilic.

‐ Deux trocarts de 5,5mm dans chacune des fosses iliaques.

Technique Opératoire

4)Temps Opératoires:→ Exploration:

→ Identification des limites du curage :‐ art ombilicale (dedans)‐Vx iliaques ext (dehors)‐Nerf obturateur(profondeur)‐Bche ilio‐pubienne et lgt cooper(avant)‐Bifurcation iliaque commune/pédicule hypogastrique/uretère(arrière)

• I                                           

Technique Opératoire

5)Etapes principales :  

Repérage de  l’art ombilicale  

Technique OpératoireEtapes principales : 

Coagulation puis Incision du péritoine latéral .

Technique OpératoireEtapes principales : 

Repérage du trajet de l’uretère

Technique Opératoires

Ouverture de la fosse paravésicale 

Technique Opératoire

Lymphadenectomie:

Dissection  latéro‐arterielle iliaque ext: 

Technique Opératoire Lymphadenectomie:  

Dissection inter arterioveineuse iliaque ext:

Technique Opératoire

lymphadenectomie :

Dissection sous veineuse iliaque ext:

.

Technique Opératoire

lymphadenectomie :Dissection sous veineuse iliaque ext:

.

Technique Opératoire

lymphadenectomie :

Dissection  Obturateur

Technique Opératoire

lymphadenectomie :

Dissection  artère ombilicale: 

Technique Opératoire

lymphadenectomie :

Dissection  Carrefour Iliaque 

Technique Opératoire

‐ Extraction des paquets ggaires :

Conclusion

‐ La LIC est une technique  validéeE.leblanc –D.querleu‐ F.narducci‐G.carton:EMC,techniques des lymphadenectomies pelviennes coelioscopiques,tech chirur‐gynec733‐44,2005

‐ La technique de LIC est reproductible ‐ La morbidité  de la LIC est moindre en raison de l’excellence de la vue opératoire , de la dissection avec hémostase contrôlée lors de la microdissection 

‐ Son apprentissage exige un environnement indispensable : compagnonnage , maitrise de la réparation vasculaire , urinaire et digestive